Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :.............................................
Nomor Akun :.............................................
Asal Fakultas :.............................................
Nomor KTP :.............................................
Alamat Domisili :.............................................
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan:
 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi
 Kondisi Kesehatan
 Pasangan Suami-Istri
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana pilihan pada Propinsi: . . . . . . . . . . . . .

Permohonan ini kami ajukan dengan sungguh-sungguh dan kami menyatakan bahwa
dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
kota domisili, tanggal/bulan/tahun

...nama lengkap pemohon...