Borang EDS

PENYUSUNAN PEMETAAN RESIKO SEKOLAH MENENGAH BERDASARKAN STANDAR BAN-S/M DALAM RANGKA STANDAR PENJAMINAN MUTU SEKO
NAMA SEKOLAH
2016
TAHUN PENGUKURAN MUTU
STANDAR 1: STANDAR ISI
Nilai Nilai Akar Penyebab/
No Standar capaian
Sebutan Bobot
Tertimbang Penunjang Rekomendasi
Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan muatan
1 1.1 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP). 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum bersama-sama Tim

2 1.2 Pengembang Kurikulum berpedoman pada panduan penyusunan 4 Sangat Baik 0.83 3.33
kurikulum yang disusun oleh BSNP.
Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum dengan

3 1.3 menggunakan 7 prinsip pengelolaan KTSP. 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah melaksanakan pengembangan kurikulum

4 1.4 melalui mekanisme penyusunan KTSP. 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah menyusun silabus mata pelajaran muatan lokal

dengan melibatkan berbagai pihak.
5 1.5 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

6 1.6 dalam 4 Sangat Baik 0.83 3.33
bentuk kegiatan ekstrakurikuler.
Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

bentuk kegiatan layanan konseling.
Sekolah/Madrasah menjabarkan Standar Kompetensi (SK) dan

8 1.8 Kompetensi Dasar (KD) ke dalam indikator-indikator untuk setiap 4 Sangat Baik 0.83 3.33
mata pelajaran.
Sekolah/Madrasah menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai

9 1.9 dengan ketentuan beban belajar yang tertuang pada lampiran 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Permendiknas Nomor 22 Tahun 2006.
Guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada

10 1.10 siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran. 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Guru mata pelajaran merancang tugas mandiri tidak terstruktur

11 1.11 untuk mencapai kompetensi tertentu maksimal 60% dari alokasi 4 Sangat Baik 0.83 3.33
waktu tiap mata pelajaran.
Dokumen lengkap KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah

dengan memperhatikan pertimbangan Komite Sekolah/Madrasah
atau penyelenggara pendidikan yang disetujui oleh Dinas
12 1.12 Pendidikan Provinsi atau Kanwil Kemenag/Kantor Kemenag yang 4 Sangat Baik 0.83 3.33
bersangkutan
Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus melalui kelompok

guru mata pelajaran atau cara lainnya berdasarkan standar isi,
13 1.13 standar kompetensi lulusan, dan panduan penyusunan KTSP. 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah memiliki silabus untuk setiap mata pelajaran

14 1.14 sesuai dengan panduan penyusunan KTSP. 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus mata pelajaran yang

15 1.15 mengintegrasikan pendidikan karakter dengan menggunakan 7 4 Sangat Baik 0.83 3.33
langkah pengembangan silabus.
Sekolah/Madrasah menetapkan Kriteria Ketuntasan Minimal

16 1.16 (KKM) 75,00 persen untuk setiap mata pelajaran melalui rapat 4 Sangat Baik 0.83 3.33
Sekolah/Madrasah menentukan KKM setiap mata pelajaran

melalui rapat dewan guru dengan memperhatikan unsur: (1)
17 1.17 karakteristik, (2) kompleksitas mata pelajaran, dan (3) daya dukung 4 Sangat Baik 0.83 3.33
sekolah/madrasah.
Sekolah/Madrasah menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu

18 1.18 efektif, pembelajaran efektif, dan hari libur pada kalender 4 Sangat Baik 0.83 3.33
pendidikan yang dimiliki.
rata - rata 4.00 Sangat Baik 0.83

Total 72 15.00 60.00
STANDAR 2: STANDAR PROSES
Nilai Nilai Akar Penyebab/
No Standar capaian Sebutan Bobot Tertimbang Penunjang Rekomendasi
Setiap mata pelajaran memiliki Rencana Pelaksanaan
19 2.1 Pembelajaran (RPP) dengan mengintegrasikan pendidikan karakter 4 Sangat Baik 1.11 4.44
yang dijabarkan dari silabus.
RPP disusun dengan memperhatikan 6 prinsip penyusunan.

20 2.2 4 Sangat Baik 1.11 4.44
Sekolah/Madrasah melaksanakan proses pembelajaran dengan

21 2.3 memenuhi persyaratan yang ditentukan. 4 Sangat Baik 1.11 4.44
Sekolah/Madrasah melaksanakan proses pembelajaran sesuai

22 2.4 dengan langkah-langkah pembelajaran yang tertuang dalam RPP. 4 Sangat Baik 1.11 4.44
Kepala sekolah/madrasah melakukan pemantauan proses

pembelajaran mencakup tiga tahapan yaitu: (1) perencanaan, (2)
23 2.5 pelaksanaan, dan (3) penilaian hasil pembelajaran 3 Baik 1.11 3.33
Kepala sekolah/madrasah menindaklanjuti hasil supervisi proses

24 2.6 pembelajaran melalui: 1). pemberian contoh; 2). diskusi; 3). 4 Baik 1.11 4.00
pelatihan, dan 4). konsultasi.
Kepala sekolah/madrasah melakukan evaluasi terhadap guru

dalam proses pembelajaran dengan memperhatikan 4 aspek,
yaitu: (1) persiapan, (2) pelaksanaan, (3) evaluasi pembelajaran,
25 2.7 dan (4) rencana 4 Sangat Baik 1.11 4.44
tidak lanjut.
Kepala sekolah/madrasah menyampaikan hasil pengawasan proses

26 2.8 pembelajaran kepada pemangku kepentingan. 4 Sangat Baik 1.11 4.44
Kepala sekolah/madrasah menindaklanjuti hasil pengawasan

27 2.9 proses 4 Sangat Baik 1.11 4.44
pembelajaran selama satu tahun terakhir.
rata - rata 3.84 Baik 1.11

Total 34.6 10.00 38.44
STANDAR 3: STANDAR KOMPENTESI LULUSAN
No Standar
Nilai Sebutan Bobot Nilai Akar Penyebab/
capaian Tertimbang Penunjang Rekomendasi
Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata
pelajaran Iptek untuk dapat berpikir logis, kritis, kreatif, dan
28 3.1 inovatif dalam pengambilan keputusan dan pemecahan masalah. 4 Sangat Baik 0.40 1.60
Siswa terlibat dalam kegiatan belajar kelompok mata pelajaran

29 3.2 Iptek yang berkaitan dengan analisis dan pemecahan masalah 4 Sangat Baik 0.40 1.60
kompleks.
Siswa memperoleh pengalaman belajar pada kelompok mata

30 3.3 pelajaran Iptek agar memiliki kemampuan untuk menganalisis 4 Sangat Baik 0.40 1.60
gejala alam dan sosial.
Siswa memperoleh pengalaman belajar dengan dukungan

31 3.4 berbagai sumber belajar yang dimiliki sekolah secara efektif dan 4 Sangat Baik 0.40 1.60
efesien.
Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program

pembiasaan untuk mencari informasi/pengetahuan lebih lanjut
32 3.5 dari berbagai sumber belajar selama satu tahun pelajaran terakhir. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu

33 3.6 memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
jawab.
Siswa memperoleh pengalaman mengekspresikan diri melalui

34 3.7 kegiatan 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
seni dan budaya.
Siswa memperoleh pengalaman mengapresiasikan karya seni dan

35 3.8 budaya 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menumbuhkan dan

36 3.9 mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab. 4 Sangat Baik 0.40 1.60
Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk berpartisipasi dalam

37 3.10 penegakan aturan-aturan sosial. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00

38 3.11 menumbuhkan sikap kompetitif untuk mendapatkan hasil terbaik. 4 Sangat Baik 0.40 1.60

39 3.12 menumbuhkan 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik.
Siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat melibatkan

partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
40 3.13 bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk membentuk

41 3.14 karakter siswa, menumbuhkan rasa sportivitas, dan peduli 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
terhadap kebersihan lingkungan.
Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui pembiasaan untuk

42 3.15 memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di 4 Sangat Baik 0.40 1.60
masyarakat.
Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata

43 3.16 pelajaran agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pembelajaran untuk

menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
44 3.17 sosial ekonomi dalam lingkup global dalam tiga tahun terakhir. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pembentukan akhlak

45 3.18 mulia melalui program pengembangan diri berupa pembiasaan 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
dan pengamalan.
Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program

46 3.19 pembiasaan untuk menghargai perbedaan pendapat dan 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
berempati terhadap orang lain.
Siswa memperoleh pengalaman dalam menghasilkan karya kreatif

47 3.20 baik individual maupun kelompok. 4 Sangat Baik 0.40 1.60
Siswa memperoleh pengalaman dalam berkomunikasi baik lisan

48 3.21 maupun tulisan secara efektif dan santun. 3 Baik 0.40 1.20
Siswa memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah

49 3.22 secara sistematis dan estetis. 4 Sangat Baik 0.40 1.60
Siswa memperoleh keterampilan menyimak, membaca, menulis,

50 3.23 dan berbicara baik dalam Bahasa Indonesia maupun Bahasa 4 Sangat Baik 0.40 1.60
Inggris.
Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam mengembangkan

51 3.24 iptek seiring dengan perkembangannya 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
Siswa memperoleh pengalaman belajar agar menguasai

52 3.25 pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. 0 Sangat Kurang 0.40 0.00
rata - rata 1.72 Kurang 0.40
Total 43 8.00 17.20
STANDAR 4. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
No Standar
Guru memiliki kualifikasi akademik minimum diploma empat (D-
53 4.1 IV) atau sarjana (S1). 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Guru mata pelajaran mengajar sesuai dengan latar belakang

54 4.2 pendidikannya. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan

55 4.3 tugas utamanya. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi

56 4.4 pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran. 0 Sangat Kurang 0.75 0.00
Guru memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan

norma
57 4.5 agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang 4 Sangat Baik 0.75 3.00
berlaku.
Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama

58 4.6 guru, tenaga kependidikan, siswa, dan orangtua siswa. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Guru menguasai materi pelajaran yang diajarkan serta

59 4.7 mengembangkannya secara ilmiah. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Kepala sekolah/madrasah memiliki persyaratan sesuai dengan

60 4.8 ketentuan yang berlaku. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Kepala sekolah/madrasah memiliki kualifikasi akademik minimum

61 4.9 sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV). 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Kepala sekolah/madrasah memiliki pengalaman mengajar

62 4.10 sekurang- kurangnya 5 tahun pada waktu diangkat sebagai kepala 4 Sangat Baik 0.75 3.00
sekolah/madrasah.
Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan manajerial yang

ditunjukkan dengan kemajuan/keberhasilan dalam mengelola: (1)
kesiswaan, (2) guru dan tenaga kependidikan, (3) pengembangan
63 4.11 kurikulum, (4) sarana dan prasarana, (5) pembiayaan, dan (6) 4 Sangat Baik 0.75 3.00
hubungan masyarakat.
Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan kewirausahaan

yang
ditunjukkan antara lain dengan adanya naluri kewirausahaan
mengelola kegiatan produksi/jasa sebagai sumber belajar siswa.
Kepala sekolah/madrasah melakukan supervisi dan monitoring

65 4.13 setiap tahun. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Tenaga administrasi memiliki kualifikasi akademik pendidikan

66 4.14 menengah atau yang sederajat. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan yang

67 4.15 sesuai dengan bidang tugasnya. 4 Sangat Baik 0.75 3.00
Sekolah/Madrasah memiliki kepala perpustakaan dengan

kualifikasi minimal D2 ilmu perpustakaan dan memiliki sertifikat
68 4.16 kompetensi pengelolaan perpustakaan sekolah/madrasah. 3 Baik 0.75 2.25
Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan dengan

kualifikasi minimal SMA atau yang sederajat dan memiliki sertifikat
69 4.17 kompetensi pengelolaan perpustakaan sekolah/madrasah. 3 Baik 0.75 2.25
Tenaga laboratorium memiliki kualifikasi pendidikan yang

70 4.18 dipersyaratkan 3 Baik 0.75 2.25
Tenaga laboratorium memiliki latar belakang pendidikan sesuai

71 4.19 dengan tugasnya. 3 Baik 0.75 2.25
72 4.20 Sekolah/Madrasah memiliki petugas layanan khusus. 4 Sangat Baik 0.75 3.00

Total 72 15.00 54.00
STANDAR 5: STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Standar
Sekolah/madrasah memiliki luas lahan sesuai ketentuan luas
73 5.1 minimal. 3 Baik 0.50 1.50
Sekolah/madrasah berada di lokasi yang aman, terhindar dari

potensi bahaya yang mengancam kesehatan dan keselamatan jiwa,
74 5.2 serta memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan darurat. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/madrasah berada di lokasi yang nyaman, terhindar dari

gangguan pencemaran air, pencemaran udara, dan kebisingan
75 5.3 serta memiliki sarana untuk meningkatkan kenyamanan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah berada di lokasi yang sesuai dengan

76 5.4 peruntukannya, memiliki status hak atas tanah dan ijin 4 Sangat Baik 0.50 2.00
pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
Sekolah/madrasah memiliki lantai bangunan sesuai dengan

77 5.5 ketentuan luas minimal. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Bangunan sekolah/madrasah memiliki struktur yang stabil dan

78 5.6 kokoh serta dilengkapi dengan sistem pencegahan bahaya 4 Sangat Baik 0.50 2.00
kebakaran dan petir.
Bangunan sekolah/madrasah memiliki sanitasi sebagai persyaratan

79 5.7 kesehatan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Bangunan sekolah/madrasah memiliki ventilasi udara dan

80 5.8 pencahayaan yang memadai. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Bangunan sekolah/madrasah memiliki instalasi listrik atau sumber

81 5.9 daya lain. 2 cukup 0.50 1.00
Sekolah/Madrasah memiliki izin mendirikan bangunan dan izin

82 5.10 penggunaan bangunan sesuai dengan peruntukannya. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah melakukan pemeliharaan terhadap bangunan

83 5.11 secara berkala. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah memiliki prasarana yang lengkap sesuai

84 5.12 ketentuan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah memiliki ruang kelas dengan jumlah, ukuran,

85 5.13 dan sarana sesuai ketentuan. 1 Kurang 0.50 0.50
Sekolah/Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan

86 5.14 sarana sesuai ketentuan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium biologi yang dapat

87 5.15 menampung minimum satu rombongan belajar dengan luas dan 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
sarana sesuai ketentuan.
Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium fisika yang dapat

88 5.16 menampung minimum satu rombongan belajar dengan luas dan 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium kimia yang dapat

89 5.17 menampung minimum satu rombongan belajar dengan luas dan 1 Kurang 0.50 0.50
Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium komputer yang

90 5.18 dapat menampung minimum satu rombongan belajar dengan luas 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
dan sarana sesuai ketentuan.
Sekolah/Madrasah memiliki ruang laboratorium bahasa yang

91 5.19 dapat menampung minimum satu rombongan belajar dengan luas 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
dan sarana sesuai ketentuan.
Sekolah/Madrasah memiliki ruang pimpinan dengan luas dan

92 5.20 sarana sesuai ketentuan. 3 Baik 0.50 1.50
Sekolah/Madrasah memiliki ruang guru dengan luas dan sarana

93 5.21 sesuai ketentuan. 3 Baik 0.50 1.50
Sekolah/Madrasah memiliki ruang tata usaha dengan luas dan

Sekolah/Madrasah memiliki tempat beribadah bagi warga

95 5.23 sekolah/ madrasah dengan luas dan perlengkapan sesuai 3 Baik 0.50 1.50
ketentuan.
Sekolah/Madrasah memiliki ruang konseling dengan luas dan

Sekolah/Madrasah memiliki ruang UKS/M dengan dengan luas dan

Sekolah/Madrasah memiliki ruang organisasi kesiswaan dengan

98 5.26 luas dan sarana sesuai ketentuan. 3 Baik 0.50 1.50
Sekolah/Madrasah memiliki jamban dengan jumlah, ukuran, dan

sarana
99 5.27 sesuai ketentuan 3 Baik 0.50 1.50
Sekolah/Madrasah memiliki gudang dengan luas dan sarana sesuai

100 5.28 ketentuan. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah memiliki ruang sirkulasi dengan luas dan

101 5.29 kualitas sesuai ketentuan. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah memiliki tempat bermain/berolahraga dengan

102 5.30 luas dan sarana sesuai ketentuan. 3 Baik 0.50 1.50
rata - rata 2.33 cukup 0.50
Total 70 14.50 35.00
STANDAR 6: STANDAR PENGELOLAAN
No Standar
capaian Tertimbang Penunjang
Rekomendasi
Sekolah/Madrasah telah merumuskan, menetapkan, dan
103 6.1 mensosialisasikan visi lembaga. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah telah merumuskan, menetapkan,

104 6.2 mensosialisasikan misi lembaga. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah telah merumuskan, menetapkan, dan

105 6.3 mensosialisasikan tujuan sekolah. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah memiliki rencana kerja jangka menengah

106 6.4 (empat tahunan) dan rencana kerja tahunan serta disosialisasikan. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah memiliki pedoman yang mengatur berbagai

aspek pengelolaan secara tertulis yang mudah dipahami oleh
107 6.5 pihak-pihak 4 Sangat Baik 0.50 2.00
terkait.
Sekolah/Madrasah memiliki struktur organisasi dengan kejelasan

108 6.6 uraian tugas yang jelas. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana

109 6.7 kerja tahunan. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan pengelolaan kegiatan kesiswaan.

110 6.8 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pengembangan

kurikulum dan pembelajaran, meliputi: (1) KTSP, (2) Kalender
pendidikan, (3)
111 6.9 Program pembelajaran, (4) Penilaian hasil belajar siswa, dan (5) 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Peraturan akademik
Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengelolaan

112 6.10 pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah mengelola sarana dan prasarana pembelajaran.

113 6.11 4 Sangat Baik 0.50 2.00
114 6.12 Sekolah/Madrasah mengelola pembiayaan pendidikan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah melakukan kegiatan yang mengarah pada
115 6.13 penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran yang 4 Sangat Baik 0.50 2.00
kondusif.
Sekolah/Madrasah melibatkan masyarakat dan membangun

116 6.14 kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan 2 cukup 0.50 1.00
pendidikan satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengawasan yang

117 6.15 disosialisasikan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
118 6.16 Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan evaluasi diri. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah melaksanakan evaluasi kinerja pendidik dan
119 6.17 tenaga kependidikan. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah mempersiapkan unsur-unsur pelaksanaan

120 6.18 akreditasi. 4 Sangat Baik 0.50 2.00
Sekolah/Madrasah memiliki struktur kepemimpinan sesuai standar

121 6.19 pendidik dan tenaga kependidikan. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00
Sekolah/Madrasah memiliki 4 komponen sistem informasi

122 6.20 manajemen. 0 Sangat Kurang 0.50 0.00

Total 62 10.00 31
STANDAR 7. STANDAR PEMBIAYAAN
No Standar
Sekolah/Madrasah memiliki catatan tahunan berupa dokumen
123 7.1 investasi 4 Sangat Baik 0.63 2.50
sarana dan prasarana secara menyeluruh.
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya untuk pengembangan

pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan Rencana Kerja dan
124 7.2 Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-S/M). 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah memiliki modal kerja sebesar yang tertuang

125 7.3 dalam RKA-S/M membiayai seluruh kebutuhan pendidikan. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membayar gaji, insentif, transportasi, dan

126 7.4 tunjangan lain bagi guru. 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
Sekolah/Madrasah membayar gaji, insentif, transportasi, dan

127 7.5 tunjangan 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
lain tenaga kependidikan.
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya untuk menunjang

128 7.6 pelaksanaan kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan dana untuk kegiatan

129 7.7 kesiswaan selama satu tahun terakhir. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya pengadaan alat tulis

130 7.8 untuk kegiatan pembelajaran selama satu tahun terakhir. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya pengadaan bahan dan

131 7.9 alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran selama satu tahun 4 Sangat Baik 0.63 2.50
terakhir.
Sekolah/Madrasah mengalokasikan biaya kegiatan rapat selama

132 7.10 satu tahun terakhir 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya transportasi dan

133 7.11 perjalanan dinas selama satu tahun terakhir 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya penggandaan soal-soal

134 7.12 ulangan/ujian selama satu tahun terakhir. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membelanjakan biaya pengadaan daya dan

135 7.13 jasa 4 Sangat Baik 0.63 2.50
selama satu tahun terakhir.
Sekolah/Madrasah membelanjakan anggaran untuk mendukung

136 7.14 kegiatan operasional tidak langsung selama tiga tahun terakhir. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah

dikelola secara sistematis, transparan, efisien, akuntabel, dan
137 7.15 dilaporkan kepada komite sekolah/madrasah atau yayasan. 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
Penetapan besarnya uang sekolah/madrasah mempertimbangkan

138 7.16 kemampuan ekonomi orangtua siswa. 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
Siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang pada setiap awal tahun

139 7.17 pelajaran. 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
Sekolah/Madrasah memberikan bantuan untuk siswa yang kurang

140 7.18 mampu secara ekonomi. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah melakukan pungutan biaya personal lain di

141 7.19 samping uang sekolah/madrasah 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Pengambilan keputusan dalam penetapan dana dari masyarakat

142 7.20 sebagai biaya personal dilakukan dengan melibatkan berbagai 4 Sangat Baik 0.63 2.50
pihak terkait.
Pengelolaan dana dari masyarakat sebagai biaya personal

143 7.21 dilakukan secara transparan, efisien, dan akuntabel sesuai RKA- 0 Sangat Kurang 0.63 0.00
S/M.
Sekolah/Madrasah memiliki pedoman pengelolaan keuangan

144 7.22 sebagai dasar dalam penyusunan RKA-S/M. 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah memiliki pembukuan biaya operasional.

