Optimized Title

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS NGAGELREJO
Jl. Ngagel dadi III/17, Telp.5047055
SURAB AYA
===================================================================
BUKTI PENYERAHAN BARANG
Telah Menyerahkan Barang Kepada :
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Alamat : Jl. Jemursari No. 197 Surabaya
Dengan Rincian Barang :
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Dacin 5 Buah
Untuk dilakukan tera oleh Dinas Kesehatan Kota surabaya
Surabaya, 28 Nopember 2016
Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

Puskesmas Ngagel Rejo Dinas Kesehatan Kota Surabaya
UNTUK : Menjadi Peserta Aktif pada Pelatihan Pengelolaan Barang Milik Daerah Tingkat
UPTD tahun 2013 pada tanggal ( Sesuai Jadwal ) tahun 2013.
Dikeluarkan di: Surabaya

Pada Tanggal : 15 Januari 2014
-------------------------------------
Kepala Instansi
drg. Endang Susilowati

Pembina
NIP.19650823 199403 2 003

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
USKESM UPTD PUSKESMAS NGAGELREJO
Jl.Ngagel dadi III/17, Telp.5047055
SURABAYA
Surabaya, 08 Januari 2014
Nomor : 553/07/436.6.6.3.47/2014 Kepada Yth;

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Internet. Jl. Jemursari No. 197
di
S U R A B A Y A.
Sehubungan dengan Internet yang ada di puskesmas Ngagelrejo tersambar petir beberapa hari
yang lalu maka, puskesmas kami tidak bisa mengerjakan simpus mulai tanggal 6 Janauari
2014 sampai dengan sekarang dan kami sudah berusaha untuk memperbaiki dan sudah
menanyakan ke dinas terkait tidak bisa di perbaiki.
Dalam hal ini kami serahkan sepenuhnya kepada Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk
segera di adakan peninjauan kembali.
Atas perhatian serta bantuanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas Ngagelrejo

NIP. 196508231994032003

USKESMAS PUSKESMAS NGAGELREJO
Jl.Ngagel dadi III/17, Telp.5047055
S U RABAYA
BERITA ACARA :
Nomor : 974/01/436.6.3.47/2014
TENTANG
RETRIBUSI PUSKESMAS
Pada hari ini Selasa tanggal 31 Desember 2013, Kami tutup pembukuan retribusi Puskesmas
Ngagelrejo tahun 2013.
Menurut perhitungan kami; saldo awal dibulan Januari 2013 ditambah dengan penerimaan atau
bon baru s/d bulan Desember 2013 dikurangi pemakaian puskesmas masih ada sisa dan kita
kembalikan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya pada hari dan tanggal itu juga.
Pada hari Kamis tanggal 02 Januari 2014 kita bon baru sesuai dengan sisa karcis dari
puskesmas Ngagelrejo ( seperti laporan tahunan yang kita sampaikan ).
Demikian berita acara ini kami buat dan terimakasih atas perhatiannya.
drg.Endang Susilowati
Pembina
NIP. 196508231994032003
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip.

S U RABAYA
----------------------------------------------------------------------------
Laporan kunjungan rumah Px dengan gangguan Jiwa dan berkubutuhan khusus
Nama KK : Suherman
Umur : 51 th
Nama Penderita : Sinta Saraswati
Umur : 17 th
Alamat : Ngagel Mulyo 16/91.A RT.13 RW.IV
Kelurahan Ngagelrejo.
Tanggal Kunjungan,17 Februari 2014 :

1) Tim Puskesmas terdiri dari ;
- 1 orang Bikel
- 2 orang Perawat dan
- 1 orang Sopir
bersama tiem kelurahan Ngagelrejo mengunjungi rumah Bpk.Suherman atas
informasi dari kelurahan.
2) Setelah sampai lokasi dirumah P.Suherman didapatkan putrinya yang
berna-
ma Sinta Saraswati 17 th ber-teriak2 menangis, bernyanyi dengan pintu
kamar
di kunci dari dalam, sehingga kami bersama tiem gagal menemuinya.
3) Kami diterima ayahnya ( P.Suherman ), untuk dimintai keterangan perihal putrinya :
 Anak Sinta tidak pernah sekolah
 Sinta ngefans sama artis penyanyi
 Beberapa hari sebelum Sinta mengurung diri artis penyanyi yang dicintai ini tidak bisa
diputar lagunya.
 Sinta mulai murung, mengunci diri di kamar tidak mau mandi maupun makan, sesekali
marah2 dengan orang disekitarnya.
4) Sehingga kami simpulkan Sinta dlm kondisi bahaya baik untuk dirinya sendiri maupun
orang di sekitarnya.
5) Kami sarankan untuk segera di bawa berobat ke RS.Jiwa menur dengan fasilitas SKTM
6) Esok harinya tgl. 18 Februari 2014 P. Suherman telah mengurus SKTM ke Puskesmas.
7) Dengan dipantau oleh Bikel PKM anak Sinta Saraswati dianjurkan untuk ke RSJ.Menur
8) Setelah dilakukan kunjungan ulang, ternyat pihak keluarga tidak menghendaki berobat
ke
RAJ.Menur.
9) Bapak Suhernan mengobatikan putrinya ke alternatif dan dr.Soetomo.
Demikian laporan kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Surabaya, 03 April 2014
Mengetahui : Tim Pelaksana

