20/04/2016

PENATALAKSANAAN , FARMAKOTERAPI & KIE

TUBERKULOSIS
NANANG MUNIF YASIN, M.PHARM, APT
FAKULTAS FARMASI UGM
nanangy@yahoo.com

The five countries rank of incident TB cases*)

1. India
2. China
3. South Africa
4. Nigeria
5. Indonesia

*) Global Tuberculosis Control 2009

1
 20/04/2016

PENDAHULUAN

KONDISI DI INDONESIA ?
Masih menjadi masalah utama kesehatan
 Tahun 1995 : SKRT
 TBC penyebab kematian :
 Ke-3 setelah penyakit CV & saluran pernafasan
 No.1 pada golongan penyakit infeksi

 Px TB di Indonesia : 5,8% dari total px TB didunia.

 Tiap tahun ada 429.730 kasus baru & kematian 62.246
 Insidensi kasus TB BTA : 102 per 100.000 penduduk.
 Th 2009, prevalensi HIV pada kel TB di Indonesia : 2.8%
 MDR diantara kasus TB baru : 2%, sementara
MDR diantara kasus pengobatan ulang : 20%.

4/20/2016

VISI & MISI

VISI
“Menuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri
dan berkeadilan”

MISI
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk
swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian TB.
2. Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna,
merata, bermutu,dan berkeadilan.
3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya
pengendalian TB.
4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik

4/20/2016 4

2
 20/04/2016

PATOFISIOLOGI

DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular pada
manusia yang disebabkan oleh spesies Mycobacterium dan
ditandai dengan pembentukan turbekel dan nekrosis
kaseosa pada jaringan setiap organ, utamanyanya paru-
paru.
PENYEBAB
M tuberkulosis, M bovis & M
africanum
Dengan prevalensi tertinggi
adalah M tuberkulosis

4/20/2016 5

PATOFISIOLOGI

TRANSMISI

4/20/2016 6

3
 20/04/2016

PATOGENESIS

4
 20/04/2016

FAKTOR RISIKO

4/20/2016
9

GEJALA KLINIK
Keluhan Umum Laboratorium
Demam meriang > 1 bulan Darah lengkap
Nafsu makan turun LED naik
Badan lemah-malaise Hb turun
Berat badan turun Lekosit normal
Berkeringat pd malam hari Monosit naik

Keluhan Lokal-paru Laboratorium

Batuk – dahak > 3 minggu Dahak (SPS 2 hari)
Batuk darah BTA positif (min 2)
Nyeri dada
Sesak Nafas

4/20/2016
10

5
 20/04/2016

GEJALA PENYAKIT TBC PADA ANAK

1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-
turut tanpa sebab yang jelas.
2. Tidak ada nafsu makan.
3. Demam lama dan berulang.
4. Muncul benjolan di daerah leher, ketiak dan
lipat paha.
5. Batuk lama lebih dari 30 hari dan nyeri dada.
6. Diare berulang yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare.
INGAT :
TBC MUDAH MENULAR PADA ANAK, TETAPI TBC PADA ANAK
TIDAK MENULAR KARENA PADA ANAK YANG TERSERANG
BUKAN DI PARU TAPI DI KELENJAR.
BILA ADA KASUS TBC ANAK MAKA HARUS DICARI SUMBER
PENULAR DISEKITARNYA.

6
 20/04/2016

DIAGNOSIS
 Tes Tuberkulin (Mantoux)

 Pemeriksaan mikroskopis sputum (dahak)

(3 spesimen, Sewaktu-Pagi-Sewaktu = SPS)

 Pemeriksaan foto rontgen dada

 Kultur dan resistensi obat

4/20/2016
14

7
 20/04/2016

DIAGNOSIS

Tes Tuberkulin (Mantoux)

4/20/2016 15

DIAGNOSIS

Tes Tuberkulin (Mantoux)

4/20/2016 16

8
 20/04/2016

DIAGNOSIS

4/20/2016 17

9
 20/04/2016

DIAGNOSIS

Foto rontgen dada Kultur/biakan M tuberkulosis

4/20/2016 19

KLASIFIKASI PENYAKIT

TUBERKULOSIS

TB PARU TB EKSTRA PARU

BTA + BTA -
BERAT RINGAN

BERAT RINGAN •Meningitis •Limfadenitis

•Miliar •Pleural efusi
•Perikarditis unilateral
Kerusakan •Peritonitis •Tulang (kecuali
jaringan paru •Pleural efusi bilateral spinal)
yang luas •Spinal •Sendi perifir
•Intestinal
•Genitourinarial

10
 20/04/2016

OBAT ANTI-TUBERKULOSIS (OAT)

11
 20/04/2016

TB

12
 20/04/2016

ISONIAZID (INH)
Mekanisme?

