Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN INSANA FAFINESU


PUSKESMAS TAMIS
Jln. Raya Naibesi Fatuhao-Fafinesu B

Dx : Tgl :

Dokter/Perawat/Bidan:................

JKN/Umum....................

Nama : (L / P)

Umur :

Alamat :
Pemberian Informasi Obat

NO Jenis informasi Ceklist

1. Dosis Obat

2. Cara Minum Obat

3. Cara Penyimpanan Obat

4. Efek Samping Obat

5. Kontra Indikasi

6. Indikasi

TTD. Pasien TTD. Petugas

Anda mungkin juga menyukai