145 7.23 4 Sangat Baik 0.63 2.50
Sekolah/Madrasah membuat laporan pertanggungjawaban

146 7.24 pengelolaan keuangan dan menyampaikannya kepada pemerintah 4 Sangat Baik 0.63 2.50
atau yayasan.

Total 72 15.00 45.00
STANDAR 8. STANDAR PENILAIAN
No Standar
Guru memberikan penjelasan kriteria mengenai mekanisme,
147 8.1 prosedur serta instrumen penilaian hasil belajar peserta didik. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Sekolah/Madrasah melaksanakan ujian melalui mekanisme dan

148 8.2 penilaian yang ditetapkan. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Guru mengembangkan instrumen dan pedoman penilaian sesuai

149 8.3 dengan bentuk dan teknik penilaian. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Guru menggunakan teknik penilaian berupa tes, pengamatan,

150 8.4 penugasan, dan/atau bentuk lain dalam menilai siswa. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil

151 8.5 belajar 4 Sangat Baik 0.53 2.11
dan kesulitan belajar siswa.
Guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai

152 8.6 balikan/komentar yang mendidik. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan

153 8.7 pembelajaran. 0 Sangat Kurang 0.53 0.00
Guru melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir

154 8.8 semester kepada kepala sekolah/madrasah dalam bentuk laporan 0 Sangat Kurang 0.53 0.00
prestasi belajar siswa.
Guru menilai sikap dan kepribadian siswa sebagai informasi untuk

155 8.9 menentukan nilai akhir semester. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Sekolah/Madrasah mengkoordinasikan ulangan tengah semester

156 8.10 dan ulangan akhir semester. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Sekolah/Madrasah menentukan kriteria kenaikan kelas melalui

157 8.11 rapat 0 Sangat Kurang 0.53 0.00
Sekolah/Madrasah menentukan nilai akhir kelompok mata

pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan
158 8.12 kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan 4 Sangat Baik 0.53 2.11
kesehatan.
Sekolah/Madrasah menyelenggarakan ujian sekolah/madrasah

159 8.13 dan menentukan kelulusan siswa sesuai dengan kriteria yang 4 Sangat Baik 0.53 2.11
berlaku.
Sekolah/Madrasah melaporkan hasil penilaian setiap akhir

semesterkepada orang tua/wali siswa dalam bentuk buku laporan
160 8.14 hasil belajar 4 Sangat Baik 0.53 2.11
siswa.
Sekolah/Madrasah melaporkan pencapaian hasil belajar tingkat
satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau
161 8.15 Kantor 0 Sangat Kurang 0.53 0.00
Kemenag.
Sekolah/Madrasah menentukan kelulusan siswa sesuai kriteria

162 8.16 kelulusan. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Sekolah/Madrasah menyerahkan surat keterangan hasil ujian

163 8.17 nasional (SKHUN) setiap siswa yang mengikuti ujian nasional (UN). 2 cukup 0.53 1.05
Sekolah/Madrasah menyerahkan ijazah kepada setiap siswa yang

164 8.18 telah lulus. 4 Sangat Baik 0.53 2.11
Sekolah/Madrasah menggunakan hasil ujian nasional (UN)

165 8.19 SMP/MTs/ Paket B sebagai salah satu penentu penerimaan siswa 4 Sangat Baik 0.53 2.11
baru.

Total 58 10.00 30.53
TOTAL RATA-RATA (1+2+3+4+5+6+7+8)

3.08 Baik 0.66
Total 97.50 62.94
NILAI AKHIR EVALUASI DIRI 78
PREDIKAT EVALUASI DIRI B

1. Peringkat Evaluasi Diri A (Sangat Baik) jika sekolah/madrasah memperoleh Nilai Akhir Evaluasi Diri sebesar 86 sampai dengan 100 (86 <= NA <= 100).
2. Peringkat Evaluasi Diri B (Baik) jika sekolah/madrasah memperoleh Nilai Akhir Evaluasi Diri sebesar 71 sampai dengan 85 (71 <= NA <= 85).
3. Peringkat Evaluasi Diri C (Cukup Baik) jika sekolah/madrasah memperoleh Nilai Akhir Evaluasi Diri sebesar 56 sampai dengan 70 (56 <= NA <= 70).
Sekolah/Madrasah dinyatakan terakreditasi jika memenuhi seluruh kriteria berikut:

1. Memperoleh Nilai Akhir Evaluasi
Diri sekurang-kurangnya
2. Tidak 56.Komponen Evaluasi Diri Skala Ratusan kurang dari 56
lebih dari dua Nilai
3. Tidak ada nilai komponen Evaluasi Diri Skala ratusan kurang dari 40.
Sekolah/Madrasah dinyatakan tidak terakreditasi jika sekolah/madrasah tidak memenuhi kriteria di atas.
Nama Sekolah 0
Tahun Pengukuran Mutu 2016
Rekap nilai Nilai per standar Sebutan

STANDAR 1: STANDAR ISI 4.00 Sangat Baik
STANDAR 2: STANDAR PROSES 3.84 Baik
STANDAR 3: STANDAR KOMPENTESI LULUSAN 1.72 Kurang
STANDAR 4: STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 3.60 Baik
STANDAR 5: STANDAR SARANA DAN PRASARANA 2.31 cukup
STANDAR 6: STANDAR PENGELOLAAN 3.10 Baik
STANDAR 7: STANDAR PEMBIAYAAN 3.00 Baik
STANDAR 8: STANDAR PENILAIAN 3.05 Baik
Rata-rata 3.08 Baik
STANDAR 1: STANDAR ISI
Standar 1.1 1.1 4.00
Standar 1.2 1.2 4.00 average
Standar 1.3 1.3 4.00 1.18 1.1
Standar 1.4 1.4 4.00 1.2
1.17
Standar 1.5 1.5 4.00 4
1.16 1.18 1.3
Standar 1.6 1.6 4.00
1.15
Standar 1.7 1.7 4.00
1.14 1.17 1.4
Standar 1.8 1.8 4.00
Standar 1.9 1.9 4.00 1.13 2
Standar 1.10 1.10 4.00 1.12
1.16 1.5
Standar 1.11 1.11 4.00 1.11
Standar 1.12 1.12 4.00 1.10
Standar 1.13 1.13 4.00 0
1.9 1.15 1.6
Standar 1.14 1.14 4.00 1.8
Standar 1.15 1.15 4.00 1.7
Standar 1.16 1.16 4.00
1.6 1.14 1.7
Standar 1.17 1.17 4.00
1.5
Standar 1.18 1.18 4.00
1.4
average 4.00 1.13 1.8
1.3
1.2 1.12 1.9
1.1 1.11
- 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50

STANDAR 2: STANDAR PROSES
Standar 2.1 2.1 4.00
Standar 2.2 2.2 4.00
Standar 2.3 2.3 4.00 2.1
Standar 2.4 2.4 4.00 4 2.2
Standar 2.5 2.5 3.00 average
Standar 2.6 2.6 3.60 2.9
Standar 2.7 2.7 4.00 2.8 2
2.9 2.3
Standar 2.8 2.8 4.00 2.7
Standar 2.9 2.9 4.00 2.6 0
average 3.84
2.5
2.8 2.4
2.4
2.3
2.2
2.7 2.5
2.1
2.6
- 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50
STANDAR 3: STANDAR KOMPENTESI LULUSAN
Standar 3.1 3.1 4.00
Standar 3.2 3.2 4.00 3.21
Standar 3.3 3.3 4.00 3.20 3.1 3.2
Standar 3.4 3.4 4.00 3.19 3.25 3.3
3.18 4
Standar 3.5 3.5 - 3.17 3.24 3.4
Standar 3.6 3.6 - 3.16
Standar 3.7 3.7 - 3.15 3.23 3.5
Standar 3.8 3.8 - 3.14
3.13
Standar 3.9 3.9 4.00 2
3.12 3.22 3.6
Standar 3.10 3.10 - 3.11
Standar 3.11 3.11 4.00 3.10
Standar 3.12 3.12 - 3.9 3.21 3.7
Standar 3.13 3.13 - 3.8
3.7 0
Standar 3.14 3.14 -
3.6 3.8
Standar 3.15 3.15 4.00 3.5
Standar 3.16 3.16 - 3.4
Standar 3.17 3.17 - 3.3 3.19 3.9
Standar 3.18 3.18 - 3.2
3.1
Standar 3.19 3.19 -
Standar 3.20 3.20 4.00 - 0.50 3.18 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50
Standar 3.21 3.21 3.00
3.17 3.11
Standar 3.22 3.22 4.00
Standar 3.23 3.23 4.00 3.16 3.12
3.15 3.13
Standar 3.24 3.24 - 3.14
Standar 3.25 3.25 -
average 1.72
STANDAR 4: STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Standar 4.1 4.1 4.00
Standar 4.2 4.2 4.00
Standar 4.3 4.3 4.00 4.1
4.2
Standar 4.4 4.4 -
Standar 4.5 4.5 4.00 4 4.3
Standar 4.6 4.6 4.00
Standar 4.7 4.7 4.00 4.19 4.4
Standar 4.8 4.8 4.00
Standar 4.9 4.9 4.00
2
Standar 4.10 4.10 4.00 4.18 4.5
Standar 4.11 4.11 4.00
Standar 4.12 4.12 4.00
Standar 4.13 4.13 4.00 4.17 4.6
Standar 4.14 4.14 4.00 0
Standar 4.15 4.15 4.00
Standar 4.16 4.16 3.00
4.16 4.7
Standar 4.17 4.17 3.00
Standar 4.18 4.18 3.00
Standar 4.19 4.19 3.00
Standar 4.20 4.20 4.00 4.15 4.8
average 3.60
4.14 4.9
4.13
4.12 4.11
STANDAR 5: STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Standar 5.1 5.1 3.00
Standar 5.2 5.2 4.00
Standar 5.3 5.3 4.00 average 5.1 5.2
Standar 5.4 5.4 4.00 5.30 5.3
Standar 5.5 5.5 - 5.29 4.00 5.4
Standar 5.6 5.6 4.00 5.28 5.5
Standar 5.7 5.7 4.00
Standar 5.8 5.8 - 5.27 5.6
Standar 5.9 5.9 2.00
2.00
Standar 5.10 5.10 4.00
5.26 5.7
Standar 5.11 5.11 4.00
Standar 5.12 5.12 4.00
5.25 5.8
Standar 5.13 5.13 1.00
Standar 5.14 5.14 4.00 -
Standar 5.15 5.15 - 5.24 5.9
Standar 5.16 5.16 -
Standar 5.17 5.17 1.00 5.23 5.10
Standar 5.18 5.18 -
Standar 5.19 5.19 - 5.22 5.11
Standar 5.20 5.20 3.00
Standar 5.21 5.21 3.00 5.21 5.12
Standar 5.22 5.22 3.00
Standar 5.23 5.23 3.00 5.20 5.13
Standar 5.24 5.24 3.00 5.19 5.14
Standar 5.25 5.25 3.00 5.18 5.15
5.17 5.16
Standar 5.26 5.26 3.00
Standar 5.27 5.27 -
Standar 5.28 5.28 -
Standar 5.29 5.29 3.00
Standar 5.30 5.30 -
average 2.31
STANDAR 6: STANDAR PENGELOLAAN
Standar 6.1 6.1 4.00
Standar 6.2 6.2 4.00
Standar 6.3 6.3 4.00
Standar 6.4 6.4 -
average 6.1 6.2
Standar 6.5 6.5 4.00 6.20 6.3
4.00
Standar 6.6 6.6 4.00
6.19 6.4
Standar 6.7 6.7 -
Standar 6.8 6.8 4.00 6.18 2.00 6.5
Standar 6.9 6.9 4.00
Standar 6.10 6.10 4.00 6.17 6.6
-
Standar 6.11 6.11 4.00
6.16 6.7
Standar 6.12 6.12 4.00
Standar 6.13 6.13 4.00 6.15 6.8
Standar 6.14 6.14 2.00
6.14 6.9
Standar 6.15 6.15 4.00
6.13 6.10
Standar 6.16 6.16 4.00 6.12 6.11
Standar 6.17 6.17 4.00
Standar 6.18 6.18 4.00
Standar 6.19 6.19 -
Standar 6.20 6.20 -
average 3.10
STANDAR 7: STANDAR PEMBIAYAAN
7.1
Standar 7.1 7.1 4.00 average 7.2
Standar 7.2 7.2 4.00 7.24 7.3
4.00
Standar 7.3 7.3 4.00
Standar 7.4 7.4 - 7.23 7.4
Standar 7.5 7.5 -
Standar 7.6 7.6 4.00 7.22 7.5
Standar 7.7 7.7 4.00
2.00
Standar 7.8 7.8 4.00
Standar 7.9 7.9 4.00 7.21 7.6
Standar 7.10 7.10 4.00
Standar 7.11 7.11 4.00
Standar 7.12 7.12 4.00 7.20 7.7
-
Standar 7.13 7.13 4.00
Standar 7.14 7.14 4.00
Standar 7.15 7.15 - 7.19 7.8
Standar 7.16 7.16 -
Standar 7.17 7.17 -
Standar 7.18 7.18 4.00 7.18 7.9
Standar 7.19 7.19 4.00
Standar 7.20 7.20 4.00
7.17 7.10
Standar 7.21 7.21 -
Standar 7.22 7.22 4.00
7.16 7.11
Standar 7.23 7.23 4.00
Standar 7.24 7.24 4.00 7.15 7.12
7.14 7.13
average 3.00
STANDAR 8: STANDAR PENILAIAN
Standar 8.1 8.1 4.00
Standar 8.2 8.2 4.00
Standar 8.3 8.3 4.00 8.1
average 8.2
Standar 8.4 8.4 4.00
8.19 4.00 8.3
Standar 8.5 8.5 4.00
Standar 8.6 8.6 4.00
Standar 8.7 8.7 - 8.18 8.4
Standar 8.8 8.8 -
Standar 8.9 8.9 4.00 2.00
Standar 8.10 8.10 4.00 8.17 8.5
Standar 8.11 8.11 -
Standar 8.12 8.12 4.00
Standar 8.13 8.13 4.00 8.16 - 8.6
Standar 8.14 8.14 4.00
Standar 8.15 8.15 -
Standar 8.16 8.16 4.00
8.15 8.7
Standar 8.17 8.17 2.00
Standar 8.18 8.18 4.00
Standar 8.19 8.19 4.00
8.14 8.8
average 3.05
8.13 8.9
8.12 8.10
8.11
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (lsi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah
Dokumen yang harus disiapkan
1). Dokumen kurikulum sekolah/ madrasah yang memuat 9 muatan KTSP
No. Muatan KTSP
1 Mata pelajaran:
1)
Pendidikan Agama 11) Kimia
2)
PKn 12) Biologi
3)
Bahasa Indonesia 13) Fisika
4)
Bahasa Inggris 14) Matematika Peminatan
5) Matematika Wajib 15) Geografi
6)
Sejarah Indonesia 16) Sosiologi
7)
Seni Budaya 17) Ekonomi
8) Kewirausahaan 18) Sejarah Duni
9) Prakarya 19) Bahasa Jerman
10) Penjasorkes 20)

2 Muatan lokal:
1) Lingkungan Hidup yang terintegrasi dengan mata pelajaran kel. wajib B
2) ------------------------
3) ------------------------
3 Kegiatan pengembangan diri:
1) Bimbingan Konseling 6) ---------------------------
2)
Bimbingan TIK 7) ---------------------------
3) Kepramukaan 8) ---------------------------
4) Program 3 P 9) ---------------------------
5) --------------------------- 10) ---------------------------
4 Pengaturan beban belajar*
5 Ketuntasan belajar (KKM)**:
1) Pendidikan Agama KKM= 75 11) Kimia KKM=
2) PKn KKM= 75 12) Biologi KKM=
3) Bahasa Indonesia KKM= 75 13) Fisika KKM=
4) Bahasa Inggris KKM= 75 14) Matematika Peminatan KKM=
5) Matematika Wajib KKM= 75 15) Geografi KKM=
6) Sejarah Indonesia KKM= 75 16) Sosiologi KKM=
7) Seni Budaya KKM= 75 17) Ekonomi KKM=
8) Kewirausahaan KKM= 75 18) Sejarah Duni KKM=
9) Prakarya KKM= 75 19) Bahasa Jerman KKM=

10) Penjasorkes KKM= 75 20) ---------------- KKM=
6 Kriteria kenaikan kelas:
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran dalam dua semester pada tahun pelajaran yan
2) Nilai sikap untuk semua mata pelajaran sekurang-kurangnya BAIK
3) Nilai ekstrakurikuler pendidikan kepramukaan minimal BAIK
4) Tidak memiliki lebih dari dua mata pelajaran yang masing-masing nilai kompetensi pengetahu
Kriteria kelulusan:
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
2) Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran kelompok
3) Lulus ujian sekolah untuk kelompok mata pelajaran ilmu pengetahuan dan teknologi
4) Lulus Ujian Nasional
7 Penjurusan/peminatan***:
Nama program keahlian : MIPA dan IPS

Nomor kode : ............................................
8 Pendidikan kecakapan hidup:
Pembinaan dan Pengembangan Kesiswaan melalui kegiatan ekstrakurikuler
---------------------------------------------------------
9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Kegiatan Ilmiah Remaja dan pengintegrasian dalam mata pelajaran prakarya dan kewirausahaan
Kegiatan akademik yang diwujudkan dengan out come (penerimaan siswa di PTN dengan target
Score Butir:
Keterangan : * Lampirkan kalender akademik dan jadwal pelajaran
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Tuliskan nama dan nomor kode program keahlian sesuai dengan spektrum keahlia
menengah kejuruan (Keputusan Dirjen Mandikdasmen Nomor 251/C/KEP/MN/200
**** Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Sesuai” atau “Tidak Sesuai”
komentar/saran:
di sekolah/madrasah Saudara). 2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurik
(isi jenis dokumen yang relevan dengan penge
Ketersediaan*
ada tidak
No.
v
1
Sesuai dengan muatan KTSP**** 2
Ya Tidak 3
v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom
komentar/saran:
maksimalkan lagi keterlibatan semua pihak dala

v
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
tahun pelajaran yang d
mpetensi pengetahu
pelajaran kelompok
n teknologi
a dan kewirausahaan
i PTN dengan target 8

9
core Butir: 4
gan spektrum keahlian pendidikan

r 251/C/KEP/MN/2008).
dak Sesuai”
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum
(isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
Nama dokumen
Ada Tidak
Berita acara rapat dan notulen rapat v
SK tim pengembang kurikulum V
Daftar hadir yang ditandatangani oleh
a. Guru mata pelajaran v
b. Guru bimbingan konseling v
c. Kepala Sekolah v
d. Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara v
pendidikan atau yayasan
e. Pengawas sekolah/madrasah v
f. Nara Sumber v
SCORE 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” jika ada, dan kosongkan jika tidak.
komentar/saran:
maksimalkan lagi keterlibatan semua pihak dalam penyusunan KTSP

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
Bukti Fisik
No.
v
v 1
v 3
v 4
v 5
v 6
v 7
kosongkan jika tidak.

