LEMBAR KUESIONER

KEPATUHAN DIET RENDAH PURIN PADA PENDERITA GOUT

A. PROSEDUR PENGISIAN

1. Lengkapilah identitas diri anda

2. Jawablah pertanyaan dengan memilih salah satu jawaban yang anda anggap benar

dengan memberi tanda (√)

3. Jika dalam pengisian anda mengalami kesulitan dalam membaca maka dapat meminta

bantuan kepada peneliti.

B. DATA RESPONDEN

1. Nama inisial :

2. Jenis kelamin :

3. Usia :

4. Berat badan :

5. Tinggi badan :

6. Pendidikan :

7. Pekerjaan :

8. Penyakit yang diderita:

Asam urat Dislipidemia/ Kolesterol

Tekanan darah tinggi Penyakit ginjal

9. Lama menderita asam urat/gout:

< 1 tahun 1-2 tahun 2-3 tahun > 3 tahun

10. Kadar asam urat :

11. Obat yang dikonsumsi :

12. Apakah kadang-kadang lupa minum obat? : Ya Tidak

13. Selama 2 minggu terakhir apakah pernah tidak minum obat? Ya Tidak
Kuesioner Kepatuhan Diet Rendah Purin
Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang paling cocok dengan jawaban anda.

No Pertanyaan
Tidak ½ 1 >1
pernah potong potong potong

Dalam sehari saya makan hati sebanyak

1

Dalam sehari saya makan jantung sebanyak

2

Dalam sehari saya makan usus sebanyak

3

Dalam sehari saya makan babat sebanyak

4

Dalam sehari saya makan jeroan sebanyak

5
Dalam sehari saya makan daging bebek
6
sebanyak
7 Dalam sehari saya makan ikan sarden
sebanyak
8 Dalam sehari saya makan daging ayam
sebanyak
9 Dalam sehari saya makan ikan tongkol
sebanyak
10 Dalam sehari saya makan bandeng
sebanyak
Tidak <5 5 >5
pernah potong potong potong
11 Dalam sehari saya makan tahu sebanyak
Tidak <2 2 >2
pernah potong potong potong
12 Dalam sehari saya makan tempe sebanyak
Tidak <5 5-7 >7
pernah sendok sendok sendok
13
Dalam sehari saya makan udang sebanyak

Tidak <5 >5

5 buah
pernah buah buah
14
Dalam sehari saya makan kerang sebanyak

Tidak < 2,5 2,5 >2,5

pernah sendok sendok sendok
15 Dalam sehari saya makan kacang hijau
sebanyak
16 Dalam sehari saya makan kacang kedelai
sebanyak
17 Dalam sehari saya makan kacang tanah
sebanyak
<1 1 >1
Tidak
mang- mang- mang-
pernah
kok kok kok
18
Dalam sehari saya makan bayam sebanyak

19
Dalam sehari saya makan buncis sebanyak

20 Dalam sehari saya makan daun atau biji

melinjo sebanyak
21
Dalam sehari saya makan kapri sebanyak

22 Dalam sehari saya makan kembang kol

sebanyak
23 Dalam sehari saya makan kangkung
sebanyak
24 Dalam sehari saya makan jamur sebanyak