UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Memakai sarung tangan?
2. Apakah Petugas merendam alat dalam larutan klorin (9
bagain air bersih : 1 bagian Klorin) selama 10 menit?
3. Apakah Petugas membersihkan alat dari kotoran yang
melekat dengan sabun?
4. Apakah Petugas membilas alat dibawah air kran
mengalir?
5. Apakah Petugas mengeringkan alat yang telah bersih?
6. Apakah Petugas memasukkan peralatan yang sudah
kering dalam bak instrumen?
7. Apakah Petugas Memasukkan alat ke dalam autoclave
(sentral) selama 30 menit untuk yang dibungkus, 20
menit untuk yang tidak dibungku?
8. Apakah Petugas Mengangkat alat dari sterilisator dan
menyimpan dalam tempatnya?
Grobogan, ...................................
Observer
(...........................................)