drg. Endang Susilowati Hj.Sumarmi, Amd.Kep

NIP. 196508231994032003 NIP. 195907221979072006

S U RABAYA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Endang Susilowati
NIP. : 19650823 199403 2 003
Pangkat/Gol. : PEMBINA, IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngagelrejo
Menyatakan bahwa untuk meteran Air dan Listrik yang terpasang di Puskesmas Induk (Depan)
tetap digunakan, sedangkan untuk meteran Air dan Listrik yang terpasang di Rumah Dinas
( Belakang) tidak digunakan lagi/ diputus.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Surabaya, 04 November 2015

Pembina
NIP. 196508231994032003

USKESMAS UPTD PUSKESMAS NGAGELREJO
Jl. Ngagel dadi III/17, Surabaya 60245
Telp. (031) – 5047055
Surabaya, 14 Nopember 2016
Kepada
Nomor : 443.45/ 1322 / 436.6.3.47/2016 Yth. Kepala Sekolah SDN/SDI/SDS

Sifat : Biasa Wilayah Kerja Puskesmas Ngagel Rejo
Lampiran : 2 Lembar
Hal : Pemberitahuan di –
SURABAYA
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan peserta didik serta menciptakan
lingkungan sekolah yang sehat, Puskesmas Ngagel Rejo akan mengadakan Survey
Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Institusi Pendidikan/Sekolah. Pelaksanaan
sesuai jadwal terlampir
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Ngagel Rejo

Pembina
NIP.196508231994032003
Tembusan :
1. Kepala UPTD BPS Surabaya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
3. Kecamatan Wonokromo
4. Kelurahan Ngagel Rejo
5. Kelurahan Ngagel
6. Arsip
JADWAL SURVEY PHBS DI INSTITUSI PENDIDIKAN DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS NGAGEL REJO TAHUN 2016
NO HARI/TANGGAL NAMA SEKOLAH ALAMAT JAM PETUGAS

PELAKSANAAN
1 Rabu, 16/11/2016 SDN Ngagel Rejo II Ngagel Mulyo 35 08.15 Promkes,

Sanitasi
2 Selasa, 22/11/2016 SDN Ngagel 1 Ngagel No.211A 08.15 Promkes,

Sanitasi
3 Rabu, 23/11/2016 SDN Ngagel Rejo V Bratang Wetan 36 08.15 Promkes,

Sanitasi
4 Kamis, 24/11/2016 SDN Ngagel Rejo III Bratang Wetan 1/16 08.15 Promkes,
Sanitasi
5 Jum’at, 25/11/2016 SDS Bina Putra Ngagel Rejo 26 08.15 Promkes,

Sanitasi
6 Sabtu, 26,11/2016 SDI Hidayatul Jl. Lombok 1A 08.15 Promkes,

Mustakim Sanitasi
7 Selasa, 29,11/2016 SDI Hasyim A Bratang Gede 1/26 08.15 Promkes,

Sanitasi
Mengetahui

Pembina
NIP.196508231994032003

USKESMAS UPTD PUSKESMAS NGAGELREJO
Telp. (031) – 5047055
SURAT PERINTAH
NOMOR ..../...../...../2014
Yang bertandantangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................
Surabaya, ................................
Kepala

Pembina
NIP.196508231994032003
Tembusan :
Yth. !. mmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmm

SURABAYA
Surabaya, 27 Desember 2013

Nomor : 551/771/436.6.3.47/2013 Kepada Yth :
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Lampiran :- Jl. Jemursari No.197
Hal : Permohonan Accu. di –
SURABAYA.
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa akhir2 ini ambulan Puskesmas Ngagelrejo sering
mogok karena accu sudah habis, mengingat mobil harus selalu ontime se-waktu2 dipakai
maka kami mengajukan permohonan pengadaan accu di awal tahun 2014.
Demikian surat kami sampaikan dan terimakasih atas kerjasamanya.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 003

SURABAYA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 094/117/436.6.3.47/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

NIP. : 19650823 199403 2 003
Pangkat/Gol : Pembina, III/d
Memberikuasa kepada saudara ;

Nama : dr.Niwara Shanti
NIP. : 19740230 200604 2 011
Pangkat/Gol. : Pembina, III/d
Jabatan : Dokter Puskesmas Ngagelrejo
Untuk menjalankan tugas sebagai ( PLH ) pengganti sementara selama 2 ( dua ) hari kerja.
Karena saya cuti di luar kota ada saudara yang meninggal, tanggal mulai cuti 11 dan
12 Maret 2014.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Surabaya, 11 Maret 2014
Yang memberi tugas :

