Anda di halaman 1dari 8

PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT PERNYATAAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan LELA SUFIANA

Mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Ibu :.................................................................................

Umur :.................................................. Tahun

Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................

Nama Suami : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Kecamatan : ...................................................................................

Kabupaten : ................................................................................

Telah hamil anak ke ..........(...........................) Usia Kehamilan......................minggu/bulan.

Dan persalinan diperkirakan tanggal .....................................................................................

Cutu bersalin dari tanggal .................................................s/d...............................................

Baturraden, ............................ 20....

Bidan Pemeriksa

( LELA SUFIANA)
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT KEMATIAN
No :.....................

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan ROSMAIDA menerangkan bahwa :

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Telah meninggal dunia ditempat kami :

Nama Ibu : ...........................................

Umur : .............. Tahun

Nama Suami : ...........................................

Nama Orang Tua : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................

Alamat : ...........................................

Kecamatan : ...........................................

Kabupaten : ...........................................

Dugaan penyebab kematian : ...........................................

............................................

............................................

Baturraden, ............................ 20.....

Bidan Penolong

( LELA SUFIANA)
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT KELAHIRAN
NO : ...................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Pada hari ini ............................... tanggal .................... tahun .................. Pukul ..............

Telah lahir seorang bayi : Laki – laki / Perempuan

Dirumah Bidan LELA SUFIANA

Berat Lahir : ............................. gram

Panjang Badan : ............................. cm

Nama Ibu : .............................

Umur : ............................. Tahun

Pekerjaan : .............................

Nama Ayah : .............................

Umur : ............................. Tahun

Pekerjaan : .............................

Alamat : ..............................................................................

...............................................................................

Kecamatan : .............................

Kabupaten : .............................

Baturraden, ......................... 20....

Penolong Persalinan

( LELA SUFIANA)
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT RUJUKAN
Baturraden, .............................20....

Kepada Yth : ............................


.................................................
Di .....................

Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Ibu : .................................................

Umur : ...................... Tahun

Nama Suami : ...............................................

Pekerjaan : ...............................................

Alamat : .....................................................

.....................................................

Anamnesa : .....................................................

Pemeriksaan fisik : .....................................................

.....................................................

.....................................................

Obat yang diberikan : ....................................................

.....................................................

Diagnosa sementara : ....................................................

....................................................

Atas kerjasamanya kami hanturkan terima kasih.

Baturraden, .........................20....

Bidan yang merujuk

( LELA SUFIANA)
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT PEMESANAN OABAT DAN BAHAN HABIS PAKAI


Nomor :.................................................

Yang beryanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................

Mengajukan pesanan obat kepada :

Nama Apotek : .....................................

Alamat : .....................................

Telp : .....................................

Jenis pesanan :

1. Obat

No Nama Obat Sediaan Jumlah

2. Bahan habis Pakai

No Nama Bahan Habis Pakai Sediaan Jumlah

Obat dan bahan habis pakai tersebut akan dipergunakan pada Praktek Bidan Mandiri atas nama
Bidan Sismiati Andriani dengan alamat Desa Karangmangu 04/II Baturraden

Banyumas, ........................................

LELA SUFIANA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program KB paling lambat 40 hari setelah
persalinan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Baturraden,.......................................

Mengetahui Yang menyatakan

Bidan

Suami/keluarga

(.......................................) (.......................................)

(......................................)
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS
PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Ny LELA SUFIANA
Desa Karangmangu RT 09/RW I
KECAMATAN BATURRADEN KABUPATEN
BANYUMAS