komentar/saran:
Sesuai
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
Tujuh Prinsip Pengelolaan KTSP
Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan siswa dan lingkungannya
Beragam dan terpadu
Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi,dan seni
Relevan dengan kebutuhan kehidupan
Menyeluruh dan berkesinambungan
Belajar sepanjang hayat
Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah
Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
SCORE BUTIR
komentar/saran:
Sesuai
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah
No.
1
Menggunakan* Bukti Fisik
2
Ya Tidak 3
V V 4
V v 5
v v 6
v v 7
v v
v v
v v Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jaw
No.
1
7
2
4
3
5
6
10
komentar/saran:
Sesuai
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
Nama Dokumen
Ada Tidak
SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim penyusun v
Dokumen hasil analisis konteks v
Laporan pelaksanaan workshop v
Hasil reviu dan revisi KTSP v
Undangan dan daftar hadir narasumber v
Dokumen final KTSP v
Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP v
SCORE 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” jika ada, dan kosongkan jika tidak.
Pihak yang terlibat
Kepala Sekolah
Tim Pengembang Kurikulum
Wakil Kurikulum dan staf
Wakil Kesiswaan dan staf
Wakil Sarprashum dan satf

kepala bagian Tata Usaha
Komite Sekolah
Pengawas Sekolah
Guru Mata pelajaran
Guru Bimbingan Konseling
komentar/saran:
Sesuai
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
1)
2)
3)
4)
5)
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.
No.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
komentar/saran:
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.
Nama Dokumen
Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3 tahun terakhir (notulen rapat)
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang ditandatangani oleh berbagai pihak
yang terkait antara lain:
a) kepala sekolah/madrasah;
b) guru;
c) komite sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan bagi

sekolah/madrasah swasta;
d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor Kemenag;
e) dan instansi terkait di daerah
SCORE
komentar/saran:
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan
ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
Ketersediaan
No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler dokumen*
ada tidak
endidikan karakter. 1 kepramukaan V
2 kepemimpinan V
Ketersediaan 3 Palang Merah Remaja (PMR) V
ada tidak 4 Karya Ilmiah Remaja(KIR) V
V 5 paskibra, V
V 6 sanggar seni v
v Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
V
komentar/saran:
4
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang
No.
1
Ketersediaan 2
Jenis kegiatan dokumen*
No. 3
ekstrakurikuler
ada tidak 4
7 olahraga bela diri V
8 berenang V
9 sepak bola V Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada ko
10 basket V komentar/saran:
11 atletik V
12
11
“Ada” atau “Tidak” SCORE 4
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
Dilaksanakan* Perencanaan*
Jenis kegiatan layanan konseling
Ya Tidak Ada Tidak
Konseling belajar v v
Konseling pribadi v v
Konseling sosial v v
Konseling karir v v
4
Score 4
komentar/saran:
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Laporan* Kesesuaian dengan SK, KD, d
Ada Tidak indikatornya*
No. Mata pelajaran
v Sesuai
v 1 Pendidikan Agama V
v 2 PKn V
v 3 Bahasa Indoensia V
4 Bahasa Inggris V
5 Matematikan Wajib V
6 Sejarah Indonesia V
7 Seni Budaya V
8 Kewirausahaan V
9 Prakarya V
10 Penjasorkes V
11 Matematika Peminatan V
12 Fisika V
13 Kimia V
14
Biologi v
15 Ekonomi v
16
Geografi v
17 Sosiologi v
18
Sejarah Dunia v
19
Bahasa Jerman v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
19
SCORE 4
komentar/saran:
Sesuai
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh Program Pendidikan
an dengan SK, KD, dan indikator- dapat dilihat dari Kalender Akademik dan Jadwal Pelajaran.
indikatornya*
No. Dokumen dilengkapi
Tidak sesuai
1 Kalender Akademik
2 Jadwal Pelajaran
No. Jenis pembelajaran

1 Tatap muka
2 Jumlah pembelajaran per minggu
3 Jumlah minggu efektif per tahun
SCORE
komentar/saran:
Sesuai
da” atau “Tidak”
eh Program Pendidikan 10. Data guru mata pelajaran yang m
k dan Jadwal Pelajaran. (1) Agenda harian guru pada kolom k
ketersediaan
ada tidak No.
v
v 1
2
3
Jumlah 4
45 menit 5
42 jam 6
34 minggu 7
4 8
10
11
12
13
Sesuai
14
15
16
Dst
komentar/saran:
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur kepada s
(1) Agenda harian guru pada kolom kegiatan pembelajaran; (2) Daftar Nilai Tugas Siswa; (3) Hasil Pekerjaan Siswa;
RPP tugas
Nama guru Mata pelajaran terstruktur*
Ada Tidak ada

Drs. H. Rinto Susatyo Seni Budaya v
Drs. Syarifudin PKn v
Drs. Masrukhi, M.Pd.I Pendidikan Agama Islam v
Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia v
Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman v
Dra. Rahmi Matematika v
Moh. Yahya, S.Pd Matematika v
Agung Sugiarto, S.Pd Penjasorkes v
Dra. Hendrati Saptiani Fisika v
Damayanti, S.Pd. Biologi v
Vilia Eka Meyana, M.Kom Prakarya v
Drs. Manio Kewirausahaan v
Hj. Susrina, S.Pd., M.M. Kimia v

Sri Tumoro, S.Pd. Ekonomi v
Geri Taofik Nurrochman, S.Pd Sejarah v
DRs. Hasanudin, M.Pd. Geografi v
Dra. Hj. Afrida, M.Pd Sosiologi v
17
komentar/saran:
ak terstruktur kepada siswa dapat dilihat pada
Hasil Pekerjaan Siswa; dan (4) RPP yang memuat tugas terstruktur.
Nilai tugas* Agenda harian guru * hasil pekerjaan siswa*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada

v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
persentase
SCORE
11.Data Rekapitulasi guru mata pelajaran yang memuat
tugas mandiri tidak tersutruktur dalam RPP dan memiliki Buku Agenda Guru
RPP memuat Tugas

1 No. Nama guru Mata pelajaran Mandiri TT*
1 Ada
1 1 Drs. H. Rinto Susatyo Seni Budaya v
1 2 Drs. Syarifudin PKn v
Pendidikan
1 3 Drs. Masrukhi, M.Pd.I v
Agama Islam
Bahasa
1 4 Foy Ario, M.Pd v
Indonesia
1 5 Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman v
1 6 Dra. Rahmi Matematika v
1 7 Moh. Yahya, S.Pd Matematika v
1 8 Agung Sugiarto, S.Pd Penjasorkes v
1 9 Dra. Hendrati Saptiani Fisika v
1 10 Damayanti, S.Pd. Biologi v
Vilia Eka Meyana,

1 11 Prakarya v
M.Kom
1 12 Drs. Manio Kewirausahaan v
1 13 Hj. Susrina, S.Pd, M.M. Kimia v
1 14 Sri Tumoro, S.Pd. Ekonomi v

Geri Taofik
1 15 Sejarah v
Nurrochman, S.Pd
16 Drs. Hasanudin, M.Pd. Geografi v

17
100 17 Dra. Hj. Afrida, M.Pd Sosiologi v
4 18
19
20
21
22
23
24
25
17
komentar/saran:
emiliki Buku Agenda Guru
RPP memuat Tugas Memiliki Buku Agenda hasil pekerjaan siswa Nilai tugas*
Mandiri TT* Guru*
Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
persentase
SCORE
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: …………………….
No
1
2
1
1 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
1
1 Dokumen yang harus disipakan

1 No
1
1
1
1
komentar/saran:
1
1
1
Sesuai
1
0
0
0
0
0
0
0
0
17
100
4
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: …………………….
Dokumen KTSP
Kepala sekolah/madrasah
Ketua komite sekolah/madrasah
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau
Kanwil Kemenag
SCORE
Dokumen yang harus disipakan

Dokumen
dokumen KTSP yang telah disetujui oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Provinsi yang bersangkutan untuk SMA,
dan Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil Kemenag untuk MA, atau instansi yang berwenang
komentar/saran:
Sesuai
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
Pengesahan* Ketersediaan Ketersediaan
Ada Tidak Berita Acara* dokumen silabus*
No. Mata Pelajaran
v Ada Tidak Ada
v 1 Bahasa Jerman v v
2 PKn v v
v
3 Biologi v v
4 4 Matematika v v
5 Fisika v v
6 Seni Budaya v v
7 Penjasorkes v v
Ada Tidak 8 Sosiologi v v
9 Geografi v v
v
10 Ekonomi v v
11 Kewirausahaan v v
12 Agama v v
13
Prakarya v v
14 Sejarah Indonesi v v
15 Kimia v v
16 Bahasa Inggris v v
17 BK v v
18 BK TIK v v
19 Matematika Waji v v
20 Bahasa Indonesia v v
21 Sejarah Dunia v v
* Pilih salah satu
komentar/saran:
n silabus.
Pengembangan Silabus *
Ketersediaan
dokumen silabus* Kelompok Guru Mata Masing-masing Kelompok guru dari
Pelajaran sekolah guru mata beberapa sekolah
Tidak tersebut pelajaran
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
dari contoh No.

yang sudah ada
4 1
4 2
4 3
4 4
4 5
4 6
4 7
4 8
4 9
4 10
4 11
4 12
4 13
4 14
4 15
4
Ket
4
komentar/saran:
4
4
4
SCORE 4
Sesuai
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
Memiliki Silabus**
Mata pelajaran
Kelas X Kelas XI
Bahasa Jerman v v
PKn v v
Biologi v v
Matematika v v
Fisika v v
Seni Budaya v v
Penjasorkes v v
Sosiologi v v
Geografi v v
Ekonomi v v
Kewirausahaan v v
v v
Agama
v
Bahasa Inggris v
Sejarah v v
Kimia v v
* Isi dengan Mata pelajaran yang memiliki Silabus
**isi dengan tanda ceklis (v) jika memiliki silabus, kosongkan jika tidak memiliki
4 SCORE
komentar/saran:
Sesuai
;; 15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
i Silabus**
No. Mata Pelajaran
Kelas XII
v
v 1 Bahasa Jerman
v 2 PKn
v 3 Biologi
v 4 Matematika
v 5 Fisika
v 6 Sejarah
v 7 Bahasa Inggris
v 8 Sosiologi
v 9 Geografi
v 10 Ekonomi
v 11
Bahasa Indonesia
12
v Agama
13
v Kimia
v
45
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam peng
4
komentar/saran:
ngan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
Langkah-langkah pengembangan silab
pemetaan standar kompetensi dan Mengidentifikasi materi

kompetensi dasar pokok Pembelajaran
1 2
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
klis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan silabus ada.
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
merumuskan
Mengembangkan kegiatan Menentu kan jenis
indikator
pembelajaran (memasukan penilaian (memasukan
pencapaian
nilai karakter) nilai karakter)
kompetensi
3 4 5
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
labus ada.
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketun
sebesar 75% atau lebih.
Menentukan menentukan
alokasi waktu sumber belajar No. Mata pelajaran
6 7
V v 7 1 Bahasa Jerman
V v 7 2 PKn
V v 7 3 Biologi
V v 7 4 Matematika
V v 7 5 Fisika
V v 7 6 Sejarah
V v 7 7 Bahasa Inggris
V v 7 8 Sosiologi
V v 7 Geografi
9
V v 7 10 Ekonomi
V v 7
11 Bahasa Indonesia
V v 7 12
Agama
V v 7
13 Kimia
13 14 penjasorkes
SCORE 4 Ket * Isi dengan Mata pelajaran yang memiliki Krit
komentar/saran:
Sesuai
emiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Dokumen Penetapan Ketuntasan KKM*

Kelas X Kelas XI Kelas XII
Ya Tidak Ya Tidak Ya
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
an yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 atau lebih
42
SCORE 4
Sesuai
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
Kelas XII No. Unsur penentuan KKM

Tidak 1 Karakteristik
2 Kompleksitas mata pelajaran
3 Daya dukung sekolah/madrasah
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No. Dokumen penentuan KKM
1 Berita Acara Penyusunan KKM
2 Daftar Hadir Dewan Guru
SCORE
1). karakteristik, dimaknai dengan tingkat perkembangan siswa baik psikologis, sos
2). kompleksitas mata pelajaran, dimaknai dengan tingkat kesulitan masing-masin
3). daya dukung sekolah/madrasah dimaknai dengan kelengkapan sarana dan pras
komentar/saran:
Sesuai
penentuan KKM setiap mata pelajaran. 18. Dokumen kalender akademik seko
No.
Diperhatikan* Tidak diperhatikan* 1

v 2
v 3
v 4
pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pa
3
nentuan KKM komentar/saran:
Ketersediaan
ada tidak
v Sesuai
pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
tingkat perkembangan siswa baik psikologis, sosial, maupun latar belakang lingkungannya;
maknai dengan tingkat kesulitan masing-masing indikator SK dan KD untuk setiap mata pelajaran; serta
dimaknai dengan kelengkapan sarana dan prasarana serta kualitas SDM.
esuai
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
Komponen kalender pendidikan
Ada Tidak ada
Jadwal awal tahun pelajaran V
Minggu efektif belajar V
Waktu pembelajaran efektif V
Hari libur V
4
SCORE 4
komentar/saran:
Sesuai
ngkungannya;
etiap mata pelajaran; serta
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
Ketersediaan RPP mata pelajara
No. Mata Pelajaran

Kelas X
ada
1 Bahasa Jerman V
2 PKn V
3 Biologi V
4 Matematika V
5 Fisika V
6 Seni Budaya V
7 Penjasorkes V
8 Sosiologi V
9 Geografi V
10 Ekonomi V
11 V
Kewirausahaan
12 Agama V
13 V
Prakarya
14 Sejarah Indonesia V
15 Kimia V
16 Bahasa Inggris V
17 BK V
18 B-TIK V
19 Matematika Wajib V
20 Bahasa Indonesia V
21 Sejarah Dunia V
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
63
SCORE 4
komentar/saran:
pendidikan karakter.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang mengintegrasikan pendidikan karakter
tidak ada tidak ada
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
akter
Kelas XII
No. Mata Pelajaran
prinsip perbedaan
tidak individu siswa
1
1 PKn v
2 Biologi v
3 Matematika v
4 Fisika v
5 Seni Budaya v
6 Penjasorkes v
7 Sosiologi v
8 Geografi v
9 Ekonomi v
10 Kewirausahaan v
11 v
Agama
12 Prakarya v
13 Sejarah Indonesia v
14 Kimia v
15 Bahasa Inggris v
16 BK v
17 B-TIK v
18 Matematika Wajib v
19 Bahasa Indonesia v
20 Sejarah Dunia v
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam pri
komentar/saran:
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
Mengembangkan memberikan umpan balik dan

Mendorong budaya membaca dan tindak lanjut berupa penguatan,
partisipasi aktif siswa menulis pengayaan, dan remedial;
2 3 4
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
a unsur-unsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.
rinsip-prinsip penyusunan RPP
keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, menerapkan teknologi

materi dan pengembangannya, kegiatan informasi dan
pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, komunikasi.
penilaian, dan sumber belajar
5 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v 6
v v
v v
v v
v v
16
SCORE 4
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran Jumlah Kelas

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa 10
Jumlah Guru
Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata =

2 10
.............jam/minggu
jumlah siswa
3 Perbandingan jumlah buku teks :
300
siswa = .......... : .........
dhdxj
4 Sebutkan Pengelolaan kelas yang dilakukan: dxsc
ccd
ISI DISINI
komentar/saran:
sesuai
Jumlah kelas yang siswanya lebih dari Persentase jumlah kelas yang jumlah siswanya 32
32 orang adalah........ %
0 100
Jumlah Guru yang mengajar kurang Persentase jumlah guru yang jumlah jam
dari 24 jam/minggu mengajarnya≥24 jam adalah...... %
1 90
perbandingan jumlah siswa dengan jumlah buku

jumlah buku tersedia teks yang tersedia
290 96.6666666667
dhdxj
dxsc
3
ccd
SCORE
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-langkah pem
No. Nama Guru Mata Pelajaran

1
1 Drs. H. Rinto Susatyo
2 Drs. Syarifudin
1
3 Drs. Masrukhi, M.Pd.I
4 Foy Ario, M.Pd
1
5 Ary Nurhayati, S.Pd
6 Dra. Rahmi
7 Moh. Yahya, S.Pd
8 Agung Sugiarto, S.Pd
1
9 Dra. Hendrati Saptiani
10 Damayanti, S.Pd.
11 Vilia Eka Meyana, M.Kom

4
4 12 Drs. Manio
13 Hj. Susrina, S.Pd., M.M.

14 Sri Tumoro, S.Pd.
Geri Taofik Nurrochman,
15 S.Pd
16 Drs. Hasanudin, M.Pd.
17 Dra. Hj. Afrida, M.Pd
18 Rika Maulida Sari, S.Pd
19 Drs. H. Sumarwoto
20 Susy Harahap, M.Pd
dst Asep Syarifudin, M.Kom
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai”
PERSENTASE
SCORE
*Langkah-langkah Proses pembelajaran meliputi:
1).kegiatan pendahuluan;
2). kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi atau pendekatan scientific melalui 5 M)
3). kegiatan penutup.
komentar/saran:
n sesuai dengan langkah-langkah pembelajaran. 23. Pemantauan proses pembelajaran.
Proses Pembelajaran*
sesuai Tidak sesuai Tanggal Nama guru
No. pemantauan yang dipantau
V
V 1 18-Sep-16 Agama Islam
V 2 18-Sep-16 penjasorkes
V 3 19-Sep-16 Ekonomi
V 4 19-Sep-16 Fisika
V 5 20-Sep-16 PKn
V 6 21-Sep-16 Sosiologi
V 7 22-Sep-16 Bahasa
Jerman
V 8 23-Sep-16 Geografi
V 9 25-Sep-16 Bahasa Inggris
V 10 25-Sep-16 Biologi
V 11 28-Sep-16 BK
Bahasa
V 12 29-Sep-16 Indonesia
V 13 30-Sep-16 Matematika
V
V
V komentar/saran:
V
V
V
V
dan”tidak sesuai”
21 0
100
4
au pendekatan scientific melalui 5 M)
24. Tindak Lanjut Hasil Supe
Tahap yang dilakukan Dokumen yang harus disiap
Perencanaa Pelaksanaa No
Penilaian Diskusi Hasil
n n pemantauan
4
v v v v 1
4
v v v v 2
v v v v 4
v v v v 4
v v v v 4
v v v v 4
v v v v 4
v v v v 4
v v v v 4 No.
4
v v v v
v v v v 4 1
4
v v v v 2
v v v v 4 3
0
4
SCORE 3 5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda c
komentar/saran:
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

Ketersediaan
Nama Dokumen
ada
laporan pemantauan proses pembelajaran pada setiap

v
tahapnya disertai catatan kepala sekolah/madrasah dan
tanda tangan guru yang dipantau v
Nama guru yg disupervisi Tanggal supervisi
Drs. Masrukhi, M.Pd.I 18-Sep-16
Agung Sugiarto, S.Pd 18-Sep-16

Sri Tumoro, S.Pd. 19-Sep-16
Dra. Hendrati Saptiani 19-Sep-16
Dra. Hj. Afrida, M.Pd 20-Sep-16

Ary Nurhayati, S.Pd 21-Sep-16
Drs. Hasanuddin, M.Pd. 22-Sep-16
Supriyanto Cahyo N, S.Pd 23-Sep-16
Damayanti, S.Pd. 24-Sep-16
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom 1 s/d 4 jika rencana tindak lanjut supervisi dilakukan
komentar/saran:
Ketersediaan
tidak
Hasil Supervisi
Rencana Tindak Lanjut *
Rata-rata
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Nilai
diskusi konsultasi pelatihan
v v v 85 v v v
v v v 83 v v v
v v v 85 v v v
v v v 83 v v v
v v v 85 v v v
v v v 86 v v v
v v v 85 v v v
v v v 85 v v v
v v v 86 v v v
upervisi dilakukan
25. Evaluasi proses pembelajaran.
No Nama Dokumen
catatan hasil evaluasi proses

1 pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah terhadap guru
No. Nama guru yg dievaluasi

indak Lanjut * 3 Sri Tumoro, S.Pd.
pemberian contoh 5 Dra. Hj. Afrida, M.Pd
v 4 6 Ary Nurhayati, S.Pd
v 4 7 Drs. Hasanuddin, M.Pd.