Kepala Puskesmas Ngagelrejo Yang diberi tugas
drg. Endang Susilowati dr. Niwara Shanti

Pembina Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033 NIP. 19740230 200604 2 011

S U RABAYA
Nomor : 28/20/436.6.3.41/2013 Kepada Yth ;

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota
Hal : Permohonan. Jl. Jemursari No.197
di -
SURABAYA.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diberinya 1(satu) buah stempel dinas maka kami mohon tambahan 1(satu)
buah lagi dipergunakan di pelayanan umum, karena yang asli ada di bagian administrasi
kantor.
Demikian permohonan kami sampaikan dan terimakasih atas perhatian serta
kebijaksanaannya.

Pembina
NIP: 196508231994032003

S U RABAYA
-------------------------------------------------------------------------------------
Surabaya, 19 September 2012
Nomor : 059/545/436.6.3.41/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Lampiran :- Jl. Jemursari No.197
Hal : RETRIBUSI KASIR. di -
S U R A B A Y A.
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kembali setelah Puskesmas Ngagelrejo di supervisi oleh
petugas dari Dinas kesehatan pada tanggal 19 September 2012 tentang keadaan keuangan yang
ada di kasir Puskesmas.
Waktu itu uang yang ada di kasir Rp. 818.500,- disini kami uraikan a.l :
 Uang tindakkan pagi : Rp. 95.000,-
 Sisa penjualan vaksin : Rp. 580.000,- ( 20 orang )
 Uang pemeriksaan Kes.CJH ke.2 : Rp. 150.000,- ( 3 orang )
-----------------------------------------------------------------------------
Jumlah : Rp. 825.000,- ( inilah yg seharusnya )
------------------------------------------------------------------------------
 Di pinjam unt. foto copy : Rp. 6500,- ( bon terlampir )
Demikian laporan kami sampaikan dan terima kasih atas perhatian serta
kerjasamanya.

Pembina
NIP: 196508231994032003

S U RABAYA
-------------------------------------------------------------------------------------
--
Surabaya, 26 September 2012

Nomor : 440/550/436.6.3.41/2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Lampiran : 1(satu) Set Jl. Jemursari No.197
Hal : KESEHATAN di -
S U R A B A Y A.
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami laporkan kembali hasil pemeriksaan kesehatan dari RS.dr.Soetomo
surabaya;
Nama : Endang Ernawati
NIP. : 196508251988032013
Pangkat/Gol. : Penatamuda III.A
terlampir foto copy hasil pemeriksaan pada bulan : Februari 2012.
Dengan adanya hasil tersebut diatas yang bersangkutan minta dibuatkan surat pengantar
Kepada Tim Pemeriksa Pegawai RS.dr.Soetomo surabaya untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Demikian surat kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut dan
terimakasih atas perhatiannya.

Pembina
NIP. 196508231994032003

S U RABAYA
-------------------------------------------------------------------------------------
--
SURAT PERNYATAAN
NO. : 790/17/436.6.3.41/2013
NIP. : 196508231994032003
Pangkat/ Gol. : Penata Tingkat.I/III.d
Menyatakan bahwa :
SPJ Operasional Puskesmas dan kegiatan Puskesmas yang lain adalah benar2- telah
dilaksanakan oleh Puskesmas.
Apabila dikemudian hari terdapat hal2 yang tidak sesuai dengan SPJ yang kami laporkan,
maka kami bertanggung jawab penuh dan sanggup menanggung akibatnya.
Sekian terimakasih atas perhatian serta kebijaksanaanya.

NIP. 196508231994032003

S U RABAYA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 094/90/436.6.3.41/2013
NIP. : 196508231994032003
Menyatakan bahwa karyawan kami yang bernama tsb dibawah benar-benar

mengerjakan pelayanan sore hari pada tanggal, 2,3,4 Januari 2013, di Puskesmas
Ngagelrejo.
NO NAMA TANGGAL JABATAN

1 Roichatul Jannah 3 Januari 2013 Bidan
2 Peni Uswatun Hasanah 2,4 Januari 2013 Bidan
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenarnya
Surabaya, 16 Pebruari 2013

Pembina
NIP. 196508231994032003

SURAB AYA
=========================================================
=
SURAT KETERANGAN
Nomor : 074/657/436.6.3.47/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Niwara Shanti
NIP. : 197402202006042011
Jabatan : Plh.Kepala Puskesmas Ngagelrejo
Menerangkan bahwa ;
Nama : Ika Yuni Widyawati, S.Kep.Ns, M.Kep.Sp KMB

NIP. : 197806052008122001
Pekerjaan : Dosen Fakultas Kkeperawatan Universitas Airlangga
Surabaya.
Alamat : lapangan Karang Pilang RT.02 RW I Gg Anggrek No.31 B Sby
Telah selesai melaksanakan kegiatan Penelitihan Pengabdian Masyarakat di

wilayah kerja Puskesmas Ngagelrejo
Pada tanggal : 29 Oktober 2013
Hari : Rabu
Pengikut : 1. Laily Hidayati, S.Kep.Ns,M.Kep,Sp
2. Abu Bakar, S.Kep.NS.M.Kep.Sp.KMB
3. Herdina Mariyanti, S.Kep.NS
Demikian pemberitahuan kami sampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.
Surabaya, 31 Oktober 2013
Plh.Kepala Puskesmas Ngagelrejo
dr. Niwara Shanti

NIP. 197402202006042011

SURAB AYA
Nomor : 800/768/436.6.3.47/2013 Kepada Yth

Lampiran : Kepala Dinas Inspektorat
Perihal : Absensi Kota Madya Surabaya
di -
SURABAYA.
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami menerangkan bahwa karyawan Puskesmas Ngagelrejo
Nama : Gunawan Setia Budi
Pekerjaan : Petugas Jaga Malam
Jabatan : Linmas Out Sorcing
Dikarenakan perbedaan jam bertugas dengan karyawan yang lain dan dari awal masuk absensi
manual, maka tidak ikut fingerprint karena data menjadi kacau bila ikut fingerprint.
Demikian surat keterangan dari kami atas perhatian serta kebijaksanaanya kami ucapkan
terima kasih.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Kantor Kecamatan Wonokromo
2. Arsip.-

SURAB AYA
Surabaya, 06 Februari 2014
Nomor : 094/68/436.6.3.47/2014 Kepada

Lampiran : Yth. Sdr. Camat Wonokromo
Perihal : Penugasan. Jl. Cisedane No.51
di –
SURABAYA.
Memperhatikan surat dari kecamatan tertanggal 03 Februari 2014 tentang

pengusulan Petugas Verifikasi bagi pemohon Surat keterangan miskin bidang
kesehatan Puskesmas Ngagelrejo tahun 2014 yang membawahi 2(dua)
kelurahan yaitu kelurahan Ngagel dan kelurahan Ngagelrejo :
Nama : Sulastri, ST
NIP. : 19610323 198111 2 005
Jabatan : Sanitasi Puskesmas Ngagelrejo
Demikian kami sampaikan surat penunjukan dari kami dan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Kepala Puskesmas
Ngagelrejo

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1). Sdr. Lurah Ngagel
2). Sdr. Lurah Ngagelrejo
3). Arsip.

SURAB AYA
=========================================================
=
Nomor : 801/234/436.6.3.47/2014 Kepada :

Lampiran : 1 Set Hasil Pemkes Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Hal : Laporan Kesehatan Karyawan. Jl. Jemursari No.197
di -
S U R A B A Y A.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kondisi kesehatan karyawan Puskesmas Ngagelrejo;
Nama : Endang Ernawati
NIP. : 19650825 198803 2 013
Pangkat/Gol. : Penatamuda III.A
Jabatan : Perawat
1). Bahwa yang bersangkutan tidak pernah melakukan tugas sebagai perawat karena kondisi
kesehatannya sejak tanggal 01-10-2008 dan hanya bertugas memasukkan register rawat
jalan serta membantu memasukkan data simpus di BP.
2). Surat keterangan dari Poli Saraf RSUD dr.Soetomo menderita Potensial
epileptogenicity di regio temporal anterior kiri.
3). Susah beradaptasi dengan lingkunganya ( selalu merasa sehat dan lingkungan Kantor yang
tidak sehat ).
Demikian laporan kami sampaikan atas perhatianya diucapkan terimakasih.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033

SURAB AYA
=========================================================
=
Surabaya,
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Peminjaman Kantor Jl. Jemursari No.197
Satgas PU
SURABAYA.
Dengan hormat,
Sehubungan Rehab Total Puskemas Ngagel Rejo yang di rencanakan awal tahun 2015,
kami perlu Relokasi Puskesmas Sementara agar pelayanan berjalan normal. Karena wilayah
Kelurahan Ngagel Rejo tidak ada bangunan yang bersertifikat (Persyaratan Sewa dari
Pemkot). Kami berniat meminjam Kantor PU Satgas Pematusan di Jalan Ngagel Surabaya.
Kami mohon dibuatkan “ Surat Resmi Peminjaman Antar Instansi “ Untuk Relokasi
Puskesmas Ngagel Rejo.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033

SURAB AYA
=========================================================
Surabaya, 10 Oktober 2014
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 lembar (Daftar Obat) Sekretariat Happy Foundation
Perihal : Persetujuan Kegiatan Baksos Jl. Raya Tenggilis 133A
SURABAYA.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Happy Foundation masalah pengobatan gratis di RT 06

RW 12 Bratang Gede Kelurahan Ngagel Rejo.
Berdasarkan lampiran daftar obat yang diberikan kami menyetujui
diselenggarakannya kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat persetujuan kegiatan dari Puskesmas Ngagel Rejo, Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033
Tembusan :
1. Lurah Ngagel Rejo
2. Ketua RW 12 Bratang Gede
3. Ketua RT 06 / RW 12 Bratang Gede

SURABAYA
Nomor : 933/724/436.6.3.47/2014 Kepada Yth.