 Menghambat sintesa mycolic acid, yang diperlukan

untuk membangun dinding bakteri

Manfaat Risiko

 Bakterisid
 90% populasi kuman
 Efektif untuk bakteri sedang
membelah (replikas)
 Profilaksis
 ES utama
 Neurologi : neuropati perifer
 Hepatotoksik
 GI : mual, muntah, konstipasi
 Kontraindikasi
 Hipersensitifitas, Active, unstable
hepatic disease (with jaundice)
 Interaksi Obat......INH (Inhibitor kuat)
 Antikonvulsan (fenitoin,
karbamazepin), diazepam
 Teofilin

RIFAMPISIN
Mekanisme?

 Menghambat spesifik suatu enzim bakteri Ribose Nukleotida

Acid (RNA) polimerase, sehingga sintesa terganggu

Manfaat
 Bakterisid
 Efektif untuk bakteri semi-
dormant (yang membelah
maupun tidak membelah)
yang tidak dapat dibunuh INH
baik di seluler ataupun
ekstraseluler
Risiko
 ES utama
 GI: nyeri abdomen, mual, muntah
 Pruritus, urtikaria, dermatitis
 Hematologi : trombositopenia,
anemia
 Kontraindikasi
 hipersensitifitas, Active, unstable
hepatic disease (with jaundice)
 Interaksi Obat......R enzyme inducer
 ARV-PI, Makrolida, SU,
 Fenitoin,digoksin,warfarin, teofilin
 Terapi hormon (estrogen)

13
 20/04/2016

PIRAZINAMID
Mekanisme?

 Berdasarkan pengubahannya menjadi pyrazinoic acid oleh

asam pyrazinamidase yang berasal dari basil tuberkulosa,
yang nantinya menghambat sintesa mycolic acid

Manfaat Risiko
 Bakterisid lemah  ES utama
 Efektif membunuh kuman  Hepatotoksisitas
(dormant) di intraseluler  GI : mual, muntah
dengan suasana basa dan  Hiperurekemia (gout), arthralgia
daerah inflamasi akut ( 2 bulan  Kontraindikasi
pertama infeksi)  Gangguan fungsi hati parah,
porfiria, hipersensitivitas

ETAMBUTOL
Mekanisme?

 Berdasarkan penghambatan aksi arabinosyl tranferase

(EmbB), enzim tyang terlibat dalam sintesa arabinogalactan
yang merupan komponen utama pada dinding sel

Manfaat
 Bakteriostatik,
 menekan pertumbuhan
kuman TB yang telah
resisten terhadap INH &
Streptomisin
 Efektif dalam mencegah &
menghambat resistensi
Risiko
 ES utama
 Gangguan penglihatan:
penurunan visual, buta warna &
penyempitan lapangan pandang
 Sakit kepala, mual, muntah
 Kontraindikasi
 Hipersensitif , Neuropati optik
 Interaksi obat
 Antasida

14
 20/04/2016

STREPTOMISIN
Mekanisme?

 Berdasarkan penghambatan sintesa protein kuman dengan

jalan pengikatan pada RNA ribosomal

Manfaat Risiko
 ES utama
 Bakterisid  Nyeri, ruam, mati rasa, kesemutan di
 Efektif untuk bakteri yang tempat suntikan
sedang membelah,  Gangguan pendengaran
terutama di rongga-rongga  Nefrotoksik
 Kontraindikasi
 Hipersensitifitas, hamil
 Interaksi obat
 Obat ototoksik/nefrotoksik :
Ab aminoglycoside, amphotericin B,
sefalosporin, cyclosporin, cisplatin,
furosemide ,vancomycin

TUJUAN TERAPI
 Menyembuhkan penderita
 Mencegah kematian
 Mencegah kekambuhan
 Menurunkan tingkat penularan

SASARAN TERAPI
 Jumlah basil tuberkulosis
 Lokasi ( ekstra sel, intra sel)

STRATEGI TERAPI
 Basmi basil ( hambat dan hilangkan)
30

4/20/2016

15
 20/04/2016

31

Komitmen politis
Jaminan 1 Diagnosa dengan
Ketersediaan OAT mikroskop
Yg bermutu
2
4

5 3
Directly Observed
Treatment Short-course
Monitoring dan Pengobatan
evaluasi jangka pendek dgn
pengawasan langsung
32

16
 20/04/2016

PRINSIP UMUM PENGOBATAN

 Kombinasi beberapa jenis obat (Multi Drug)
 Dosis tepat
 Jumlah cukup
 DOTS  DOT=PMO
 Jangka pendek (6 – 8 bulan)
 Fase Awal (2-3 bulan)  Bakterisidal
 Fase Lanjutan (4-5 bulan)  Sterilisasi
 Jaminan ketersediaan obat
 Minum OAT sekaligus/dosis tunggal dlm
keadaan perut kosong.

PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN TANPA OBAT
Perbaikan kondisi umum (diet, keseimbangan cairan)

PENATALAKSANAAN DENGAN OBAT

JENIS OBAT

OBAT LINI PERTAMA OBAT LINI KEDUA

Isoniazid (INH) Cycloserine
Rifampisin Ethionamide
Pirazinamid Levofloxacin,Ofloxacin
Etambutol P-Aminosalicylic acid
Streptomisin Amikasin/Kanamisin

34

4/20/2016

17
 20/04/2016

PENATALAKSANAAN
PRINSIP PENGOBATAN
TAHAP INTENSIF
Diberikan tiap hari selama ± 2 bulan,
minimal dengan 3 obat (cegah resistensi)
Pengawasan ketat sangat penting untuk
mencegah terjadinya kekebalan obat

TAHAP LANJUTAN
2 obat ( INH & Rifampisin),selama 4-16 bulan
dosis berselang 2-3 kali seminggu
Penting untuk membunuh kuman persister
(dormant) sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan

36

4/20/2016

18
 20/04/2016

KATEGORI PENGOBATAN
Kat Kriteria Terapi

I 1. Baru, BTA + 2RHZE/4R3H3

2. Baru, BTA -, sakit berat, Ro+, ekstra paru
meluas
II 1.Sudah diterapi >1 bulan 2RHZES/RHZE
2. Kambuh dan gagal /5R3H3E3
III 1. BTA -, Ro+ 2RHZ/4R3H3
2. Ekstra paru ringan
OAT Bila pada akhir tahap intensif : BTA masih 1 RHZE
sisipan (+), yaitu pada pasien kategori 1 dengan BTA
(+) pasien kategori 2 pada pengobatan ulang

Anak 2HRZ/4HR

PAKET PENGOBATAN
Paket obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT)
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4
jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan
dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam
satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid,
Rifampisin,Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas
dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan
program untuk digunakan dalam pengobatan pasien
yang mengalami efek samping OAT KDT.

19
 20/04/2016

PADUAN OAT DI INDONESIA

KATEGORI I

PADUAN OAT DI INDONESIA

KATEGORI 2

20
 20/04/2016

PADUAN OAT DI INDONESIA

OAT SISIPAN
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap
intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

PADUAN OAT DI INDONESIA

OAT PADA ANAK
OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif
maupun tahap lanjutan, dosis obat harus disesuaikan dengan BB

Keterangan:
Bayi BB < 5 kg & Anak n BB > 33 kg dirujuk ke rumah sakit
OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

21
 20/04/2016

DEFINISI TB RESISTEN
Mono-resistant: Resistan terhadap 1 OAT
Poly-resistant: Resistan > 1 OAT, tetapi
bukan kombinasi isoniazid dan rifampicin
Multidrug-resistant (MDR): Resistan paling
tidak terhadap isoniazid dan rifampicin
Extensively drug-resistant (XDR): MDR
ditambah resistan terhadap fluoroquinolon
dan minimal 1 dari 3 obat suntik (amikasin,
kanamisin, kapreomisin)

Multidrug-Resistant (MDR) dan

Extensively Drug-Resistant (XDR) TB

 MDR TB caused by bacteria resistant to best TB

drugs, isoniazid and rifampin
 XDR TB caused by organisms resistant to isoniazid
and rifampin, plus fluoroquinolones and ≥1 of the
3 injectable second-line drugs

MDR TB* XDR TB**

TB with drug resistance to with drug resistance
with any at least the first-line to the first-line drugs
drug drugs isoniazid and isoniazid and rifampin and to
All resistance rifampin specific second-line drugs
TB

*Oftenresistant to additional drugs

**Resistant to any fluoroquinolone and at least one of three injectable second-line
drugs (i.e., amikacin, kanamycin, or capreomycin

22
 20/04/2016

Prinsip Pengobatan
 Harus menggunakan PMO (DOT)
 Pemberian obat tiap hari, tidak boleh
intermiten
 Lama pengobatan sekurangnya 18-24 bulan
 Jika mungkin lanjutkan obat suntikan
minimal 6 bulan setelah kultur konversi
 Lanjutkan dengan minimal 3 macam obat
sampai masa pengobatan terpenuhi

MENYUSUN PADUAN OBAT TB MDR

LANGKAH 1
Gunakan Salah Salah
Dimulai dengan yang satu satu
obat lini 1 yang tersedia
masih sensitif
Obat Lini
Fluoroquinolon Obat suntik
satu
Tambahkan satu
fluoroquinolon Pyrazinamide Levofloxacin Amikacin
dan obat Ethambutol Moxifloxacin Capreomycin
suntikan
Ofloxacin Streptomycin
berdasarkan
Ciprofloxacin Kanamycin
sensitifitas obat

23
 20/04/2016

MENYUSUN PADUAN OBAT TB MDR

LANGKAH 2
Jika 4 obat tidak Ambil satu atau lebih
didapatkan
pada langkah 1: Obat lini 2 oral
Tambahkan
obat lini 2 Cycloserine
sampai
didapatkan 4 Ethionamide
sampai 6 obat PAS
yang masih
sensitif (obat-
obat yang
belum
dipergunakan
sebelumnya)

MENYUSUN PADUAN OBAT TB MDR

LANGKAH 3
Pertimbangkan untuk menggunakan
Bila tidak
didapatkan 4- Obat lini 3
6 obat yang
tersedia pada Clofazimine Imipenem
katagori Linezolid Clarithromycin
diatas Amoxicillin/
pertimbangka Clavulanate
n obat lini 3
dengan
konsultasi
pada ahlinya

24
 20/04/2016

MENYUSUN PADUAN OBAT TB XDR

LANGKAH 1
Gunakan Pilih Pilih
Dimulai yang salah salah
dengan obat tersedia satu satu
lini 1 yang
masih sensitif Obat lini 1 Fluoroquinolon Obat suntik

Pyrazinamide Levofloxacin Amikacin ?

Tambahkan Ethambutol Moxifloxacin Capreomycin ?
satu
Ofloxacin Streptomycin ?
fluoroquinolon
Kanamycin ?
dan satu obat
suntik Biasanya tidak Bila Pilih obat
berdasarkan sensitif fluoroquinolon berdasarkan
resisten riwayat
sensitifitas pengobatan dan
uji sensitifitas

MENYUSUN PADUAN OBAT TB XDR

LANGKAH 2 Ambil satu atau lebih
Tambahkan
Obat lini 2 oral
obat lini 2
sampai
didapatkan 4- Cycloserine
6 obat yang Ethionamide
masih sensitif PAS
(lebih baik
bila belum
Pada TB XDR ketiga
pernah obat ini diperlukan
dipergunakan
sebelumnya

25
 20/04/2016

MENYUSUN PADUAN OBAT TB XDR

LANGKAH 3
Bila tidak Pertimbangkan digunakan
didapatkan 4-
Obat lini 3
6 obat yang
tersedia pada Clofazimine Imipenem
katagori diatas Linezolid Clarithromycin
pertimbangka
Amoxicillin/
n obat lini 3
Clavulanate
dengan
konsultasi
pada ahlinya

26
 20/04/2016

INFORMASI OBAT & KONSELING

1. INH, rifampisin sebaiknya diminum pada saat perut
kosong (1 jam sebelum atau 2 jam sesudah makan)
2. Bila pencernaan terganggu (mual dsb) dapat diminum
2 jam sesudah makan.
3. Ethambutol & pirazinamid sebaiknya diminum saat
perut isi
4. Bila perlu minum antasida, beri antara beberapa jam
5. Bila lupa minum obat, minum sesegera mungkin, tetapi
bila dekat waktu dosis berikutnya, kembali ke jadwal
semula jangan didobel dosisnya.

E E
D D
U U
K K
A A
S S
I I

H H
I I
D D
U U
P P

S S
E E
H H
A A
T T

27
20/04/2016

28
 20/04/2016

MONITORING : ADR
EFEK SAMPING RINGAN OAT

EFEK SAMPING PENYEBAB PENANGANAN

Tdk nafsu makan, mual, Rifampisin Diminum malam
sakit perut sebelum tidur
Nyeri sendi Pirazinamid Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6

terbakar di kaki (piridoxin) 10-50
mg per hari
Warna kemerahan pada Rifampisin Penjelasan
air seni (urine) kepada penderita

58

4/20/2016

29
 20/04/2016

MONITORING : ADR
EFEK SAMPING BERAT OAT
EFEK SAMPING PENYEBAB PENANGANAN
Gatal & kulit kemerahan Semua OAT Beri antihistamin
Hentikan OAT
Tuli Streptomisin Hentikan S, Ganti E
Gangguan keseimbangan Streptomisin Hentikan S, Ganti E
Ikterus tanpa penyebab Hampir Hentikan OAT,
lain (bingung, muntah) semua OAT Tes fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan E
Purpura & renjatan Rifampisin Hentikan R
(syok)
59

4/20/2016

30
 20/04/2016

61

4/20/2016

31
 20/04/2016

Thank You

63

4/20/2016

32