v 4 8 Supriyanto Cahyo N, S.Pd
v 4 9 Damayanti, S.Pd.
v 4 10 Foy Ario, M.Pd

v 4
v 4 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom 1 s/d 4 jika semua
v 4
v 4 komentar/saran:
0
SCORE 4
Ketersediaan
ada tidak
Aspek yang dievaluasi*

Evaluasi
Tanggal evaluasi
persiapan pelaksanaan pembelajar RTL
18-Sep-16 v v an
v v 4
18-Sep-16 v v v v 4
19-Sep-16 v v v v 4
19-Sep-16 v v v v 4
20-Sep-16 v v v v 4
21-Sep-16 v v v v 4
22-Sep-16 v v v v 4
23-Sep-16 v v v v 4
24-Sep-16 v v v v 4
25-Sep-16 v v v v 4
SCORE 4
V) pada kolom 1 s/d 4 jika semua aspek dievaluasi
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

Ketersediaan*
No Nama Dokumen
ada tidak
penyampaian hasil pengawasan proses pembelajaran kepada

1 pemangku kepentingan (Buku Ekspedisi Surat Keluar) v
B
u
k
t
i
No. Penerima hasil pengawasan Tanggal penyerahan
1 Guru yang bersangkutan 10/12/2015 1 F
i
2 Dewan Guru 10/13/2015 1 s
3 Pengawas sekolah/madrasah 10/14/2015 1 i
k
4 Komite sekolah/madrasah 10/15/2015 1
SCORE 4
komentar/saran:
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
Hasil pengawasan proses

No. Nama guru pembelajaran
1 Drs. Masrukhi, M.Pd.I baik
2 Agung Sugiarto, S.Pd baik

3 Sri Tumoro, S.Pd. baik
4 Dra. Hendrati Saptiani baik
5 Dra. Hj. Afrida, M.Pd baik
6 Ary Nurhayati, S.Pd baik
7 Drs. Hasanuddin, M.Pd. baik
8 Supriyanto Cahyo N, S.Pd baik
9 Damayanti, S.Pd. baik
10 Foy Ario, M.Pd baik
11 Eko Dewi Prihartati, S.Pd baik
12 baik
Hj. Susrina, S.Pd., M.M.
13 Dra. Sudarmi baik
13
PERSENTASE
SCORE
Bukti tindak lanjut meliputi:
1). memberikan penghargaan terhadap guru yang telah memenuhi standar; dan/atau
2). memberikan teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang belum memenuhi standar; dan/atau
3). memberikan kesempatan para guru untuk mengikuti pelatihan/penataran.
komentar/saran:
Bentuk tindak lanjut*
(penghargaan, teguran, pelatihan)
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
penghargaan
13
100
4
memenuhi standar; dan/atau

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur
dalam bentuk pemecahan masalah.
Ketersediaan
No Nama Dokumen
ada tidak
dokumen RPP setiap mata pelajaran kelompok Iptek yang
memuat tugas terstruktur kelompok ataupun individual dalam
1 bentuk pemecahan masalah kasus-kasus tertentu sampai
dengan penentuan solusi (keputusan); v
2 hasil kerja siswa v
3 rubrik penilaian. v
4 Buku Agenda Guru dalam kegiatan pembelajaran v
Bentuk
No Mata pelajaran Kelas Masalah
1 Prakarya X
2 Kewirausahaan XI
3 Biologi XII
4 Fisika XII
5 Kimia X
6 Bahasa Jerman X
7 Bahasa Indonesia XII
8 Matematika XII
9 Geografi XI
10 Penjasorkes XII
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
10
persentase
SCORE
komentar/saran:
Sesuai
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan ma
RPP
Jenis
No. Mata pelajaran* kegiatan
Ada
1 Bahasa Indonesia v
2 Bahasa Jerman v
3 Geografi v
4 Biologi v
5 Sosiologi v
*Isi dengan Mata pelajaran yang dapat menunjukkan

Rubrik penilaian* kegiatan pembelajaran yg berkaitan dg masalah kompleks
Ada Tidak komentar/saran:
V
V
V
V
V sesuai
V
V
V
V
V
10
100 %
4
n analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
RPP Hasil kerja Rubrik penilaian Agenda guru
Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
SCORE 4
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.
Silabus berisi Silabus berisi menganalisis

Mata pelajaran/ Jenis menganalisis gejala
No. gejala sosial*
kegiatan alam*
ada tidak Ada Tidak
1 Geografi v v
2 Sejarah v v
3 Prakarya v v
4 Kewirausahaan v v
5 Ekonomi v v
6 Agama v v
7
PKn v v
8 Sosiologi v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
8
komentar/saran:
ejala alam dan sosial. 31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
Hasil kerja* Rubrik penilaian*

No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak Ada Tidak
v v 1 1 Bahan ajar
v v 1 2 Buku teks
v v 1 3 Perpustakaan
v v 1 4 Laboratorium
v v 1 5 Internet
v v 1
1
v v
v v 1 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom j
0 komentar/saran:
0
0
0
0
0 Sesuai
0
0
0
8
PERSENTASE 100
SCORE 4
bagai fasilitas oleh siswa.
Ketersediaan*
jumlah siswa Jumlah siswa yang % siswa terlibat
di sekolah terlibat
Ada Tidak
v 11 11 100
v 11 11 100
v 11 11 100
v 11 11 100
v 11 11 100
tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
Sesuai
32. Kegiatan pembiasaan mencari informas
Bukti fisik yg perlu disiapkan No.
Scoring
(DAFTAR BAHAN AJAR) 1 1
(DAFTAR BUKU TEKS) 1 2

(DAFTAR HADIR PENGUNJUNG) 1 3
(DAFTAR HADIR PENGGUNAAN LAB) 1 4
1 5
6
7
SCORE 4
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolo
komentar/saran:
Sesuai
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
Ketersediaan Jumlah siswa yang m
dokumen*
Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak Kelas X
Mengunjungi perpustakaan v 50
Mengakses internet v 70
Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja v 60
Kelompok belajar bahasa asing (Inggris, Jepang, Jerman, dsb.) v 50
Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.) v 60
komentar/saran:
Sesuai
Jumlah siswa 300 33. Kegiatan memanfaatkan lin
( dokumen tahun........, dokum
Jumlah siswa yang mengikuti
% siswa yang Bukti fisik
mengikuti
Kelas XI Kelas XII
scoring
50 50 50 0
No.
70 70 70 0
60 60 60 0
50 50 50 0
60 60 60 0 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
0 0
0 0
0 0 Keterangan: * Isilah tanda cekl
0 0
0 0 komentar/saran:
0 0
0 0
0
SCORE 0
Sesua
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga tahun terakhir
( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
Ketersediaan
dokumen* % siswa yang
Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
mengikuti
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
Kebun untuk praktek v 70 50 30 50
biologi
Daur ulang sampah v 50 50 50 50
Kunjungan ke 0
laboratorium alam
Outbound 0
Dll 0
komentar/saran:
Sesuai
34. Kegiatan seni budaya.
Ketersediaan Jumlah siswa yang me
dokumen*
Jenis kegiatan
No. siswa
Ada Tidak Kelas X
membuat karya
1 v 100
seni
Bukti Fisik
2 Melukis v 100
3
4
v 0 5
v 0 6
0
0
0 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
SCORE 0
komentar/saran:
Sesuai
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
% siswa yang Bukti Fisik No.
mengikuti
Kelas XI Kelas XII
scoring
100 100 1v 0 1
100 100 1v 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
0 0 6
0 7
0
SCORE 0
ban “Ada” atau “Tidak”
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pad
komentar/saran:
Sesuai
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Ketersediaan Jumlah siswa yang
dokumen* mengikuti
mengunjungi pameran lukisan

konser musik v
pagelaran tari v 50 50 50
drama dan sebagainya v 50 50 50
komentar/saran:
Sesuai
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap p
Ketersediaan
dokumen*
% siswa yang Bukti Fisik No. Jenis kegiatan siswa
mengikuti
Ada
scoring
0 0 1 kepramukaan v
0 0 2 Konseling v
0.5 v 0 3 PMR/UKS v
0.5 v 0 4 OSIS v
0 0 5 LDKS v
0 6
0 7
0 5
SCORE 0 SCORE 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada”
komentar/saran:
dan mengembangkan sikap perc37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
Ketersediaan Ketersediaa
dokumen* n dokumen* Jumlah siswa yang
mengikuti
No. Jenis kegiatan siswa
Tidak Ada Tidak Kelas X Kelas XI
1 3P v 216 216
2 KPPS v 216 216

3
4
komentar/saran:
pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
Sesuai
uran-aturan sosial. 38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
siswa yang
uti % siswa yang Bukti Fisik No. Kejuaraan
mengikuti
Kelas XII
scoring 1 Juara sekolah/madrasah
216 2.16 v 0 2 Juara jurusan
216 2.16 v 0 3 Juara kelas

0 0 4 Juara mata pelajaran
0 0
0 0 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaba
” atau “Tidak”
SCORE
0
SCORE 0 komentar/saran:
sesuai
sikap kompetitif. 39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh
Ketersediaan
Ketersediaan penghargaan* No. Nama kejuaraan
Dokumen*
Ada Tidak Ada Tidak 1 Kejuaraan Bola Basket
v v 2 Kejuaraan Saman
Kejuaraan Lomba
v v 3 Baris Berbaris
v v 4 Lomba KIR
v v 5 OSN
6 O2SN
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 7
8
9
4
10
0
Score 0
komentar/saran:
sesuai
nghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah tiga tahun terakhir 40. Pembelajaran yang
Lingkup Ranking juara Tahun Bukti Fisik
wilayah 2 2014 v No.
propinsi 1 2015 v
wilayah 2 2014 v 1
nasional 1 2015 v 2
wilayah 2 2014 v 3
propinsi 2 2014 v 4
Keterangan: * Isilah tan
komentar/saran:
sesuai
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegar
Ketersediaan Jumlah siswa yang mengikuti
dokumen*
% siswa yang
Jenis kegiatan siswa mengikuti
Upacara Bendera setiap v 216 216 216 2.16

senin
Upacara hari-hari besar v 216 216 216 2.16

Perjusami v 100 50 0 0.5
Idul Adha v 20 20 20 0.2
0
komentar/saran:
berbangsa dan bernegara secara dem 41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportiv
Ketersediaan Jumlah siswa yang
dokumen*
Bukti Fisik No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak Kelas X
scoring
0 1 lomba kebersihan v 216
0 2 Program pembiasaan 7k v 216

pembuatan tanaman
0 3 v 0
hidroponik
0 4 pembuatan Biopori v 100
0 5 daur ulang limbah v 100
0
SCORE 0
komentar/saran:
umbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan. 42. Silabus mata pelajaran yang memua
dan kewajiban orang lain dalam pergau
% siswa yang Bukti Fisik
mengikuti
Kelas XI Kelas XII No
scoring
216 216 2.16 0 1
216 216 2.16 0 0 2

0 216 0.72 0 3
100 70 0.9 0 4
100 100 1 0 5
“Ada” atau “Tidak” 6
0 8
SCORE 0 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
komentar/saran:
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak
dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan

Silabus mata kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
pelajaran
ada tidak
PKN v
Ekonomi v
Geografi v
Sosiologi v
Sejarah v
Agama v
Bahasa Indonesia v
7 7
persentase 100 %
SCORE 4
komentar/saran:
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
Jenis kegiatan Tanggal

Ketersediaan dokumen No. siswa pelaksanaan
ada tidak
v 1 Berdoa
v 2 Tadarus
v 3 Sholat berjam'ah
v 4 Kajian Islam
v
v Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” at
komentar/saran:
malan ajaran agama. 44. Kegiatan untuk m
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang % siswa yang Bukti Fisik No.
mengikuti mengikuti
Ada Tidak
scoring
v 648 2.16 0 1
v 500 1.666666667 0 2
v 500 1.666666667 0 3
v 50 0.166666667 0 4
0 0 5
olom jawaban “Ada” atau “Tidak” 6
0 8
SCORE 0 9
Keterangan: * Isilah ta
komentar/saran:
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup
Ketersediaan
dokumen*
Tanggal Jumlah Siswa yang
Jenis kegiatan siswa pelaksanaan mengikuti
Ada Tidak
Peringatan Idul Fitri v 50
Peringatan Idul Adha v 40

Peringatan Natal v 40
Berbuka Puasa Bersama v 100
komentar/saran:
an sosial ekonomi dalam lingkup global. 45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui
Persentase siswa Bukti Fisik

yang mengikuti
scoring No. Jenis kegiatan siswa
0.1666666667 0
0.1333333333 0 1 Upacara Bendera

0.1333333333 0 2 Qur'an Learning
0.3333333333 0 3 Kepramukaan
0 0 4 OSIS
0 0 5
0 0 6
0 0 7
0 0
0 0 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaba
0 komentar/saran:
SCORE 0
tukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
Waktu Jumlah Siswa yang siswa yang Bukti Fisik
pelaksanaan mengikuti mengikuti
Ada Tidak scoring
v 216 0.72 0
v 100 0.333333333 0
v 216 0.72 0
v 500 1.666666667 0
0 0
0 0
0 0
0 0
eklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
0
SCORE 0
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan*
No. Mata Pelajaran
Kerja kelom Persaingan

Diskusi pok sehat
1 Agama v v v
2 Bahasa Indonesia v v v
3 Biologi v v
4 Fisika v v v
5 PKn v v
6 Geografi v v v
8 Sosiologi v v v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan
7
Jawaban dibuktikan dengan melihat dokumen:
1) agenda guru dalam pelaksanaan tatap muka, apakah dalam proses pembelajaran ada diskusi kelompok
2) melihat RPP, apakah dalam pembelajaran menggunakan metode diskusi dan pendekatan kelompok
3) dokumen hasil diskusi atau kerja kelompok dalam kegiatan pembelajaran yang sudah diperiksa dan diberi nilai
4) adanya penghargaan kepada siswa yang meraih nilai tertinggi dalam mata pelajaran tersebut
komentar/saran:
n, yaitu kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
Ketersediaan Persentase siswa yang

ajaran dilakukan dengan* dokumen* mengikuti
hasil kerja Penghargaan Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

siswa
v v v 50 50 50
v v v 100 100 100
v v v 100 100 100
v v v 100 100 100
v v v 100 100 100

v v v 100 100 100
v v v 100 100 100
idak” dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum.
persentase
SCORE
usi kelompok
riksa dan diberi nilai

an persaingan sehat. 47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok T
Ketersediaan bukti fisik*
No. Jenis kegiatan siswa

Ada Tidak
1 Melukis V
2 Hidroponik V
scoring 3 Budidaya lele V
1 4 TIK V
1 V
0 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
1
4
0 SCORE 4
1
1 komentar/saran:
0
3
42.8571428571
0
maupun kelompok TIGA TAHUN TERAKHIR 48. Kegiatan terkait dengan ke
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik No.

0 0 100 V 1
0 0 100 V 2
0 100 0V 3
100 0 0V 4
a” atau “Tidak” Keterangan: * Isilah tanda cekli
komentar/saran:
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun TIGA TA
Ketersediaan bukti fisik* Jumlah siswa ya

Ada Tidak Kelas X
Pementasan Drama v 0
Tradisi 3S v 216
Membuat Pentas Seni v 216
3
SCORE 3
komentar/saran:
dan santun TIGA TAHUN TERAKHIR 49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keteram
No.
Kelas XI Kelas XII
0 216 1
216 216 2
216 216 3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada”
komentar/saran:
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis
Ketersediaan bukti
fisik*
Ada Tidak
kumpulan karya tulis siswa baik dari penugasan maupun lomba v
laporan hasil kunjungan karya wisata/studi lapangan v

majalah dinding v
buletin internal karya siswa v
SCORE 4
komentar/saran:
ah secara sistematis dan estetis. 50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran
Mata
No. pelajaran
1 Bahasa Inggris
Persentase siswa Bukti Fisik 2 Bahasa Indonesia
yang mengikuti
50 v
100 v komentar/saran:
50 v
50 v
tuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. 51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan I
Tahun
Nilai KKM pelajaran
78
Jenis kegiatan
78 No. siswa
1 Lomba KIR
4
2 OSN
3 4 Pilar
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom
komentar/saran:
an dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
Persentase Bukti Fisik (daftar hadir , photo-photo,

Jumlah siswa yang dokumen kegiatan tertulis)*
siswa yang
mengikuti mengikuti
ada tidak scoring
40 0.133333333 v 0
40 0.133333333 v 0
20 0.066666667 v 0
0 0
0 0
tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
0
SCORE 0
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.
Jumlah siswa yg Persentase siswa yang

No. Jenis kegiatan mengikuti mengikuti
1 Remedial 648 2.16
2 PM 215 0.7166666667
3 Try Out 215 0.7166666667
4 SMPTN Undangan 215 0.7166666667
komentar/saran:
utkan ke jenjang pendidikan tinggi.
Bukti Fisik (daftar hadir , photo-photo, dokumen

kegiatan tertulis)*
ada tidak scoring
v 0
v 0
v 0
v 0
0
SCORE 0
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
GT* /PNS GTT** /Guru bantu
No Tingkat pendidikan Jumlah
L P L P
1 S3/S2 4 10 14
2 S1 7 13 20
3 D4 0
4 D3/Sarjana muda 0
5 D2 0
6 D1 0
7 SMA sederajat 0
Jumlah 11 23 0 0 34
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
persentase 100 %
SCORE 4
komentar/saran:
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai d
Latar belakang
No. Nama Guru pendidikan/bidang keahlian
ijazah dan/atau
sertifikat keahlian* 1
Drs. H. Rinto
Ada Tidak 2 seni budaya
Susatyo
V 3 Drs. Syarifudin PKN

Drs. Masrukhi,
V 4 Agama
M.Pd.I
5 Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia
6 Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman
7 Dra. Rahmi Matematika

8 Moh. Yahya, S.Pd Matematika
Agung Sugiarto,
9 Penjasorkes
S.Pd
10 Dra. Hendrati S. Fisika
11 Damayanti, S.Pd. Biologi

Vilia Eka Meyana,
12 Prakarya
M.Kom
13 Drs. Manio Kewirausahaan
14 Hj. Susrina, M.M. Kimia
15 Sri tumoro, S.Pd. Ekonomi
Geri Taofik
16 Sejarah
Nurrochman, S.Pd
17 Drs. Hasanuddin Geografi
Dra. Hj. Afrida,
18 Sosiologi
M.Pd
19 DRs. Gunanto, M.Si PKN
20 Rika Maulida Sari, S. Biologi
21 Susy harahap, M.Pd Kimia
22
23
24
25
26
27
28
29
20
komentar/saran:
kang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu. 55. Jumlah kehadiran guru m
Mata pelajaran yang Kesesuaian No.

diampu
ya tidak 1
2
seni budaya V 3
PKN V 4
Agama V 5
Bahasa Indonesia V 6
Bahasa Jerman V 7
Matematika V 8
Matematika V 9
Penjasorkes V 10
Fisika V 11
Biologi V 12
Prakarya V 13
Kewirausahaan V 14
Kimia V 15
Ekonomi V 16
Sejarah V 17
Geografi V 18
Sosiologi V
PKN V
Biologi V
Kimia V komentar/saran:
20
persentase 100 %
SCORE 4
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran (dalam satu semster)
Mata pelajaran JumlahhadirSeharusnya Jumlah
Nama guru Kehadiran
Drs. H. Rinto seni budaya 100 100
Drs. Syarifudin PKN 100 100
Drs. Masrukhi,
Agama 100 90
M.Pd.I
Bahasa
Foy Ario, M.Pd 100 100
Indonesia
Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman 100 100
Dra. Rahmi Matematika 100 100
Moh. Yahya, S.Pd Matematika 100 90
Agung Sugiarto, Penjasorkes 100 100
S.Pd
Dra. Hendrati Fisika 100 99
Damayanti Biologi 100 100
Vilia Eka Meyana, Prakarya 100 99
M.Kom
Drs. Manio Kewirausahaan 100 100
Hj. Susrina, M.M. Kimia 100 99
Nining Triningsih, Ekonomi 100 99

S.Pd
Geri Taofik Sejarah 100 100
Nurrochman, S.Pd
Drs. Hasanuddin Geografi 100 100
Dra. Hj. Afrida, Sosiologi 100 100

M.Pd
Gunawan, S.Pd Penjasorkes 100 100
Rata- rata kehadiran (%)
SCORE
komentar/saran:
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelak
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran
% jumlah kehadiran
100
100
90 No. Nama guru
100
100
100 1 Drs. H. Rinto Susatyo
90 2 Drs. Syarifudin
100 3 Drs. Masrukhi, M.Pd.I

99 4 Foy Ario, M.Pd
100 5 Ary Nurhayati, S.Pd
99 6 Dra. Rahmi
100 7 Moh. Yahya, S.Pd
99 8 Agung Sugiarto, S.Pd
99 9 Dra. Hendrati Saptiani
100
100 Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom kegiatan yang dilakukan
100
100 9
98.6666666667
4
komentar/saran:
m melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Kegiatan yang dilakukan guru*
Mata Pelajaran Merencanakan Melaksanakan pembela

pembelajaran jaran
pelaksanaan dokumen pelaksanaan dokumen

seni budaya v v
PKN v v
Agama v v
Bahasa Indonesia v v
Bahasa Jerman v v
Matematika v v
Matematika v v
Penjasorkes v v
Fisika v v
pada kolom kegiatan yang dilakukan guru
persentase
SCORE
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadia

kan guru*
No.
Melaksanakan
prinsip-prinsip
pembelajaran 1
Mengevaluasi hasil
pembelajaran
2
pelaksanaan dokumen Ya Tidak Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jaw
v v
v v
v v
v v
v v
No.
v v
v v
v v 1
v v 2
10 6
111.111111111 % 7
0 8
komentar/saran:
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, se

Ketersediaan
Dokumen penentuan KKM
ada tidak
Dokumen pernyataan kepala sekolah/madrasah
bahwa tidak ada satu pun guru yang tersangkut V
perkara kriminal dan tidak ada pengaduan dari
masyarakat.
Mengecek peraturan sekolah/madrasah (kode
etik guru) dan tindakan yang diambil. V
Berinda
Nama guru Mata Pelajaran

Norma agama
Damayanti, S.Pd. Biologi v
Susrina, M.M. Kimia v
Sri Tumoro Ekonomi v
Geri Taofik Nurrochman, S.Pd Sejarah v

Drs. Hasanudin Geografi v
komentar/saran:
gama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Berindak sesuai dengan Tindak Lanjut
hukum sosial Peraturan yang berlaku Pembianaan Sanksi
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
No. Nama guru
1 damayanti, S.pd.
3 Drs. Manio
4 Susrina
5 Nining Triningsih, S.Pd
Geri Taofik Nurrochman,
6 S.Pd
7 Drs. Hasanuddin
ndak Lanjut
Bukti Fisik
Tidak diberikan 9 Ary Nurhayati, S.Pd
tindakan
v 4
v 4 Keterangan: * Isilah tanda ceklis pada kolom jika j
v 4
v 4
v 4
komentar/saran:
v 4
v 4
v 4
SCORE 4
berbagai pihak.
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
Siswa Sesama guru Kepala Sekolah
Baik/Tidak * Dokumen* Baik/Tidak * Dokumen* Baik/Tidak *
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
klis pada kolom jika jawaban "sangat baik" dan "baik"; jika jawaban "tidak baik" maka kosongkan
rkomunikasi dengan pihak lain*
Kepala Sekolah Orang tua siswa Komite sekolah/madrasah
Dokumen
Dokumen* Baik/Tidak * Dokumen* Baik/Tidak *
*
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
v v 4
aka kosongkan
SCORE 4
59. Data keikutsertaan guru
Sertifikat pendidik Karya tulis
No. Nama guru
Ada Tidak Ada Tidak
1 dxhjzs v v
2 xsnksslk v v
3 szmxkmsla v v
4 smkms v v
5 xjsks v v
6 dnksk v v
7 sksks v v
8 smkms v v
9 sskjs v v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” jika jawabannya ada dan kosongkan jika
komentar/saran:
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
Forum ilmiah
No.
Ada Tidak
1
v 1
v 1 2
v 1
v 1
v 1 3
v 1
v 1
v 1
v 1
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kotak jawaban se
9 keadaan kepala sekolah/madrasah
persentase 100 %
No
SCORE 4
1
2
nya ada dan kosongkan jika tidak ada.
3
4
komentar/saran:
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
Kepala sekolah/madrasah
Kualifikasi akademik
 Berstatus sebagai guru
 Memiliki sertifikat pendidik

 Memiliki SK kepala sekolah/madrasah
Pengalaman mengajar
SCORE 60
SCORE 61
SCORE 62
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kotak jawaban sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
Sertifikat Pendidik,
surat keterangan pengalaman mengajar
Surat Keputusan (SK) dari yayasan/penyelenggara pendidikan atau pemerintah

jadwalmengajar.
komentar/saran:
Keadaan* Jurusan
 S2  S1  D4  = S1 kependidikan
v v v
 Ya v  Tidak v
v
 Ya v  Tidak v
 Ya v  Tidak
 >= 5 th  3-4 th  2-3 th  1- 2 th
v v v v
4
4
4
Ketersediaan
ada tidak
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah
Jurusan Perguruan Tinggi

No.
nonkependidikan terakrediatsi tdk terakreditasi
2
v
3
4
5
6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada ko
komentar/saran:
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
Ketersediaan Perkembangan penge
dokumen*
Aspek pengelolaan sekolah
Ada Tidak Sangat baik
Pengelolaan kesiswaan v
Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan v
Pengembangan kurikulum v
Sarana dan prasarana v
Pembiayaan v
Hubungan dengan masyarakat v

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban yang tersedia 6
SCORE 63 4
komentar/saran:
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
Ketersediaan
Perkembangan pengelolaan*
Aspek kemampuan dokumen*
No. kewirausahaan
Baik Cukup Kurang Ada
v 1 Inovasi pengembangan v
v 2 Bekerja keras v
v 3 Bermotivasi tinggi v
v 4 Mandiri v
v 5 Kreatif mencari solusi v
v Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban yang tersedia
komentar/saran:
ala sekolah/madrasah. 65. Daftar guru yang disuperv
Ketersediaan Perkembangan pengelolaan*
dokumen*
No.
Sangat
Tidak Baik Cukup Kurang
baik
v 1 1
v 1 2
v 1 3
v 1 4
v 1 5
ada kolom jawaban yang tersedia 6

SCORE 4 7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Keterangan: * Isilah tanda ceklis
No
1
komentar/saran:
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
Disupervisi oleh kepala sekolah*
Nama Guru
Ya Tidak
Dra. Rahmi, M.Pd. v
Drs. H. Rinto Susatyo v
Dra. Hj. Afrida, M.Pd v

Drs. Hasanuddin, M.Pd. v
Drs. H. Sumarwoto v
Dra. Sudarmi v
Rika Maulida Sari, S.Pd v
Drs. Syarifudin v
7 7
persentase 100
SCORE 4
Ketersediaan
ada tidak
data supervisi guru setiap tahun v
perencanaan, pelaksanaan,
pendekatan dan teknik yang
digunakan, serta tindak lanjut hasil
supervisi v
komentar/saran:
66 Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
Bidang Tugas
No. Nama* Kualifikasi akademik
sesuai
1 Nya Yusriati SMA v
2 Suwarti SMA v
3 Tri Wardani SMA v
4 Suhanda SMA v
5 Dasiman SMA v
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah atau

sederajat adalah.........
*Diisi dengan tenaga administrasi yang memiliki kualifikasi menengah atau sederajat
*Bukti fisik berupa ijazah

scoring 5
SCORE 4
komentar/saran:
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
Bidang Tugas Bukti No.
Tidak sesuai Fisik* 1
v 2
v *Bukti fisik berupa ijazah
v komentar/saran:
v
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi. 68. dan 69. Kebe
Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah Bukti Fisik* No.
Administrasi/bidang yang relevan v v
1
Bidang yang tidak relevan v v
*Bukti fisik berupa ijazah
SCORE 4
2
komentar/saran:
No.
Keterangan: * Isi
komentar/saran
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
Kepala perpustakaan Keadaan*
 Diploma II
Kualifikasi akademik
 Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
 Terkait bidang perpustakaan
Latar belakang pendidikan
 Tidak terkait bidang perpustakaan
Sertifikat perputakaan* ada
SCORE 68 3
Tenaga perpustakaan Keadaan*
 Diploma II
Kualifikasi akademik  Jenjang SMA/MA/SMK/MAK

 Jenjang dibawah
SMA/MA/SMK/MAK
 Terkait bidang perpustakaan
Latar belakang pendidikan
 Tidak terkait bidang perpustakaan
Ada
Sertifikat perputakaan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kotak jawaban  sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tu
SCORE 69
komentar/saran:
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
adaan* No. Tenaga laboratorium
Bukti
v Fisik*
1 Kualifikasi akademik
2 Latar belakang pendidikan

v
tidak
v Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kotak jawa
adaan* Bukti Fisik*
orang
1 komentar/saran:
3 orang
orang
orang
orang v
v
orang
orang
tidak
v
an keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
3
a laboratorium.
Keadaan* Bukti Fisik*
 Diploma I 1 orang
 Jenjang
1 orang
SMA/MA/SMK/MAK
 Terkait bidang tugas yang v

1 orang
diberikan
 Tidak terkait bidang tugas yang orang

diberikan
klis (V) pada kotak jawaban  sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran
SCORE 70 3
SCORE 71 3
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
Petugas layanan Ketersediaan*
No. khusus Ada
Penjaga
2 1 v
sekolah/madrasah
2 Tukang kebun v
3 Tenaga kebersihan v
4 Pengemudi v
5 Pesuruh v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Ketersediaan”
5
SCORE 4
komentar/saran:
etersediaan*
Tidak ada
kolom “Ketersediaan”
73. Luas lahan sekolah/madrasah=..................m2
Luas lahan yang dimiliki Luas lahan minimum yang dipersyaratkan

No sekolah (m2) (m2)*
[2] [3]
1 700 768
Keterangan:*luas minimum yang dipersyaratkan, lihat tabel dibawah ini
SCORE
Komentar/saran
74. Kondisi sekolah yang berkaitan dengan keam
% luas lahan Dokumen* No. Kondisi Sekolah
(4)=(2):(3)x100
v
91.1458333333
3
1 Aman
Terhindar dari
potensi bahaya
2 yangmengancam
kesehatan
Terhindar dari
bahaya yang
3 mengancam
keselamatan jiwa
Akses penyelamatan
4 darurat
SCORE
Komentar/saran
yang berkaitan dengan keamanan sekolah.
Keberadaan*
Keterangan Rubrik
Ya Tidak
Ceklis “Ya” bila memenuhi persyaratan:
a. Konstruksigedung tahan gempa
b. Jauh dari sungai pantai

v
c. Terhindar dari kebisingan
a. Jauh dari lokasi pabrik
v b. Jauh dari Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
c. Jauh dari pemancar telekomunikasi
v a. Jauh dari rel kereta api
b. Jauh dari bandara

a. Memiliki alat pemadam kebakaran yang masih berlaku
b. Memiliki tangga darurat
v c. Memiliki petunjuk arah evakuasi
d. Memiliki area evakuasi
e. Memiliki alarm
4
75. Kondisi sekolah berkaitan dengan kenyamanan sekolah
Keberadaan*
No. Kondisi Sekolah
Ya Tidak
Terhindar dari
1 gangguan v
pencemaran air
Terhindar dari
2 v
kebisingan
Terhindar dari
3 v
pencemaran udara
Memiliki sarana untuk

4 meningkatkan v
kenyamanan
Berada di Lokasi yang

nyaman
5 v
SCORE 4
Komentar/saran
yamanan sekolah 76. Kondisi sekolah yang berkaitan den
Keterangan Rubrik
No
a. Jauh darilokasi pabrik yang mengeluarkan limbah 1

cair
2
b. Jauh dari tempat pembuangan akhir (TPA)

Komentar/saran
a. Jauh dari lokasi pabrik
b. Jauh dari rel kereta api
c. Jauh dari bandara
a. Jauh dari jalan raya
b. Jauh dari bandara
c. Jauh dari tempat pembuangan akhir (TPA)
d. Jauh dari lokasi pabrik yang mengeluarkan asap
a. Ruang kelas memiliki ventilasi dan pencahayaan
b. Sekolah memiliki taman

76. Kondisi sekolah yang berkaitan dengan lokasi dan status kepemilikan lahan sekolah
Ketersediaan*
Uraian
Ada Tidak
Status kepemilikan hak atas tanah v

Ijin pemanfaatan tanah dan atau bangunan v
Lokasi sesuai untuk peruntukannya v
SCORE 4
Komentar/saran
n lahan sekolah
Keterangan Rubrik
Ceklis “Ya” bila memenuhi persyaratan memiliki, yang dimaksud dengan

memiliki adalah: a. Milik sendiri b. Menyewa minimal 5 tahun c.
Menempati fasilitas milik lembaga lain dengan perjanjian minimal 5
tahun
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah=..................m2
Luas lantai bangunan
Luas lantai bangunan yang
No minimum yang
dimiliki (m2) dipersyaratkan (m2)*
[2] [3]
1 45 96
Keterangan:*luas minimum yang dipersyaratkan,lihat tabel di bawah ini
SCORE
Komentar/saran
78. Kondisi sekolah yang berkaitan dengan struktur bangunan serta sistem pe
Keberadaan*
% luas lantai Kondisi Sekolah
bangunan Ya
(4)=(2):(3)x100 Bangunan dengan struktur yang stabil v

46.875 Bangunan dengan struktur yang kokoh v
Sistem pencegahan bahaya kebakaran v
0 Penangkal petir. v
SCORE 4
Komentar/saran
angunan serta sistem pencegahan bahaya kebakaran dan petir
Keberadaan*
Tidak
serta sistem pencegahan bahaya kebakaran dan petir
Keterangan Rubrik
Ceklis “Ya” bila sistem pencegahan bahaya kebakaran yang ada masih berlaku
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Jenis sanitasi
Ada Tidak
Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi
1 v
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air limbah v
3 Tempat sampah v
4 Saluran air hujan v
Keterangan:*Isilah dengan tanda ceklis (v)pada kolom jawaban“Ada” atau “Tidak”dan
“Baik”atau“rusak”sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah
Komentar/saran
80.Memiliki ventilasi udara dan pencahayaan yang cukup
Kondisi* No Kondisi ruangan Memiliki
Baik Rusak 1 ventilas iudara v
v 1 2 pencahayaan v
v 1 Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban "memiliki"
v 1 dan “Cukup”atau “Tidak cukup”
v 1 SCORE 0
4
SCORE 4 Komentar/saran
pencahayaan yang cukup
Tidak Memiliki Cukup Tidak cukup
v
V) pada kolom jawaban "memiliki" atau "tidak memiliki"
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah= 900 wat
SCORE 2

ada tidak
Rekening Listrik v
Komentar/saran
82. Sekolah memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan
Tanggal Pembuatan Dokumen
Tanggal Pembuatan
Dokumen Sebelum Sesudah Bangunan
Dokumen
Bangunan Berdiri Berdiri
Izin Mendirikan v
Bangunan
Izin Penggunaan v
Bangunan
Keterangan:*luas minimum yang dipersyaratkan,l ihat petunjuk teknis nomor 82
SCORE
Komentar/saran
83. Sekolah melakukan pemeliharaan bangunan seca
Keberadaan Dokumen*
No Jenis Pemeliharaan
Ada Tidak
v 1 pemeliharaan ringan
v
2 pemeliharaan berat
Melakukan pemeliharaan jika

4 3 sudah ada bangunan yang
rusak berat
Komentar/saran
haraan bangunan secara berkala
Dilakukan Sesuai Ketentuan
Ya Tidak Ya Tidak
v v
v v
SCORE 4
Keterangan Rubrik
Ceklis “Ya” bila dilakukan minimum sekali dalam lima tahun,meliputi: pengecatan ulang, perbaikan jende
dan pintu, lantai, penutup atap, plafon, instalasi air dan listrik
Ceklis “Ya” bila dilakukan minimum satu kali dalam 20 tahun,meliputi: penggantian kerangka atap, keran
plafon, dan kusen dengan menggunakan bahan yang berkualitas
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Ketersediaan*
Bukti Fisik No. Jenis prasarana
Ada
1 Ruang kelas v
v
2 Ruang perpustakaan v
3 Ruang laboratorium Biologi v
v 4 Ruang laboratorium Fisika v
5 Ruang laboratorium Kimia v
6 Ruang laboratorium Komputer v
7 Ruang laboratorium Bahasa v

8 Ruang pimpinan v
9 Ruang guru v
10 Ruang tata usaha v
11 Tempat beribadah v
12 Ruang konseling v
13 Ruang UKS/M v
14 Jamban v
15 Gudang v
16 Ruang sirkulasi -
17 Tempat bermain/berolahraga v
18 Jamban v
Keterangan:*Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” ata
Komentar/saran
85. Disiapkan Buku Inventaris sekolah yang mencatat secar
Ketersediaan* Kondisi* Data Ruang Pembelajaran Umum (RPU)
Tidak Baik Rusak

Kebutuhan RPU
No Jenis RPU
v 1
v 1 Standar
v 1 1 Kelas 0
v 1 2 Perpustakaan
v 1 3 Lab Biologi
v 1 4 Lab Fisika
v 1 5 Lab Kimia
v 1 6 Lab IPA***
v 1 7 Lab Komputer
v 1 8 Lab Bahasa
***bagi Ruang Gambar yang tidak
sekolah/madrasah
v 1 9 Teknik IPA, maka laboratorium biologi, fisika, d
membuka jurusan
v 1 dapat terintegrasi dalam satu ruangan
v 1 Jumlah Guru
v 1 No Jenis Jumlah
v 1 1 Kursi siswa
- 2 Meja siswa
72
3 Kursi guru
72
a kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”dan“Baik” atau“rusak”sesuai
4 jenis
Mejaprasarana
guru yang dimiliki Sekolah/madrasah
15 5 Lemari
SCORE 4 6 Papan pajang

7 Papan tulis
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci
tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
SCORE
Komentar/saran
h yang mencatat secara rinci jumlah, ukuran ruang, inventaris dan peralatannya dengan ketarangan baik/memadai
Jumlah siswa Jumlah Rombel
Kebutuhan RPU Luas(m2) Lebar(m)
Fakta Standar Fakta Standar Fakta

30 72 5
45 72 5
48 144
48 120
48 144
48
30 48
30 72
k -
orium biologi, fisika, dan kimia
n
Jumlah Ruang
Rasio Rasio scoring
0 1 buah/siswa 0
0 1 buah/siswa 0
0 1 buah/guru 0
0 1 buah/guru 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
0 1 buah/ruang 0
1
a dengan ketarangan baik/memadai atau tid 86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku s
No.
Ket
1
2
0 3
0 4
0 5
0 Keterangan:*Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaa

0
0
0
Komentar/saran
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
Jumlah Kondisi(*)
Jenis Jumlah
Baik
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) 13jdlx220exp v

Buku panduan pendidik 13mpx3exp v
Buku pengayaan 2000 v
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). 100 v
Lainnya: 50 v
Total
Keterangan:*Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
SCORE 1
Komentar/saran
87.Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
Jumlah Kondisi(*) a.rasio laboratorium biologi............m2/siswa,
Rusak b.luas laboratorium biologi...........m2,
0 c.jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

0
No.
0
0
0 1
0 2
0 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang ter
No.
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Keterangan:*Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laborat
No.
83
84
85
86
87
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang te

Laboratorium
Komentar/saran
a.rasio laboratorium biologi............m2/siswa,
b.luas laboratorium biologi...........m2,
c.jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
Jenis
Perabot
Kursi
Meja kerja
Meja demonstrasi
Meja persiapan
Lemari alat
Lemari bahan
Bak cuci
Peralatan Pendidikan
Alatperaga:
Model kerangka manusia
Model tubuh manusia
Preparat mitosis
Preparat meiosis
Preparat anatomi tumbuhan
Preparat anatomi hewan
Gambar kromosom
Gambar DNA
Gambar RNA
Gambar pewarisan Mendel
Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi
Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
Gambar/model sistem pencernaan manusia
Gambar/model sistem pernapasan manusia
Gambar/model sistem peredaran darah manusia
Gambar/model sistem pengeluaran manusia
Gambar/model sistem reproduksi manusia
Gambar/model sistem syaraf manusia
Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
Gambar sistem pernapasan burung,reptil,ampibi,ikan, dan cacing tanah
Gambar sistem peredaran darah burung,reptil,ampibi, ikan,dan cacing tanah
Gambar sistem pengeluaran burung,reptil,ampibi,ikan, dan cacing tanah
Gambar sistem reproduksi burung,reptil,ampibi,ikan, dan cacing tanah
Gambar sistem syaraf burung, reptil,ampibi, ikan, dan cacing tanah
Gambar pohon evolusi
Mikroskop monokuler
Mikroskop stereo binokuler
Perangkat pemeliharan mikroskop
Gelas benda
Gelas penutup
Gelas arloji
Cawanpetri
Gelaskimia
Corong
Pipet ukur
Tabung reaksi
Sikat tabung reaksi
Penjepit tabungreaksi
Erlenmeyer
Kotak preparat
Lumpang danalu
Gelas ukur
Stopwatch
Kaki tiga
Perangkat batang statif (panjang dan pendek)
Klem universal
Bosshead (penjepit)
Pembakar spiritus
Kasa
Aquarium
Neraca
Sumbat karet 1 lubang
Sumbat karet 2 lubang
Termometer
Potometer
Respirometer
Perangkat bedah hewan
Termometer suhu tanah
Higrometer putar
Kuadrat
Petunjuk percobaan
Media Pendidikan
Papan tulis
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
BahanHabisPakai
(kebutuhanpertahun)
Asamsulfat
HCL
Acetokarmin
Eosin
Etanol
Glukosa
Indikatoruniversal
Iodium
KOH
MnSO4
NaOH
Vaseline
Kertassaring
Keterangan:*Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Perlengkapanlain
Kotakkontak
Alat pemadamkebakaran
PeralatanP3K
Tempatsampah
Jamdinding
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

Laboratorium
Komentar/saran
2.4 Jumlah siswa
4.8 Jumlah guru
Kondisi(*)
Rasio Jumlah Rasio
Baik Rusak
1buah/siswa dan1 buah/guru 40 V 0
1buah/7siswa 40 V
1buah/lab 1V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 4 V
1buah/lab 4 V
1 buah/2 kelompok, dan1 buah di 4 V
ruang persiapan
V
V
1buah/lab 3 V
1buah/lab 2 V
6buah/lab 6 V
6buah/lab 6 V
6set/lab 6 V
6set/lab 6 V
1set/lab 2 V
1set/lab 2 V
1set/lab 2 V
1buah/lab 2 V
1set/lab 1 V
1set/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1set/lab 2 V
1set/lab 2 V
1set/lab 2 V
1set/lab 1 V
1set/lab 1V
1set/lab 1V
1buah/lab 1 V
6buah/lab 6 V
6buah/lab 6 V
2set/lab 3 V
6pak/lab(isi 72) 25 V
10buah/lab 40 V
10buah/lab 10 V
6buah/lab 6 V
6kotak/lab(isi10) 30 V
10buah/lab 10 V
10buah/lab 10 V
10buah/lab 20 V
6buah/lab(isi 100) 40 V
6buah/lab 30 V
6buah/lab 10 V
6buah/lab 20 V
6buah/lab 20 V
6set/lab 20 V
10buah/lab 8 V
10buah/lab 20 V
6buah/lab 16 V
6buah/lab 6 V
1buah/lab 3 V
1buah/lab 1 V
6buah/lab 6 V
10buah/lab 10 V
10buah/lab 10 V
6buah/lab 10 V
6buah/lab 15 V
6set/lab 6 V
6buah/lab 6 V
2buah/lab 2 V
6buah/lab 6 V
6buah/percobaan 6 V
V
1buah/lab 1V
dia di laboratorium
Ketersedian(*)
Rasio Jumlah
Cukup Tidak
500ml/lab 600 v
500cc/lab 550 v
10gram/lab 20 v
25gram/lab 30 v
2500ml/lab 2000 v
500gram/lab 400 v
4rol/lab 10 v
500gram/lab 450 v
500gram/lab 450 v
500gram/lab 450 v
500gram/lab 350 v
500gram/lab 400 v
6pak/lab 10 v
Kondisi(*)
Rasio Jumlah
Baik Rusak
9buah/lab 1 V
1buah/lab 3 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
1buah/lab 1 V
90 0
SCORE 0
a.rasio laboratorium fisika ............m2/siswa,
b.luas laboratorium fisika...........m2,
c.jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No. Jenis
Perabot
1 Kursi
2 Meja kerja
3 Meja demonstrasi
4 Meja persiapan
5 Lemari alat
6 Lemari bahan
7 Bak cuci
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar
9 Rolmeter
10 Jangka sorong
11 Mikrometer
12 Kubus massa sama
13 Silinder massa sama
14 Plat
15 Beban bercelah
16 Neraca
17 Pegas
18 Dinamometer (pegas presisi)
19 Gelas ukur
20 Stopwatch
21 Termometer
22 Gelas Beaker
23 Garpu tala
24 Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
25 Kotak potensiometer
26 Osiloskop
27 Generator frekuensi
28 Pengeras suara
29 Kabel penghubung
30 Komponen elektronika
31 Catu daya
32 Transformator
33 Magnet U
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau Percobaan Keretadan Pewaktu ketik
35 Percobaan Papan Luncur
36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
37 Percobaan Hooke
38 Percobaan Kalorimetri
39 Percobaan Bejana Berhubungan
40 Percobaan Optik
Percobaan Resonansi Bunyi atau
41
Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm
43 Petunjuk percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak
46 Alat pemadam kebakaran
47 Peralatan P3K
48 Tempat sampah
49 Jam dinding
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
Komentar/saran
89. Ruang laboratorium biologi m
a.rasio laboratorium kimia ...........
b.luas laboratorium kimia...........m
c.jenis peralatan laboratorium kim

Kondisi(*)
Rasio Jumlah No.
Baik Rusak
1buah/siswa,dan1 buah/guru 38 V 1
1buah/7siswa 38 V 2
1buah/lab 1V 3
1buah/lab 1 V 4
1buah/lab 4 V 5
1buah/lab 4 V 6
1 buah/2kelompok, 4 V 7
dan1buahdiruang persiapan.
V 8
V
6buah/lab 4 2 rusak 9
6buah/lab 5 V 10
6buah/lab 4 V 11
6buah/lab 5 V 12
6set/lab 4 V
13
6set/lab 5 V
6set/lab 10 V 14
10buah/lab 10 V
15
1buah/lab 10 V
6buah/lab 10 V 16
6buah/lab 10 V
17
6buah/lab 25 V
6buah/lab 6 V 18
6buah/lab 10 V 19
6buah/lab 10 V 20
6buah/lab 6 V
21
6buah/lab 4 V
6buah/lab 4 V 22
1set/lab 1 V 23
6buah/lab 2 V 24
6buah/lab 6 V 25
1set/lab 1 V 26
1set/lab 1V 27
6buah/lab 6V 28
6buah/lab 5V 29
6buah/lab 5V 30
31
6set/lab 5 V 32
6set/lab 3 V 33
6set/lab 3 V 34
6set/lab 3 V 35
6set/lab 2 V 36
6set/lab 5 V 37
6set/lab 3 V 38
V 39
6set/lab 6
V 40
6set/lab 6V 41
6buah/percobaan 6V 42
43
1buah/lab 1V
44
9buah/lab 1V
1buah/lab 2V 45
1buah/lab 1V 46
1buah/lab 1V 47
1buah/lab 1V 48
ersedia di laboratorium 49
52 0 50
SCORE 0
Keterangan:*Isilah dengan jumlah
No.
51
51
Keterangan:*Isilah dengan jumlah
Komentar/saran
89. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a.rasio laboratorium kimia ............m2/siswa,
b.luas laboratorium kimia...........m2,
c.jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.

Kondisi(*)
Jenis Rasio Jumlah
Baik
Perabot
Kursi 1buah/siswa, dan1 buah/guru 40
Meja kerja 1buah/siswa 40
Meja demonstrasi 1buah/lab 1

Meja persiapan 1buah/lab 1
Lemari alat 1buah/lab 3
Lemar bahan 2buah/lab 3
Lemari asam 1buah/lab 1
1 buah/2kelompok,
Bak cuci 4
dan1buahdiruang persiapan.
Botol zat 24 buah/lab 10
Pipet tetes 100 buah/lab 10
Batang pengaduk diameter 5 mm dan masing-masing 25 buah/lab 10
10 mm
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml masing-masing 12 buah/lab 25
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,
masing-masing 3 buah/lab 10
2000 ml
Labu erlenmeyer 25buah/lab 15
Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan masing-masing 50,
3
100 ml 50,dan 3 buah/lab
Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 buah/lab 5
Pipet seukuran volume 10 ml,
masing-masing 30 buah/lab -
25 ml dan 50 ml
Corong diameter 5 cm dan 10 cm masing-masing 30 dan 3 buah/lab 5
Mortar diameter 7 cm dan 15 cm masing-masing 6 dan 1 buah/lab 3
Botol semprot 15 buah/lab 5
Gelas uku rvolume 10 ml, 50 masing-masing
10
ml,100 ml,500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3,dan 3 buah/lab
Buret + klem 10 buah/lab 5
Statif dan klem 10buah/lab 8
Kaca arloji 10buah/lab 15
Corong pisah 10buah/lab -
Alat destilasi 2set/lab 1
Neraca 2set/lab 1
pH meter 2set/lab 6
Centrifuge 1buah/lab -
Barometer 1buah/lab -
Termometer 6buah/lab 10
Multimeter AC/DC, 10kilo ohm/volt 6buah/lab 6
Pembakar spiritus 8buah/lab 10
Kaki tiga+alas kasa kawat 8buah/lab 15
Stopwatch 6buah/lab 6
Kalorimeter tekanan tetap 6buah/lab -
Tabung reaksi 100buah/lab 50
Rak tabung reaksi 7buah/lab 7
Sikat tabung reaksi 10buah/lab -
Tabung centrifuge 8buah/lab 8
Tabel Periodik Unsur-unsur 1buah/lab 1
Model molekul 6set/lab 4
Petunjuk percobaan 6buah/percobaan -
Media Pendidikan
Papan tulis 1buah/lab 1
Perlengkapan Lain
Kotak kontak 9buah/lab 1
Alat pemadam kebakaran 1buah/lab 2
Pengaman kecelakaan kimiawi 1set/lab -
(seperti shower, masker khusus)
PeralatanP 3K 1buah/lab 1
Tempat sampah 1buah/lab 1
Jam dinding 1buah/lab 1
Keterangan:*Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
Ketersediaan(*)
Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
Meliputibahan kimia,dengan
banyaksetiap saat 1,2
xbanyakyangdibutuhkan.Bahankimia
meliputizat-
zatyangdiperlukandalampercobaan-
percobaan: 20 V
PengenalanReaksiKimia,TeknikPemisa
handan Pemurnian,TitrasiAsam-
Basa,Elektrokimia,
Energetika,PembuatanProdukTerapan
Pengetahuan Kimia
meliputizat-
zatyangdiperlukandalampercobaan-
percobaan: 20 V
PengenalanReaksiKimia,TeknikPemisa
handan Pemurnian,TitrasiAsam-
Basa,Elektrokimia,
Energetika,PembuatanProdukTerapan
Pengetahuan Kimia
Keterangan:*Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
1 14
SCORE 1
Komentar/saran
89. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a.rasio laboratorium komputer ............m2/siswa,
b.luas laboratorium komputer...........m2,
c.jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.

Kondisi(*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Rusak
1 Kursi siswa 1buah/siswa 40
2 Meja 1buah/2siswa 40
3 Kursi guru 1buah/guru 1
4 Meja guru 1buah/guru 1

1unit/2 siswa,dan1 unit
5 Komputer 40
untuk guru
6 Printer 1unit/lab 1
7 Scanner 1unit/lab 1
8 Titik akses internet 1titik/lab 2
9 LAN Sesuai banyak komputer 1
10 Stabilizer Sesuai banyak komputer 1
20 11 Modul praktek 1set/komputer 1
50 12 Papan tulis 1buah/lab 1
20 13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer -
14 Tempat sampah 1buah/lab 1
15 Jam dinding 1buah/lab 1
Keterangan:* Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
SCORE
Komentar/saran
10
6
10
20
10
2
10
6
5
10
10
89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a.rasio laboratorium bahasa ............m2/siswa,
b.luas laboratorium bahasa...........m2,
c.jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.

Kondisi(*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
v 1 Kursi siswa 1buah/siswa 40
v 2 Meja siswa 1buah/siswa 40
v 3 Kursi guru 1buah/guru 1
v 4 Meja guru 1buah/guru 1

v 15 5 Lemari 1buah/lab 1
Perangkat
v 6 multimedia 1set/lab 1
v 7 Papan tulis 1buah/lab 1
8 Kotak kontak 2buah/lab -
v 9 Tempat sampah 1buah/ruang -
vv 10 Jam dinding 1buah/lab 1
v Keterangan:* Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di labora
v
SCORE
v Komentar/saran
v
rsedia di laboratorium
13 1
0
92. Luas ruang pimpinan adalah:...........m2
Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
Kondisi(*) 1 Kursi pimpinan 1v
Baik Rusak 2 Meja pimpinan 1v
v 6 3 Kursi dan meja tamu 1v
v 3 4 Lemari 2v
V 5 Papan statistik 2v
v 6 Simbol kenegaraan 1v
v 7 Tempat sampah 1v
v 8 Jam dinding 1v
v Keterangan:*Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik” atau
v “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
- 8 0
v SCORE 3
si yang tersedia di laboratorium
10 2 Komentar/saran
0
93. Luas ruang guru adalah:...........m2 94. Luas ruang tata usaha adalah:....
Saranaruangguru. Sarana ruang tata usaha.
Kondisi*
No. Jenis Rasio No.
Baik Rusak
1 Kursi kerja 50 v 1
2 Meja kerja 10 v 2
3 Lemari 4v 3
4 Kursi tamu 1v 4
5 Papan statistik 2v 5
6 Papan pengumuman 1v 6
7 Tempat sampah 1v 7
8 Tempat cuci tangan 1 rusak 8
9 Jam dinding 1v 9
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “B 10
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ruang guru 11
7 1 12
SCORE 3 13
Keterangan: *Isilah dengan tanda c
Komentar/saran atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sara
Komentar/saran
94. Luas ruang tata usaha adalah:...........m2 95. Luas tempat beribadah adalah:...........m
Sarana ruang tata usaha. Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
Jenis Rasio No.
Baik Rusak
Kursi kerja 8 1
Meja kerja 8 2
Lemari 4 3
Papan statistik 3 Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V
1 ketik,
Mesin ketik/komputer atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana tem
8 komp
Tempat cuci tangan 1 rusak

Filing kabinet 1
Brankas 2 Komentar/saran
Telepon 1
Jam dinding 1
Soket listrik 2
Penanda waktu -
Tempat sampah 1
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik”
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ruang tata usah
12 1
SCORE 3
Komentar/saran
95. Luas tempat beribadah adalah:...........m2 96. Luas ruang konseling adalah:......
Sarana tempat beribadah. Sarana ruang konseling.
Kondisi*
Jenis sarana Jumlah No.
Baik Rusak
Lemari/rak 3 lemari, 1 rak v 1
Perlengkapan ibadah 10 mukena v 2
Jam dinding 1v 3
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik” 4
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana tempat beribadah 5
3 0 6
SCORE 3 7
Komentar/saran 8
9
Keterangan: *Isilah dengan tanda ce
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Saran
Komentar/saran
96. Luas ruang konseling adalah:...........m2 97. Luas ruang UKS/M adalah:...........m2
Sarana ruang konseling. Sarana ruang UKS/M.
Kondisi*
Jenis Rasio No.
Baik Rusak
Meja kerja 3 1
Kursi kerja 3 2
Kursi tamu 1 3
Lemari 3 4
Papan kegiatan 3 5
Instrumen konseling 1 6
Buku sumber 3 7
Media pengembangan
kepribadian - 8
Jam dinding 1 9
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik” 10
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ruang Konseling 11
9 0 12
SCORE 3 13
14
Komentar/saran 15
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ru
Komentar/saran
97. Luas ruang UKS/M adalah:...........m2 98. Luas ruang organisasi kesiswaan adala
Sarana ruang UKS/M. Sarana ruang organisasi kesiswaan.
Kondisi*
Jenis Rasio No.
Baik Rusak
Tempat tidur 4 1
Lemari 2V 2
Meja 1 3
Kursi 2 4
Catatan kesehatan siswa 1 5
Perlengkapan P3K 1 Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V

Tandu 4 atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana rua
Selimut 6
Tensimeter 2
Termometer badan 10
Timbangan badan 2 1 rusak Komentar/saran
Pengukur tinggi badan 2
Tempat sampah 1
Tempat cuci tangan 1V
Jam dinding 1
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ruang UKS/M
9 2
SCORE 3
Komentar/saran
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah:...........m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
Kondisi*
Jenis Rasio
Baik Rusak
Meja 3
Kursi 10 5 rusak
Papan tulis 1
Lemari 3
Jam dinding 1
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis Sarana ruang organisasi kesiswaan.
5 1
SCORE 3
Komentar/saran
99. Jumlah jamban.........buah. 100.Luas gudang adalah
Sarana jamban. Sarana gudang
Kondisi*
No. Jenis Rasio No.
Baik Rusak
1 Kloset jongkok 8 4 rusak 1
2 Tempat air 12 4 rusak 2
3 Gayung 12 Keterangan:*Isilah deng
4 Gantungan pakaian 12
5 Tempat sampah 12
atau“Rusak”sesuai kondisi jenis sarana jamban Komentar/saran
5 2
SCORE 3
Komentar/saran
100.Luas gudang adalah:...........m2 101.Luas ruang sirkulasi adalah:
Sarana gudang Ketentuan Ruang Sirkulasi :
Kondisi* No
Jenis Rasio
Baik Rusak
1
Lemari 6 6 2 rusak
Rak 2 2 2 rusak
2
Keterangan:*Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Baik” Atau“Rusak”sesuai kondisi jenis sarana da
2 2
3
SCORE 0
Komentar/saran
Komentar/saran
101.Luas ruang sirkulasi adalah: m2
Ketentuan Ruang Sirkulasi :
Indikator Ya Tidak
Dapat menjadi penghubung antar v

ruang
Memiliki atap v
Memliki pencahayaan yang memadai v
3
SCORE 0
Komentar/saran
102.Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Kondisi**
No. Jenis Jumlah
Baik
1 Tiang bendera 1
2 Bendera 3
3 Peralatan bola voli 6
4 Peralatan sepakbola 3
5 Peralatan bola basket 6
6 Peralatansenam 3
7 Peralatan atletik 2
8 Peralatan budaya 2
9 Peralatan keterampilan 2
10 Pengeras suara 23
11 Tape recorder 72
Keterangan:* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
**Isilah dengan tanda ceklis(V)pada kolom jawaban “Baik”atau “Rusak”sesuai kondisi jenis sarana dalam
SCORE 3
Komentar/saran
m2
Kondisi**
Rusak
3
3
3
esuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga
103. Visi sekolah/madrasah. 104. Misi sekolah/madrasa
1 Insan religius yang unggul prestasi akademik dan non akademik, luhur budi p a) Membentuk
2 b) Mewujudka
3 c) Membentuk
Proses penyusunan visi:
Keberadaannya d) Mengemban
No Proses Penyusunan visi sekolah Tidak
Ada
ada
1 Notulen rapat penyusunan visi v e) 7. Membina
2 SK Penetapan visi v
Sosialisasi visi kepada seluruh warga sekolah
3 (foto sosialisasi, tulisan visi yang mudah v Proses penyusunan Misi:
dibaca warga sekolah)
No
Pertanyaan Ya Tidak 1
Apakah Visi sudah dirumuskan? v 2
Apakah Visi sudah ditetapkan? v
3
Apakah Visi mudah dipahami? v
Berapa kali Visi disosialisasikan?
Lebih dari 1 kali v
1 Kali
Tidak pernah disosialisasikan v
Score Butir: 4
Komentar/saran
Komentar/saran
104. Misi sekolah/madrasah. 105. Tujuan sekolah/madr
a) Membentuk peserta didik yang memiliki ketaqwaan terhadap Tuhan yang ma a) Membentuk
b) Mewujudkan kegiatan pembelajaran yang inovatif, kreatif dan menyenangkan b) Membentuk
c) Membentuk peserta didik yang memiliki pengetahuan yang memadai untuk me c) Membentuk
d) Mengembangkan sikap dan kepribadian yang santun, beretika dan berestetika d) Membentuk
e) 7. Membina lingkungan warga sekolah yang mampu melaksanakan 8 K (Keind e) Membentuk
f) Membentuk
Proses penyusunan Misi:
g) Membentuk
Keberadaannya
Proses Penyusunan Misi sekolah
Ada Tidak ada
Notulen rapat penyusunan Misi v Proses penyusunan Tujuan
SK Penetapan Misi v
Sosialisasi misi kepada seluruh warga sekolah
(foto sosialisasi, tulisan misi yang mudah v No
dibaca warga sekolah)
1
Pertanyaan Ya Tidak
2
Apakah Misi sudah dirumuskan? v
Apakah Misi sudah ditetapkan? v
Apakah Misi mudah dipahami? v
3
Berapa kali Misi disosialisasikan?
Lebih dari 1 kali v
1 Kali v
Score Butir: 4
Komentar/saran
Komentar/saran
105. Tujuan sekolah/madrasah (akademik dan Non akademik) 106. a) Rencana kerja jangka menen
b) Rencana kerja tahunan yang dimi
a) Membentuk peserta didik yang memiliki ketaqwaan terhadap Tuhan yang Maha Esa, berakhlaq mulia, s
 Tahun.........../ ...........
b) Membentuk peserta didik yang memiliki pengetahuan memadai dan mampu meraih prestasi akademik
 Tahun.........../ ...........
c) Membentuk peserta didik yang mampu meraih prestasi dalam berbagai kompetisi akademis maupun n
 Tahun.........../ ...........
d) Membentuk peserta didik yang memiliki sikap sopan santun beretika dan mampu menghormati orang
 Tahun.........../ ...........
e) Membentuk peserta didik yang memiliki sikap patriotosme dan nasionalisme dalam kehidupan sehari-h
f) Membentuk peserta didik yang cinta dan peduli terhadap lingkunga Pelaksanaan kegiatan sekolah/ma
g) Membentuk peserta didik yang memiliki wawasan luas dalam segala No

1
2
Proses penyusunan Tujuan:
Keberadaannya
Proses Penyusunan Misi sekolah Tidak
Ada ada
Ket:
Notulen rapat penyusunan Tujuan v
SK Penetapan Tujuan v
Sosialisasi tujuan kepada seluruh warga Komentar/saran

sekolah (foto sosialisasi, tulisan tujuan yang v
mudah dibaca warga sekolah)
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah Tujuan sudah dirumuskan? v
Apakah Tujuan sudah ditetapkan? v
Apakah Tujuan mudah dipahami? v
Berapa kali Tujuan disosialisasikan?
Lebih dari 1 kali v
1 Kali v
Score Butir: 4
Komentar/saran
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........ Sampai tahun..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
n yang Maha Esa, berakhlaq mulia, sehat jasmani dan rohani serta mampu mengamalkan keyakinan dalam kehidupan
 Tahun.........../ ...........
an mampu meraih prestasi akademik optimal sesuai kemampuan, minat, dan bakatnya untuk dapat melanjutkan ke jen
 Tahun.........../ ...........
bagai kompetisi akademis maupun non akademis tingkat nasional maupun internasional
 Tahun.........../ ...........
ka dan mampu menghormati orang tua, guru, karyawan sesama peserta didik serta lingkungan sosialnya
 Tahun.........../ ...........
sionalisme dalam kehidupan sehari-hari
 Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2012
Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
• Tahun 2012
• Tahun 2013
• Tahun 2014
• Tahun 2015
* isilah tanda "V" pada kolom sosialisasi jika jawabannya "Ya"
4
Score Butir: 0
Komentar/saran
hun.......... 107. Kepemilikan dokumen aspek pengel
yakinan dalam kehidupan sehari-hari No.

1
dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi 2
3
4
5
an sosialnya 6
7
8
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada
Sosialisasi Komentar/saran
sampai tahun 2016 2 ya
I 2013 ya
I 2014 ya
I 2015 ya
I 2016 ya
4 8
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. 108. Kepemilikan stru
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

KTSP v
NO
Kalender pendidikan/akademik v
Struktur organisasi sekolah/madrasah v 1
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan v 2
Peraturan akademik v 3
Tata tertib sekolah/madrasah v 4
Kode etik sekolah/madrasah v
Biaya operasional sekolah/madrasah v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “Ada”atau “Tidak”
8 Komentar/saran
Score 4
Komentar/saran
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. 109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai re
No.
Ketersediaan 1
Dokumen
YA Tidak 2
Struktur Organisasi v 3
Uraian Tugas v 4
Uraian Tugas Jelas v 5
Dipajang di dinding v 6
7
SCORE 4 8
Rata-rata realisasi
Komentar/saran
No
1
2
Komentar/saran
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
Rencana program Realisasi program Persentase(%) Keterangan

Penyusunan KTSP v 100
Pelaksanaan supervisi guru v 100
pelaksanaan PKG v 100
Pelaksanaan kepramukaan v 100
Pelaksanaan PM dan Try Out v 100
Pelaksanaan Ujian v 100
Pelaksanaan Ekskul v 100
Perapihan administrasi kepegawaian v 100
Rata-rata realisasi 10000
Score Butir: 0
Ketersediaan
Dokumen
ada tidak
Rencana kerja tahunan v
laporan pelaksanaan kegiatan v
Komentar/saran
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Kesiswaan

1 Seleksi Penerimaan siswa baru
2 Memberikan layanan konseling
3 Melakukan pembinaan prestasi unggulan
4 Melakukan kegiatan ekstra dan kokurikuler
5 Melakukan pelacakan terhadap alumni
SCORE

Ketersediaan
No Dokumen
ada
1 Dokumen Kegiatan Siswa v
2 laporan pelaksanaan kegiatan v
Komentar/saran
111.Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
Ketersediaan* Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

Ya Tidak
v No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada
v 1 KTSP v
v 2 Kalender pendidikan v
v 3 Program pembelajaran v
4 Penilaian hasi lbelajar siswa v
4 5 Peraturan akademik v
4 5
SCORE 4
Komentar/saran
tidak
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan

Tidak 1 Pembagian tugas v
2 Penentuan sistem penghargaan v
3 Pengembangan profesi v
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi v
4
SCORE 4
a” atau “Tidak” Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban “dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

Ketersediaan
No Dokumen
ada
1 Dokumen Pendayagunaan Pendidikan v
Komentar/saran
naga kependidikan. 113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No.
Tidak dilakukan
1
2
3
4
v 5
Keterangan: Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban“Dilakukan”atau“Tidak dilaku

ilakukan” atau “Tidak dilakukan”
Komentar/saran
Ketersediaan
tidak
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
Jenisp rogram sarana dan prasarana
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan

Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
SCORE
Keterangan: Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban“Dilakukan”atau“Tidak dilakukan”
Komentar/saran
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pend
Tidak
Dilakukan Bukti Fisik No.
dilakukan
v 1
v 2
v 3
v 4
v Keterangan: Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Di
5
4
Komentar/saran
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola

Kewenangan dan tanggungjawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
SCORE
Komentar/saran
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkung
No. Kegiatan Kesiswaan

Dilakukan Tidak dilakukan Bukti Fisik
1 Kebersihan
v 2 Kedisiplinan
v 3 Penghijauan
v 4 Penanaman nilai-nilai kejuangan
v 5 Seminar Ilmiah
4
4
Komentar/saran
tuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.
Pelaksanaan
Kegiatan Kesiswaan Bukti Fisik
Dilaksanakan Tidak
Kebersihan v v
Kedisiplinan v v
Penghijauan v v
Penanaman nilai-nilai kejuangan v v
Seminar Ilmiah v
4
SCORE 4
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan
dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
No Bentuk Kegaitan Yang melibatkan Masyarakat

1 MOU dengan LPIA
2 Qur'an Learning
2
SCORE 2
Komentar/saran
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kepen
a) Pengarahan tentang kedisiplinan pegawai

Bukti Fisik
v b) Pelaksanaan Upacara bendera setiap Senin
v
c) Presentasi kehadiran dilihat dari finger print
d) Memberikan pembinaan bagi guru-guru yang bermasalah
e) Melakukan supervisi akademik dan penilaian kinerja guru
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada

1 Pemantauan v
2 Supervisi v
3 Evaluasi v
4 Pelaporan v
5 Tindak lanjut v
5
SCORE 4
Keterangan:Isilahtandaceklis()padakolomjawaban“Ada” atau“Tidak”
Komentar/saran
dik dan tenaga kependidikan. 118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/mad
No.
1
2
3
4
bermasalah
5
kinerja guru 6
Komentar/saran
Tidak
au“Tidak”
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
Tahun*
Jenis instrumen
20…. 20…. 20….
Instrument akreditasi BAN-SM v
Instrumen EDS BPSDMPK-PMP v
Instrumen evaluasi dari Direktorat PSMK
Instrumen ISO
Instrumen evaluasi dari Dinas Pendidikan
Provinsi
Instrumen yang dikembangkan sekolah/madrasah
2 0 0
SCORE 4
Komentar/saran
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kep
un* Dokumen Laporan

20…. Evaluasi Diri
No.
1
2
3
4
0
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ya” atau“
No
Komentar/saran
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. 120. Persiapan bahan dan
Dilaksanakan*
Evaluasi Kinerja No.
Ya Tidak
Kesesuaian penugasan dengan keahlian v 1
Keseimbangan beban kerja v 2
Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam v 3
pelaksanaan tugas pendidik dan tenaga
Pencapaian prestasi v 4
kependidikan
4
SCORE 4
Keterangan:*Isilah tanda
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ya” atau“Tidak”
Dokumen yang harus disipakan Komentar/saran

Ketersediaan
Dokumen
ada tidak
dokumen evaluasi pendayagunaan pendidik
dan tenaga kependidikan v
Komentar/saran
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
Ketersediaan*
Unsur-unsur kebutuhan akreditasi
Ya Tidak
Dokumen yang diperlukan untuk mendukung akreditasi v
Petugas yang akan mendampingi asesor v
Bukti fisik non dokumen v
Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi. v
4
SCORE 4
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Komentar/saran
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama wakil kepala sekolah/madrasah Bidang

1 Rika Maulida Sari, S.Pd Akademik
2 Dra. Hj. Afrida, M.Pd Sarana dan prasarana
3 Drs. H. Sumarwoto Kesiswaan
0
SCORE 0
Komentar/saran
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi
No.
Nomor SK Pengangkatan
1
2
3
4
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak
Komentar/saran
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khu
Ketersediaan
Komponen SIM yang dimiliki sekolah/madrasah
Ada
Fasilitas sistem informasi yang efesien,efektif dan mudah diakses v
Sistem informasi untuk mendukung administrasi pendidikan v
Sistem kegiatan untuk melayani informasi/pengaduan dari luar v
Media komunikasi antar warga sekolah/madrasah v
0
SCORE 0
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Komentar/saran
gan fasilitas dan petugas khusus.
Ketersediaan
Tidak
123. Anggaran pendapatan dan belanjas ekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 2012 2013

PENDAPATAN rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
 APBN
 APBDProvinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa (bulanan)
 Biaya pendaftaran
 Sumbangan orangtua siswa
 Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
 Yayasan
 Hibah (blockgrant)
 Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN 0 0
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
 Gaji dan tunjangan guru
 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
 Kegiatan pembelajaran
 Kegiatan kesiswaan
 Alat tulis sekolah/madrasah
 Bahan habis pakai
 Alat habis pakai
 Kegiatan rapat
 Transport dan perjalanan dinas
 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
 Daya dan jasa
 Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN 0 0
Catatan tahunan (dokumen nilai aset sarana dan prasarana secara

Tahun menyeluruh) *
ada tidak ada
2012 v
2013 v
2014 v
2015 v
SCORE 4
Komentar/saran
n terakhir 124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

Ketersediaan*
No Dokumen
2014 2015 ada
rupiah rupiah 1 Buku kas umum tahun lalu v
Jumlah Dana (Rp)

No. Jenis kegiatan pengembangan
RKAS
1 Rencana kegiatan 3254160000
2
3
4
7
8
Jumlah 3254160000
% Realisasi 100
SCORE 4
0 0
Komentar/saran
0 0
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

Ketersediaan*
No Dokumen
tidak
1 Buku kas keuangan atau Rancangan Anggaran
2 RKA-SM atau Pendapatan Belanja Sekolah
Jumlah Dana (Rp)

No. Peruntukan
Realisasi
3254160000 1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis program keahlian
7 Bahan habis pakai

8 Alat habis pakai
3254160000 9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
Komentar/saran
satu tahun terakhir. 126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berja
Ketersediaan* No. Nama Guru

Asep Syarifudin,
ada tidak 1 M.Kom
Rinawati Sunahara,
v 2 S.Psi
v 3 Eko Dewi P, S.Pd
4 Geri taofik N, S.Pd
5
Jumlah (dalam rupiah) 6
Anggaran Realisasi Persentase 7
619200000 619200000 100 8
619200000 619200000 100 9
158160000 158160000 100 10
119482000 119482000 100 11
192000000 192000000 100 12
526320000 526320000 100 13
46440000 46440000 100 14

61920000 61920000 100 15
85140000 85140000 100 16
30960000 30960000 100 17
40550000 40550000 100 18
30960000 30960000 100 19
30960000 30960000 100 20
31500000 31500000 100 21
Rata-rata 100 22
SCORE 4 23
Jumlah total
Jumlah Total Anggaran Belanja untuk Gaji dan
Tunjangan untuk Guru
Hitung%RealisasiyaitujumlahrealsasidibagiRKASdika
1. Kepalasekolah/madrasah(Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah(Wakasek/mad.),
3. Gurutetap(GT),dan
4. Gurutidaktetap(GTT).
**Hanyauntukpegawainegeri sipil(PNS)
Komentar/saran
al untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). 127. Biaya operasional u
Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan No.

Guru - 2500000 1
Guru - 2500000 2
Guru - 2500000 3
Guru - 2500000 4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Total Angga
Keterangan:* Jab
umlah total 10000000

aran Belanja untuk Gaji dan % 0
ngan untuk Guru
Score 0
ujumlahrealsasidibagiRKASdikalikan100% Keterangan:* Jabatandiisi dengan:
drasah(Kasek/mad.), Dokumen yang harus di
ah/madrasah(Wakasek/mad.),
No
1
ainegeri sipil(PNS)
Komentar/saran
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok

Yulianti, S.Pd TU 2500000
Supriyanto caraka 2500000
poniman caraka 2500000
Slamet caraka 2500000
tarim caraka 2500000
Nurcholis Satpam 2500000
Simin Satpam 2500000
Jumlah total
Jumlah Total Anggaran Belanja untuk Gaji dan Tunjangan untuk Tenaga
kependidikan
Keterangan:* Jabatandiisi dengan:

1. Kepalatatausaha(KaTU),
2. Tatausaha(TU),
3. Tenagaperpustakaan(TP),
4. Tenagalaboratorium(TL),
5. Penjagasekolah/madrasah(PS/M),
6. Tukangkebun(TK),
7. Tenagakebersihan(TB),
8. Pengemudi(Pm),
9. Pesuruh(Psh)dansebagainya.
**HanyauntukPNS

Ketersediaan*
Dokumen
ada tidak
Struktur dan Sistem Penggajian v
Komentar/saran
128.s.d.136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah
diluar pendidik dan tenaga kependidikan.
Insentif Transport Tunjangan Dokumen yang harus disiapkan
No Dokumen
1 Laporan Keuangan
No. Jenis biaya pengeluaran
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai

% 0
Score 0 6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung
Komentar/saran
al sekolah/madrasah 137. Sumbangan pend
1. Laporan penerimaan
2. Penggunaan barang
Ketersediaan* 3. Laporan pertanggun
ada tidak 4. Bukti penyerahan/p
v 5. transparan
Jumlah Dana Persentase

RKAS Realisasi capaian
119482000 119482000 100
No.
192000000 192000000 100
46440000 46440000 100
85100000 85100000 100 1
100
61920000 61920000 100 2
85100000 85100000 100 3

158160000 158160000 100
54180000 54180000 100
30960000 30960000 100
30960000 30960000 100
Dokumen yang harus d
SCORE 128 4
No
SCORE 129 4
SCORE 130 4 1
SCORE 131 4 2
SCORE 132 4
SCORE 133 4
SCORE 134 4 Komentar/saran
SCORE 135 4
SCORE 136 4
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
1. Laporan penerimaan uang/barang. (sistematis)

2. Penggunaan barang/pengeluaran uang sesuai dengan alokasi (efisien)
3. Laporan pertanggungjawaban
4. Bukti penyerahan/pengiriman (akuntabel)
5. transparan
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
Asal dana Jumlah (Rp)
Tidak ada 0
Jumlah
SCORE
Ketersediaan*
Dokumen
ada
Buku Kas
Laporan Pertanggungjawaban keuangan
Komentar/saran
138. Biaya personal yang berasal dar
Ya Tidak
v
v
No.
v
v 1
v 2
3
pengembangan pendidikan
Dilaporkan ke Komite Dilakukan audit Dokumen yang harus disiapkan

Sekolah/Madrasah atau Yayasan
No
Ya Tidak Internal Eksternal
v 1
0 1 0 0 3
0 Komentar/saran
diaan*
tidak
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Jumlah Siswa
Kelas Jumlah siswa Tidak Mampu
X 0
XI 0
XII 0
Jumlah 0 0

Ketersediaan*
Dokumen
ada tidak
data siswa tidak mampu v
data siswa
penerima beasiswa/keringanan uang sekolah/madrasah
v
bukti kartu
pembayaran uang sekolah/madrasah yang dibayarkan v
Komentar/saran
Jumlah Siswa yang % Mendapat Uang
Mendapat Bantuan Bantuan sekolah/madrasah
10 0
10 0
10 0
30 0
Rata-rata 0%
SCORE 0
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran
Jumlah (dalam rupiah)
1 KelasX 0
2 KelasXI 0
3 KelasXII 0
Komentar/saran
wal tahun pelajaran. 140. Bantuan bagi siswa ku
da awal tahun pelajaran Jumlah Siswa Yang dikenai No.

%
Jumlah (dalamrupiah) biaya pendaftaran ulang 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
Rata-rata 0
SCORE 0
Komentar/saran
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi. 141. Pungutan biaya personal
Tahun Jumlah siswa layak terima Jumlah siswa penerima No.

2016 30 30 1
2
3
4
Jumlah 30 30 5
% 100 6
SCORE 4 Keterangan:*Isilah tanda cekli
Komentar/saran
Komentar/saran
141. Pungutan biaya personal disamping uang sekolah/madrasah. 142. Pengambilan keputus
personal melibatkan berb
Jenis pungutan Ada* Tidak ada No.
Biaya ujian v 1
Biaya praktikum v 2
Biaya perpisahan v 3
Biaya study tour v 4
Biaya pembangunan sarana dan prasarana v 5
Biaya kegiatan ektrakurikuler v
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” atau“Tidak ada”
0
SCORE 4 Dokumen yang harus disip
Komentar/saran
NO
Komentar/saran
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya
personal melibatkan berbagai pihak.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan Ya Tidak
penyelenggara pendidikan/yayasan v
kepala sekolah/madrasah v
komite sekolah/madrasah v
perwakilan guru v
perwakilan tenaga kependidikan v
SCORE 4
ketersediaan*
Dokumen
ada Tidak
Daftar Hadir v
Berita acara/notulen v
hasil rapat v
Komentar/saran
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
Tercantum dalam RKA-S/M

No. Dana dari masyarakat
Ya
1 Tidak ada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 0
persentase 0
SCORE 0
Komentar/saran
dalam RKA-S/M. 144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahu
cantum dalam RKA-S/M

Tidak
No. Dokumen
v
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban“20....”,jika dila
SCORE
NO Dokumen
bukti kepemilikan dokumen

1
pedoman pengelolaan keuangan.
Komentar/saran
euangan selama empat tahun terakhir. 145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terak
Tahun kepemilikan
No. Dokumen
2012 2013 2014 2015
v v v v 1 Biaya operasional.
lom jawaban“20....”,jika dilaksanakan Keterangan: Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban“20....
4
4 SCORE
ketersediaan*
NO Dokumen
ada Tidak
1 Buku kas biaya operasional
v
Komentar/saran
nal selama empat tahun terakhir. 146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelol
Tahun kepemilikan
No.
2012 2013 2014 2015
v v v v 1
v) pada kolom jawaban“20....”,jika dilaksanakan Keterangan: Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban“
4
4
ketersediaan* Komentar/saran
ada Tidak
v
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun pembuatan*
Dilaksanakan
2012 2013 2014
Laporan pertanggung jawaban pengelolaan keuangan v v v
Keterangan: Isilah tanda ceklis (v) pada kolom jawaban“20....”,jika ada

4
SCORE 4
Komentar/saran
ahun terakhir.
pembuatan*
2015
v
147.Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
Ketersediaan*
No Dokumen
ada
berita acara penyampaian informasi kepada siswa yang

1 ditanda tangani oleh guru mapel dan perwakilan siswa. v
2 uraian informasi Rancangan Penilaian v
Mata pelajaran yang

No. Nama Guru diampu
1 Drs. H. Rinto Susatyo Seni Budaya

2 Rizanur, S.pd. PKn
Pendidikan Agama
3 Drs. Masrukhi, M.Pd.I Islam
4 Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia
5 Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman
7 Moh. Yahya, S.Pd Matematika

8 Agung Sugiarto, S.Pd Penjasorkes
9 Dra. Hendrati Saptiani Fisika
10 Rika Maulida Sari, S.Pd. Biologi
11 Vilia Eka Meyana, M.Kom Prakarya
12 Drs. Manio Kewirausahaan
13 Susy Harahap, M.Pd. Kimia
14 Dra. Sudarmi Ekonomi
15 Geri Taofik Nurrochman, S.Pd Sejarah
16 Drs. Hasanuddin, M.Pd, Geografi
17 Dra. Hj. Afrida, M.Pd Sosiologi
18
19
20
Keterangan:*jika“ya”,diisi tanggal pelaksanaan,jika tidak kosongkan

10
Komentar/saran
148.Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
etersediaan*
No
Tidak
No.
Sosialisasi
Kelas
1
ya* tidak* 2
X ya* 3
XI ya* 4
X ya* 5
XII ya* 6
XI ya* 7
XII ya* 8
XII ya* 9
XII ya* 10
XII ya* 11
XII ya* 12
X ya* 13
XI ya* 14
XII ya* 15
X ya* 16
XI ya* 17
ya* 18
XI
XII ya* 19
20
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) sesuai dengan“
10 Komentar/saran
persentase 100 %
SCORE 4
148.Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
Ketersediaan*
Dokumen
ada Tidak
dokumen tahapan pelaksanaan ujian v
Mata pelajaran Kisi- kisi Pengembangan Instrumen
Seni Budaya v v
PKn v v
Pendidikan Agama Islam v v
Bahasa Indonesia v v
Bahasa Jerman v v
Matematika v v
Matematika v v
Penjasorkes v v
Fisika v v
Biologi v v
Prakarya v v
Kewirausahaan v v
Kimia v v
Ekonomi v v
Sejarah v v
Geografi v v
Sosiologi v v
10
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) sesuai dengan“Kelengkapan silabus”
Komentar/saran
149.Instrumen d
Dokumen yang h
No
Pengolahan hasil
Pelaksanaan Ujian Pemanfaatan hasil
ujian
v v v 1 No.
v v v 1
v v v 1
v v v 1 1
v v v 1 2
v v v 1 3
v v v 1 4
v v v 1 5
v v v 1 6
v v v 1 7
v v v 8
v v v 9
v v v 10
v v v 11
v v v 12
v v v 13
v v v 14
15
16
17
10 18
persentase 100 % 19
SCORE 4 20
Keterangan:*Isil
Komentar/saran
149.Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
Ketersediaan*
Dokumen
ada Tidak
RPP setiap guru pada komponen
v
penilaian dan perangkat tes setiap KD yang dilengkapi
dengan pedoman penilaian buatan guru.
Kesesuaian pengembanga
Mata pelajaran instrumen dengan pedoma
Nama guru penilaian*
yang diampu
Sesuai
Drs. Rinto Susatyo Seni Budaya v
Drs. Syarifudin PKn v

Pendidikan Agama v
Drs. Masrukhi, M.Pd.I Islam
Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia v
Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman v
Dra. Rahmi Matematika v

Moh. Yahya, S.Pd Matematika v
Agung Sugiarto, S.Pd Penjasorkes v
Dra. Hendrati Saptiani Fisika v
Damayanti, S.pd. Biologi v
Susy Harahap, M.Pd. Kimia v
Sri Tumoro, S.Pd. Ekonomi v
Geri Taofik Nurrochman, S.Pd Sejarah
v
Drs. Hasanuddin, M.Pd. Geografi v
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Sesuai”atau “Tidak

sesuai”
10 10
persentase 100
SCORE 4
Komentar/saran
150.Teknik penilaian yang dilakukan guru.
No Dokumen
kumpulan arsip nilai tes, nilai

1
pengamatan, dan nilai tugas terstruktur maupun mandiri.
esesuaian pengembangan No. Nama Guru

trumen dengan pedoman
penilaian*
1 Drs. Rinto Susatyo
Tidak sesuai 2 Drs. Syarifudin
4 Foy Ario, M.Pd
5 Ary Nurhayati, S.Pd
6 Dra. Rahmi
7 Moh. Yahya, S.Pd

10 Damayanti, S.pd.
12 Drs. Manio
13 Susy Harahap, M.Pd.
14 Sri Tumoro, S.Pd.
15 Geri Taofik Nurrochman, S.Pd
16 Drs. Hasanuddin, M.Pd.
18
19
20
21
22
23
10
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) sesuai dengan “Teknik penilaian yang digun
%
Komentar/saran
Ketersediaan*
ada Tidak
Teknik penilaian yang digunakan*

Mata pelajaran
Tes Pengamatan penugasan terstruktur
Seni Budaya v v v
PKn v v v
Pendidikan Agama v v v
Islam
Bahasa Indonesia v v v
Bahasa Jerman v v v
Matematika v v v
Matematika v v v
Penjasorkes v v v
Fisika v v v
Biologi v v v
Prakarya v v v
Kewirausahaan v v v
Kimia v v v
Ekonomi v v v
Sejarah v v v
Geografi v v v
Sosiologi
v v v
“Teknik penilaian yang digunakan”
persentase
SCORE
151.Pengolahan hasil penilaian.
No Dokumen
dokumen hasil analisis tes

1
ulangan harian setiap guru.
No. Nama guru

gunakan*
penugasan mandiri scoring 1 Dra. Rahmi
v 1 2 Moh. Yahya, S.Pd

v 1 3 Agung Sugiarto, S.Pd
v 1 4 Dra. Hendrati Saptiani
v 1 5 Damayanti, S.Pd.
v 1 6 Vilia Eka Meyana, M.Kom
v 1 7 Drs. Manio
v 1 8 Susy Harahap, M.Pd.
v 1 9 Sri Tumoro, S.Pd.

v 1
v 1 9
v persentase
v SCORE
v Komentar/saran
v
v
v
v
10
100 %
4
152.Jumlah guru yang me
Dokumen yang harus disip
Ketersediaan*
No
ada Tidak
v
1
Bentuk/bukti pengolahan
Mata pelajaran hasil penilaian ulangan No.
harian
Matematika v 1
Matematika v 2
Penjasorkes v 3
Fisika v 4
Biologi v 5
Prakarya v 6
Kewirausahaan v 7
Kimia v 8
Ekonomi v 9
10
9 11
100 % 12
4 13
14
15
16
17
18
19
Komentar/saran
152.Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
Ketersediaan*
Dokumen
ada
buku pekerjaan siswa, hasil ulangan atau
tugas siswa setiap guru mata pelajaran yang di dalamnya terdapat v

komentar guru atau dokumen lain yang mendukung
v
Jumlah guru Mata

Mata Pelajaran pelajaran
Seni Budaya 1
PKn 3
Pendidikan Agama Islam 2
Bahasa Indonesia 3
Bahasa Jerman 1
Sejarah 2
Matematika 4
Penjasorkes 2
Fisika 2
Biologi 3
Prakarya 2
Kewirausahaan 1
Kimia 2
Ekonomi 3
BK 3
Geografi 2
Sosiologi 1
Bahasa Inggris 2
B-TIK 2
Komentar/saran
153.Daftar guru yang melaksanakan program rem
Ketersediaan*
No
Tidak
Jumlah guru yang memberi

balikan/komentar hasil pekerjaan Persentase
siswa
1 100
3 100
2 100
3 100
No.
1 100
1 50 1
4 100 2
2 100 3
2 100 4
3 100 5
2 100 6
1 100 7
2 100 8
3 100 9
3 100 10
2 100 11
1 100 12
100 13
2
2 100 14
persentase 97.368421053 15
SCORE 4 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
*ISI DENGAN NAMA GURU YANG MELAKSANAKA
Komentar/saran
153.Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
Ketersediaan*
Dokumen
ada
program remedial dan pengayaan disertai dengan soal/tugas
perbaikan dan hasil pekerjaan siswa yang dikoreksi dan dinilai; v

perbedaan RPP tahun lalu dengan RPP tahun yang sedang berjalan
baik dilihat dari materi, metode, strategi, dan alat evalusi yang
digunakan oleh guru. v
Jumlah Guru Disekolah
Nama guru yang melaksanakan program remedial Mata pelajaran
Dra. Sri Nurhidayati, M.Pd Seni Budaya
Rosdiana, M.Pd PKn

Pendidikan Agama
Drs. Masrukhi, M.Pd.I Islam
Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia
Ary Nurhayati, S.Pd Bahasa Jerman
Dra. Rahmi Matematika
Moh. Yahya, S.Pd Matematika
Agung Sugiarto, S.Pd Penjasorkes
Nurbaiti, M.Pd Fisika
Dra. Hj. Teti Suryati, M.Pd Biologi
Vilia Eka Meyana, M.Kom Prakarya
Drs. Manio Kewirausahaan
Hj. Rini Yaniastuti, M.Pd Kimia
Nining Triningsih, S.Pd Ekonomi
Geri Taofik Nurrochman, S.Pd Sejarah
Dra. Hj. Neneng Yety M, M.Si Geografi
Dra. Hj. Afrida, M.Pd Sosiologi
17
persentase 0
SCORE 0
*ISI DENGAN NAMA GURU YANG MELAKSANAKAN PROGRAM REMEDIAL
Komentar/saran
154.Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran
pada akhir semester (yang baru selesai).
Ketersediaan*
Tidak
No
*isi dengan tanda ceklis pada jawaban "ada" ata
No.
2
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nil
Keterangan program remedial dan pengayaan
yang dilakukan
v Komentar/saran
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
154.Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran
pada akhir semester (yang baru selesai).

Ketersediaan*
Dokumen
ada Tidak
arsip penyerahan hasil evaluasi
belajar yang telah ditandatangani guru kepada kepala

sekolah/madrasah. v
*isi dengan tanda ceklis pada jawaban "ada" atau "tidak
Kategori Jumlah
Guru yang melaporkan 30
Guru yang tidak melaporkan 4

Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai 0
SCORE 0
Komentar/saran
155.Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
Melakukan penilaian sikap

kepribadian**
Catatan Laporan
No. Nama guru mata pelajaran Penilaian Sikap dan
Kepribadian*
Ya
DRs. Rinto
1 Seni Budaya v
Susatyo
2 Rosdiana, M.Pd PKn v
Drs. Masrukhi, Pendidikan Agama
3 v
M.Pd.I Islam
4 Foy Ario, M.Pd Bahasa Indonesia v
Ary Nurhayati,
5 Bahasa Jerman v
S.Pd

v
7 Moh. Yahya, S.Pd Matematika v
Agung Sugiarto, Penjasorkes
8 v
S.Pd
9 Dra. Hendrati S Fisika v
10 Damayanti Biologi
v
Vilia Eka Meyana, Prakarya
11 v
M.Kom
12 Drs. Manio Kewirausahaan v
13 Susy harahap Kimia

v
14 Sri Tumoro Ekonomi v
Geri Taofik
15 Nurrochman, Sejarah v
S.Pd
Jumlah 15 15
Persentase** 100 %
SCORE 4
Keterangan:
*Isilah tanda ceklis jika dokumen ada
**Isilah tanda ceklis (V) pada kolom “ya” atau “tidak”
Komentar/saran
156.Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
Melakukan penilaian sikap dan Ujian

No. Dokumen
kepribadian**
UTS UAS
Tidak 1 Kepanitian v v
2 Jadwal Ujian v v
3 Daftar Hadir Koordinasi v v
4 Notulen v v
5 Berita Acara v v
Keterangan:*Isilah tanda ceklis(V) pada kolom“UTS” .
”UAS”atau“UKK” Jika dokumen tersedia
5 5
SCORE 4
Komentar/saran
157.Penentuan kriteria kenaikan kelas.
Ujian
No. Acara
UKK
1 Rapat dewan guru
2 rapat dengan perwakilan guru mata pelajaran
3 rapat dengan wali kelas
4 rapat pimpinan sekolah
5 ditentukan kepala sekolah saja
*isilah dengan (v) pada salah satu rapat yang dilakukan untuk menentukan kriter
SCORE
Komentar/saran
158.Penentuan nilai akh
Penentuan Jumlah yang Bukti Fisik

Tanggal rapat No.
Kriteria Kelas* hadir Daftar Notulen
Hadir
35 v v 1
15 v v 2
3
18 v v
6v v 4
6v v 5
untuk menentukan kriteria kenaikan kelas *isilah dengan (v) pada s
0
Komentar/saran
158.Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
Acara
rapat dewan guru dengan mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
rapat dewan guru tanpa mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
tanpa melalui rapat dewan guru tetapi mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
Menentukan nilai akhir bersama wali kelas saja
ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah
*isilah dengan (v) pada salah satu rapat yang dilakukan untuk menentukan kriteria kenaikan kelas
SCORE
Komentar/saran
menentukan nilai akhir Jumlahy Bukti Fisik
kelompok mata ang
pelajaran * hadir Daftar Notulen
Tanggal rapat Hadir
v 40 v v
enaikan kelas
4
159.Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan Kriteria kelulusan yang Tidak melaksanakan ujian sekolah

yang berlaku ditentukan sekolah
60 75
15
SCORE 4
Komentar/saran
160.Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Dokumen Ada*
1 Undangan v
2 Daftar hadir orang tua dan siswa v
3 Jurnal kemajuan v
4 Buku laporan hasil belajar siswa v
5 teks pidato sambutan kepala sekolah
6 teks pidato sambutan wali kelas
7 notulen rapat/berita acara v
Keterangan:*Isilah tanda ceklis (V) pada kolom“Ada” atau “Tidak ada”
cara melaporkan hasil belajar siswa *pilih salah satu
Diawali dengan penjelasan umum kepala

sekolah/madrasah dilanjutkan penjelasan wali v
kelas dengan masing-masing orang tua/wali
siswa dan siswa yang bersangkutan

sekolah/madrasah dilanjutkan penjelasan wali
kelas dengan masing-masing orang tua/wali
siswa tanpa siswa yang bersangkutan

sekolah/madrasah dilanjutkan penjelasan wali
kelas ke masing-masing orang tua/wali siswa
dengan siswa yang bersangkutan
Tanpa diawali dengan penjelasan umum kepala

sekolah/madrasah tetapi langsung penjelasan
wali kelas ke masing-masing orang tua/wali
siswa tanpa siswa yang bersangkutan
Tidak melaporkan hasil penilaian langsung
kepada siswa
score 4
Komentar/saran
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
Tidak ada*
No. Tgl. Pelaksanaan UAS
1 Thursday, March 12, 2015

No Dokumen
1 mengecek tanda terima (Buku Ekspedisi Surat Keluar) dari Dinas
2 Dokumen Surat Pengantar
3 dokumen Isi Laporan
Komentar/saran
didikan kepada Dinas
Tgl. pelaporan Selisih hari
### 275
SCORE 0
Ada Tidak
v
v
162.Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara
1 Rapat dewan guru
2 rapat dengan perwakilan guru mata pelajaran
3 rapat dengan wali kelas
4 rapat pimpinan sekolah
5 ditentukan kepala sekolah saja
*isilah dengan (v) pada salah satu rapat yang dilakukan untuk menentukan
SCORE
Komentar/saran
Penentuan Bukti Fisik
Jumlah yang
Kriteria Tanggal rapat hadir Daftar Hadir Notulen
Kelulusan*
tuk menentukan kriteria kenaikan kelas
4
163.Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. Penyerahan SKHUN Selisih hari
1 Thursday, February 12, 2015 ### 21
SCORE 2
No Dokumen Ada Tidak
tanda terima telah menyerahkan
1
surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN) v
Komentar/saran
164.Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. Blanko diterima

Jumlah Siswa
Jumlah Siswa yang mengambil No Dokumen
Yang Lulus Ijazah
dokumen persyaratan penerimaan siswa
100 1
100 baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku
% siswa yang 100

mengambil ijazah
Komentar/saran
Tgl. Penyerahan Ijazah Selisih hari
SCORE 4
Ada Tidak Jumlah Siswa Yang Lulus Jumlah Siswa yang

mengambil Ijazah
100
v 100
% siswa yang 100
mengambil ijazah
165.Seleksi penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara transparan sebagai penentu
1 penerimaan siswa baru
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara transparan dan seleksi baru sebagai

2 penentu penerimaan siswa baru
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara tidak transparan dan seleksi masuk

3 sebagai penentu penerimaan siswa baru
Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara tidak transparan sebagai penentu
4 penerimaan siswa baru
Tidak menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B sebagai penentu penerimaan siswa
5 baru
SCORE
*Pilih salah satu dengan mengisi tanda ceklis (v)

No Dokumen
dokumen persyaratan penerimaan siswa
1 baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Komentar/saran
*Pilih salah satu
Ada Tidak

Borang EDS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang EDS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENYUSUNAN PEMETAAN RESIKO SEKOLAH MENENGAH BERDASARKAN STANDAR BAN-S/M DALAM RANGKA STANDAR PENJAMINAN MUTU SEKO

Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum bersama-sama Tim

Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum dengan

Sekolah/Madrasah melaksanakan pengembangan kurikulum

Sekolah/Madrasah menyusun silabus mata pelajaran muatan lokal

Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

Sekolah/Madrasah menjabarkan Standar Kompetensi (SK) dan

Sekolah/Madrasah menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai

Guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada

Guru mata pelajaran merancang tugas mandiri tidak terstruktur

Dokumen lengkap KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah

Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus melalui kelompok

Sekolah/Madrasah memiliki silabus untuk setiap mata pelajaran

Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus mata pelajaran yang

Sekolah/Madrasah menetapkan Kriteria Ketuntasan Minimal

Sekolah/Madrasah menentukan KKM setiap mata pelajaran

Sekolah/Madrasah menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu

rata - rata 4.00 Sangat Baik 0.83

RPP disusun dengan memperhatikan 6 prinsip penyusunan.

Sekolah/Madrasah melaksanakan proses pembelajaran dengan

Sekolah/Madrasah melaksanakan proses pembelajaran sesuai

Kepala sekolah/madrasah melakukan pemantauan proses

Kepala sekolah/madrasah menindaklanjuti hasil supervisi proses

Kepala sekolah/madrasah melakukan evaluasi terhadap guru

Kepala sekolah/madrasah menyampaikan hasil pengawasan proses

Kepala sekolah/madrasah menindaklanjuti hasil pengawasan

rata - rata 3.84 Baik 1.11

Siswa terlibat dalam kegiatan belajar kelompok mata pelajaran

Siswa memperoleh pengalaman belajar pada kelompok mata

Siswa memperoleh pengalaman belajar dengan dukungan

Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program

Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu

Siswa memperoleh pengalaman mengekspresikan diri melalui

Siswa memperoleh pengalaman mengapresiasikan karya seni dan

Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menumbuhkan dan

Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk berpartisipasi dalam

Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu

Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu

Siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat melibatkan

Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk membentuk

Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui pembiasaan untuk

Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata

Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pembelajaran untuk

Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan pembentukan akhlak

Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program

Siswa memperoleh pengalaman dalam menghasilkan karya kreatif

Siswa memperoleh pengalaman dalam berkomunikasi baik lisan

Siswa memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah

Siswa memperoleh keterampilan menyimak, membaca, menulis,

Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam mengembangkan

Siswa memperoleh pengalaman belajar agar menguasai

Guru mata pelajaran mengajar sesuai dengan latar belakang

Guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan

Guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi

Guru memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan

Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama

Guru menguasai materi pelajaran yang diajarkan serta

Kepala sekolah/madrasah memiliki persyaratan sesuai dengan

Kepala sekolah/madrasah memiliki kualifikasi akademik minimum

Kepala sekolah/madrasah memiliki pengalaman mengajar

Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan manajerial yang

Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan kewirausahaan