Perihal : Pemberitahuan Jl. Jemursari No. 197
di
S U R A B A Y A.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengembalian atas Kesalahan Pembayaran Jasa Pelayanan

Kesehatan JKN Puskesmas Ngagelrejo bulan Agustus 2014 Non-PNS sebagai berikut :
No. Penerima Bulan Agustus Semula Menjadi
1. dr Ennie N. Rp. 1.752.600,00 Rp. 1.746.600,00
2. dr Kurnia Alisa P. Rp. 1.825.200,00 Rp. 1.816.400,00
3. drg Adityarani P. Rp. 1.755.000,00 Rp. 1.746.600,00
4. Salma Yanur, Apt Rp. 1.256.400,00 Rp. 1.250.400,00
5. Yulinar Rp. 891.600,00 Rp. 853.400,00
6. Natalia S. Rp. 657.800,00 Rp. 654.800,00
7. Roihatul Jannah Rp. 631.600,00 Rp. 628.600,00
8. Penny U. Rp. 673.800,00 Rp. 681.000,00
9. Helga Rossa Rp. 610.600,00 Rp. 628.600,00
10. Benny A. Rp. 629.800,00 Rp. 628.600,00
11. Miftahul Arif Rp. 629.000,00 Rp. 628.600,00
12. Aprilida Rp. 684.200,00 Rp. 681.000,00
13. Hendri S. Rp. 647.400,00 Rp. 654.800,00
14. Bambang Rp. 424.800,00 Rp. 422.800,00
15. Heru Rp. 357.000,00 Rp. 357.800,00
16. Angga Rp. 424.800,00 Rp. 422.800,00
17. Gunawan Rp. 408.600,00 Rp. 406.800,00
Total Non-PNS 14.278.400,00
Rp. Rp. 14.209.600,00
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pembina
NIP. 196508231994032003
SURABAYA
Nomor : 027 / 013 / 436.6.3.47 / 2015 Kepada,
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kota Surabaya
Hal : Permohonan Pemindahan U.P Bag.Sungram
Akses Internet Di –
S U RABAYA
Sehubungan dengan agenda relokasi Puskesmas Ngagelrejo tertanggal ....Maret 2015
ke Dinas PU Bina Marga Bidang Pematusan yang beralamat di Jl. Ngagel 219-221 Surabaya
(Koordinat : -7,299493, 112,740524). Berkaitan dengan hal penunjang pelayanan masyarakat,
penggunaan aplikasi online, P-Care maupun SIMPUS (Sistem Informasi Manajemen
Puskesmas) sangatlah membutuhkan koneksi internet.
Untuk itu kami mengajukan permohonan bantuan untuk segera dilakukan pemindahan
akses internet ( dari Diskominfo) ke gedung baru tersebut.
Demikan surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Pembina
NIP. 196508231994032003

Jl. Ngagel dadi III/17, Telp. 5047055
SURABAYA
SURAT TEGURAN TERTULIS
NIP : 196508231994032003
Memberikan teguran tertulis ke ......... kepada :

Posyandu : ..................................................
RT/RW : ..................................................
Kelurahan : ..................................................
Karena melanggar kesepakatan terlambat mengumpulkan Laporan Kegiatan
Posyandu Bulan ...............................................
Untuk harap diperhatikan dalam perbaikan Laporan Kegiatan Posyandu bulan
berikutnya.
Surabaya,.......................
2015
Posyandu .................... Kepala Puskesmas
Ngagelrejo
___________________ drg. Endang Susilowati

NIP. 196508231994032003

SURABAYA
===================================================================
Surabaya, Februari 2015
Nomor : 933/ /436.6.3.47/2015 Kepada Yth.

Perihal : Pemberitahuan Jl. Jemursari No. 197
di
S U R A B A Y A.
NIP : 196508231994032003

Dalam rangka pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Mengajukan penetapan
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) pada kegiatan yang bersumber dana dari Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Dinas Kesehatan Kota Surabaya Tahun Anggaran 2015. Berikut daftar
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) yang diajukan :
TIM PPHP
No.
Puskesmas Ngagel Rejo
dr. Niwara Shanti
1. Ketua NIP: 197402302006042011
Pembina (III/d)
Ninik Prabandari
2. Sekretaris
NIP : 196101261986032004
Salma Yanur Surahmi, S.Farm.Apt
3. Anggota
NIP : -
Demikan surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Surabaya, ...... Februari 2015

NIP. 196508231994032003

Jl. Ngagel Dadi III/17, Telp. 031 - 5047055
SURABAYA
UNDANGAN
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan Program Pengelolaan Penyakit
Diabetes Melitus (PPDDM) untuk peserta BPJS penderita Diabetes Melitus, akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 7 Maret – Selesai
Jam : 06.00 WIB – Selesai

Acara : 1. Pemeriksaan dasar
2. Senam Diet
3. Informasi Kegiatan Prolanis Tahun 2015-03-02
4. Edukasi Pengelolaan Diabetes
Tempat : Puskesmas Ngagelrejo Jl. Ngagel Dadi III/17 Surabaya
Atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
Surabaya, ...... Februari 2015


NIP. 196508231994032003

Jl. Ngagel dadi III/17, Telp. 031-5047055
SURABAYA
SURAT KETERANGAN
NIP : 196508231994032003

Menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Muhammad Ridho Ramadhan
NIK : 3578041706140006
NO.BPJS : 0001402284745
Alamat : Jl. Tales 1 No. 11
Kel. Jagir Kec. Wonokromo Surabaya
Bahwa kartu BPJS-PBI Kota Surabaya masih belum selesai di cetak. Demikan surat
keterangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.


NIP. 196508231994032003

SURABAYA
S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ 531 /436.6.3.47/2015
Tanggal : 22 Juli 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19650823 199403 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina IV.a
Jabatan : Kepala PuskesmasNgagelrejo
Memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP / Golongan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Perjalanan
drg. Ferra Setiwati 30 Juli 2015 Dinas Kesehatan Evaluasi Data BOK
NIP.19771202 200501 2 010 Kota Surabaya, Jl. Puskesmas
1. Gol. IIId Jemursari No. 197
Surabaya
dr. Niwara Shanti 30 Juli 2015 Dinas Kesehatan Evaluasi Data BOK
NIP. 19740230 200604 2 011 Kota Surabaya, Jl. Puskesmas
2. Gol. IIId Jemursari No. 197
Surabaya
Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor : SP DIPA-
024.03.4.059664/2015 Tahun 2015
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pembina IV.a
NIP. 19650823 199403 2 0033

SURABAYA
Surabaya, 15 Agustus 2015
Nomor : 005/607/436.6.3.47/2015 Kepada Yth :

Sifat : Penting D
Lampiran : 1 (satu) lembar Jl. Bratang Wetan III-A No. 2-6
Hal : UNDANGAN. SURABAYA.
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya No: 005/13681/436.6.3/2015,
dimohon bantuannya untuk mengirimkan 3 siswa (1 Putra dan 2 Putri) untuk hadir pada acara
seminar Kesehatan Remaja dan Pemilihan Duta Kesehatan Remaja pada :
Hari : Kamis, 20 Agustus 2015
Jam : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Graha Arya Satya Husada
Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Jemursari No. 197 Surabaya
Kriteria Siswa (terlampir)
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pembina
NIP. 19650823 199403 2 0033

Jl. Ngagel dadi III/17, Telp. 031-5047055
SURABAYA
CEK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
Petugas Cleaning Servise : Bambang
Ruang : ________________________
No Tanggal Hari Kebersihan Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui,

NIP.196508231994032003
Telp. (031) – 5047055
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Alamat :
Umur :
Diagnosa :
Menolak untuk dirujuk ke RSUD Soewandhi dengan alasan sebagai berikut :
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
Surabaya, September 2015
Mengetahui,
Petugas Puskesmas Ngagelrejo Pasien
(dr. Ennie Nawang W) (Sumarmi,Amd.Kep) ( )

Telp. (031) – 5047055
Nomor : 671/930/436.6.3.47/2015 Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala PLN Area Surabaya Selatan
Lampiran : 1 (satu) lembar Jl. Ngagel Timur 14 – 16 Surabaya
Hal : Permintaan Pemindahan Meter (kWH meter)

NIP : 19650823 199403 2 003
Mohon untuk pemindahan meter (kWH meter) di bangunan Puskesmas Ngagelrejo yang
sedang di rehab total sekarang yang sebelumya terpasang di depan halaman di pindahkan di
belakang bangunan.
Pelanggan : Puskesmas Ngagelrejo
Alamat : Jl. Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya
IDPEL : 511421393514
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

Telp. (031) – 5047055
BUKTI PENYERAHAN BARANG
Tanggal : 26 November 2015
Nomer : 400.22 / 949 / 436.6.3.47 / 2015
Nama : Susu Untuk Anaka Berkebutuhan Khusus (ABK) Dibawah 10 Tahun
Satuan : Kaleng
Jumlah : 480 Kaleng
Penerima,
____________________

Telp. (031) – 5047055, 99022861
Nomor : 480/ 1000 /436.6.3.47/2015 Kepada Yth.

Perihal : Pengaktifan Tower WIFI Jl. Jemursari No. 197
di
S U RABAYA
Sehubungan dengan selesainya pembangunan rehab total gedung Puskemas

Ngagelrejo. Kami memohon untuk di Aktifkan kembali Tower WIFI Pemerintah Kota
Surabaya milik Dinas Komunikasi dan Informatika.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

Telp. (031) – 5047055, 99022861
SURAT PENGANTAR
Nomor : / /436.6.3.47/2015
NIP : 19650823 199403 2 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV A
Mengajukan kenaikan pangkat atas nama :
No. Nama NIP Pangkat/Gol.

1. dr. Niwara Shanti 197402202006042011 PENATA Tk.I / III D
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui

PEMBINA
NIP. 196508231994032003

Telp. (031) – 5047055, 99022861
SURAT PERNYATAAN RINCIAN TUGAS

Nomor :

NIP : 19650823 199403 2003
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngagel Rejo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : dr. Niwara Shanti
Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 20 Februari 1974
Pendidikan / Jurusan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Ngagel Rejo
Pekerjaan / Tugas yang dilakukan :
1. Pelayanan Pasien Rawat Jalan
2. Pelayanan Pasien Tindakan

3. Pelayanan Pemeriksaan Haji
4. Penanggung Jawab Progam BOK Puskesmas
5. Pelayanan Posyandu Keliling
6. Pelayahanan Posyandu Lansia
7. Pelayahanan Posyandu Balita
Demikian surat pernyataan ini buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat di
gunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mengetahui

PEMBINA
NIP. 196508231994032003
PUSKESMAS NGAGELREJO
S U RABAYA
Nomor : 028/19/436.6.3.47/2016 Kepada Yth :

Hal : Permohonan UPS Jl. Jemursari No.197
di -
SURABAYA
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mengajukan permohonan bantuan pengadaan perangkat alat baru
berupa UPS yang berfungsi untuk mensuplai listrik pada saat terjadi pemadaman listrik dan
sebagai menstabilkan aliran listrik dengan tujuan untuk menjaga perawatan dan pencegahan
kerusakan perangkat elektronik berupa komputer dan peralatan Laboratorium akibat terjadi
lonjakan listrik ataupun pemadaman listrik mendadak. Karena tingginya pelayanan di
puskesmas kami dan bertambahnya pelayanan berbasis Sistem Informasi dan komputerisasi.
Adapun perangkat ini akan difungsikan untuk Ruang Loket, Poli Umum, Poli KIA, Poli Gigi,
Ruang Obat dan Laboratorium. Sedangkan alat UPS yang dulu pernah terpasang di ruang
laborat dan Ruang Data sudah rusak karena terkena petir tahun 2013, sehingga merusak
komponen komputer dan UPS.
Demikian permohonan kami sampaikan dan terimakasih atas perhatian serta

kebijaksanaannya.
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

PUSKESMAS NGAGEL REJO
S U RABAYA
Nomor : 913/20/436.6.3.47/2016 Kepada Yth :

Hal : Pengajuan Usulan SSH Jl. Jemursari No.197
Dana Operasional JKN 2016 di -
SURABAYA
Dengan hormat,
Sehubungan akan ditempatinya Puskesmas Ngagel Rejo yang telah selesai di renovasi dan
persiapan akreditasi Puskesmas, maka bersama ini kami mengajukan usulan beberapa barang
yang belum terdapat pada SSH Dana JKN 2016 sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003
Usulan Tambahan Item Belanja Operasional Dana JKN Tahun 2016

Puskesmas Ngagel Rejo
KEGIATAN : 1 02 25 0028 – OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN
No. Nama Barang Satuan Belanja

1. Kabel Listrik Meter Barang dan Jasa
2. Kabel Jaringan CAT 6 Meter Barang dan Jasa
3. Cable Duct (pipa untuk kabel jaringan) Meter Barang dan Jasa
4. Pipa PVC untuk kabel listrik Meter Barang dan Jasa
5. Pipa Sambungan Kabel Listrik Buah Barang dan Jasa
6. Saklar Buah Barang dan Jasa
7. Stop Kontak Buah Barang dan Jasa
8. Steker T Buah Barang dan Jasa
9. Steker Adapter (untuk AC) Buah Barang dan Jasa
10. Steker Buah Barang dan Jasa
11. Saklar Buah Barang dan Jasa
12. Klem Box Barang dan Jasa
13 Paku Box Barang dan Jasa
14 Isolasi Hitam Buah Barang dan Jasa
15. Mata Bor Beton Set Barang dan Jasa
16. UPS Buah Barang dan Jasa
17. Baterai UPS Buah Barang dan Jasa
18. Tool Box untuk Emergency Kit Buah Barang dan Jasa

PEMBINA
NIP.196508231994032003

S U RABAYA
NAMA PENANGGUNG JAWAB

PUSKEMAS NGAGEL REJO
No. Penanggung Nama NIP Pangkat/ Jabatan No. HP

Jawab Gol
1. Pustu - - - - -
Dokter
2. Dokter PJ KIA dr. Ennie Nawang - - 08977311532
Umum
Dokter
Penata
3. Lokmin dr. Niwara Shanti 197402302006042011 Umum 08123042074
TK.I /III-D
Dokter
4. UKP dr. Nita Legiantini - - Umum 08122170539
drg. R. Ach.Tri Dokter

5. UKM - - 081331858070
Irawan Gigi
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

S U RABAYA
Surabaya, 02 Pebruari 2016
Nomor : 913/ /436.6.3.47/2016 Kepada Yth :

Hal : Pengajuan Usulan Permintaan Jl. Jemursari No.197
PABX dan Papan Data di -
SURABAYA
Sehubungan dengan persiapan Akreditasi Puskesmas dan memperlancar komunikasi antar

ruangan di Puskesmas Ngagel Rejo, bersama ini kami mengajukan usulan permintaan
seperangkat unit PABX dan Papan Data dengan rincian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terim kasih
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

S U RABAYA
Lampiran Usulan:
No. Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

1. PABX Unit 1 1 PABX
1 Pesawat Telpon
2. Pesawat Unit 8
Telepon
3. Papan Data Buah 6
Uk. Kecil
4. Papan Data Buah 4
Uk. Sedang
5. Papan Data Buah 2 1.Untuk DUK
Uk. Besar 1.Struktur Organisasi
Mengetahui,
PEMBINA
NIP.196508231994032003

S U RABAYA
Surat Keterangan

NIP : 196508231994032003
Menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 05 Februari 2016 dan hari Selasa tanggal 09
Februari 2016 alat FingerPrint karyawan mengalami masalah kerusakan Power Supply atau
Batteray Charger, sehingga tidak bisa melakukan Absensi seperti biasanya. Mengenai
kerusakan alat finger sudah diketahui dan di perbaiki IT Puskesmas Ngagel Rejo dan IT DKK
(Farhan).
Demikan surat keterangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih
Mengetahui,

PEMBINA
NIP.196508231994032003

Optimized Title

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Optimized Title

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

BUKTI PENYERAHAN BARANG

Telah Menyerahkan Barang Kepada :

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Dengan Rincian Barang :

NO NAMA BARANG JUMLAH

Untuk dilakukan tera oleh Dinas Kesehatan Kota surabaya

Surabaya, 28 Nopember 2016

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

Dikeluarkan di: Surabaya

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Surabaya, 08 Januari 2014

Nomor : 553/07/436.6.6.3.47/2014 Kepada Yth;

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Kepala Puskesmas Ngagelrejo

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Tanggal Kunjungan,17 Februari 2014 :

Surabaya, 03 April 2014

Mengetahui : Tim Pelaksana

drg. Endang Susilowati Hj.Sumarmi, Amd.Kep

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Surabaya, 04 November 2015

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Surabaya, 14 Nopember 2016

Nomor : 443.45/ 1322 / 436.6.3.47/2016 Yth. Kepala Sekolah SDN/SDI/SDS

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan peserta didik serta menciptakan

Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Institusi Pendidikan/Sekolah. Pelaksanaan

sesuai jadwal terlampir

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

drg. Endang Susilowati

JADWAL SURVEY PHBS DI INSTITUSI PENDIDIKAN DI WILAYAH KERJA

NO HARI/TANGGAL NAMA SEKOLAH ALAMAT JAM PETUGAS

1 Rabu, 16/11/2016 SDN Ngagel Rejo II Ngagel Mulyo 35 08.15 Promkes,

2 Selasa, 22/11/2016 SDN Ngagel 1 Ngagel No.211A 08.15 Promkes,

3 Rabu, 23/11/2016 SDN Ngagel Rejo V Bratang Wetan 36 08.15 Promkes,

5 Jum’at, 25/11/2016 SDS Bina Putra Ngagel Rejo 26 08.15 Promkes,

6 Sabtu, 26,11/2016 SDI Hidayatul Jl. Lombok 1A 08.15 Promkes,

7 Selasa, 29,11/2016 SDI Hasyim A Bratang Gede 1/26 08.15 Promkes,

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Yang bertandantangan di bawah ini :

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Surabaya, 27 Desember 2013

Kepala Puskesmas Ngagelrejo

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Memberikuasa kepada saudara ;

Surabaya, 11 Maret 2014

Yang memberi tugas :

drg. Endang Susilowati dr. Niwara Shanti

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Surabaya, 29 Januari 2013

Nomor : 28/20/436.6.3.41/2013 Kepada Yth ;

Kepala Puskesmas Ngagelrejo

drg. Endang Susilowati

PEMERINTAH KOTA SURABAYA