KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

No. PERNYATAAN
Jawaban
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
0 5 10
RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan
1.
pasien.
RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan
2.
pasien berdasarkan hasil survei tersebut.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi
Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak
3.
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh
4.
staf di RS.
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
5
kasus – kasus sulit
6. RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya
7.
keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai
efektifitasnya
RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan
8.
sarana kerja yang tersedia
Jumlah score

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

0 5 10
RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi
1.
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien
RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap
2.
kegiatan in-service training
RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf
3.
secara konsisten
RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house
4.
training dan melibatkan Tim KKPRS
 RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop
5
keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI
RS mempunyai program orientasi yang memuat topik
6 keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/
mahasiswa
Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD,
7
NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien
Jumlah score

C LEADERSHIP
0 5 10
Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program
1
keselamatan pasien di RS
RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang
2 bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program
keselamatan pasien di RS
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
3 berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan
pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety
4
walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
5 mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk
memonitor resiko tersebut.
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
6
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/
7 bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program
keselamatan pasien di RS.
Jumlah score
Jawaban
D PELAPORAN
0 5 10
1 Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia
2
keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat
3
dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
4
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI
Jumlah score

E. STANDAR
0 5 10
RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
1. Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat
rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
2. keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD.
 RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
3. keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
4.
Keselamatan Pasien.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan
5.
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis
risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap
6. semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk “Kejadian
Sentinel” (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses
pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta orientasi
7. bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan
dengan Keselamatan Pasien secara jelas.
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
8. manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-
hal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score
F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( PATIENT SAFETY GOALS )
Jawaban
1) IDENTIFIKASI PASIEN 0 5 10
Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
1 pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
2
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau
produk darah dan tindakan / prosedur.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
4
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien
dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir

Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
1
melalui telepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO
Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
2 yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah
3 lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
 (write down and read back).

4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter
dan antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
6
terima
Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan
7 yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan
penunjang yang kritis mis lab, radiologi)
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
8
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score
3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban
DIWASPADAI 0 5 10
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
1 agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
2
unit pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan
3
pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau
OK
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
4 benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu
,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
5
obat dengan benar ~ Read back & Teach back
6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score
Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN 0 5 10

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan

guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan :
1 tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
2
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.
Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
3
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
 Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah
4 tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
(instrumen, kasa )
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
5
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah score
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN Jawaban
KESEHATAN 0 5 10
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
1 hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
2 untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai
Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan
4
cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score

Jawaban
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH 0 5 10
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang
1 dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
2 pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
3 yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko
jatuh)
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
4 akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan

Jumlah score
Jumlah keselurujumlah score keseluruhan
: