INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH BERPRESTASI

KOTA PALU TAHUN 2023

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tanggal Penilaian :
Tim Penilai : 1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
A. Instrumen Penilaian 8 Standar Nasional Pendidikan

SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
1 STANDAR KOMPETENSI KELULUSAN
1. Capaian kemampuan Literasi sekolah dalam Rapor
pendidikan Sekolah 2022;
1. Kurang Sekali ( dibawah dari 20,1)
2. Kurang ( 20,1 sd 40 )
3. Sedang ( 40,1 sd 70 )
4. Baik ( diatas 70 )
2. Capaian kemampuan Numerasi sekolah dalam Rapor
pendidikan Sekolah 2022;
1. Kurang Sekali ( dibawah dari 20,1 )
2. Kurang ( 20,1 sd 40 )
3. Sedang ( 40,1 sd 70 )
4. Baik ( diatas 70 )
3. Capaian kemampuan karakter sekolah dalam Rapor
pendidikan Sekolah 2022.
1. Kurang Sekali ( dibawah dari 22,01 )
2. Kurang ( 22,1 sd 54 )
3. Sedang ( 54,1 sd 64 )
4. Baik ( diatas 64 )
4. Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap beriman
dan bertakwa kepada Tuhan YME, sesuai dengan
perkembangan siswa yang diperoleh dari pengalaman
pembelajaran melalui pembiasaan: (1) integrasi
pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan
YME dalam kegiatan pembelajaran, (2) berdoa setiap
memulai dan mengakhiri kegiatan, (3) santun dalam
berbicara dan berperilaku, (4) berpakaian sopan sesuai
aturan sekolah/, (5) mengucapkan salam saat masuk kelas,
(6) melaksanakan kegiatan ibadah, (7) mensyukuri setiap
nikmat yang diperoleh, (8) menumbuhkan sikap saling
menolong/berempati, (9) menghormati perbedaan, (10)
antre saat bergantian memakai fasilitas sekolah/.
1. Melaksanakan 1-2 kegiatan pembiasaan
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
2. Melaksanakan 2 -4 kegiatan pembiasaan
3. Melaksanakan 5 - 7 kegiatan pembiasaan
4. Melaksanakan 8 kegiatan pembiasaan atau lebih
5. Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sosial
dengan karakter:1) jujur dan bertanggung jawab, (2) peduli,
(3) gotong-royong dan demokratis, (4) percaya diri, (5)
nasionalisme yang diperoleh melalui kegiatan pembelajaran
dan pembiasaan.
1. Melaksanakan 1 kegiatan
2. Melaksanakan 2 kegiatan
3. Melaksanakan 3 kegiatan
4. Melaksanakan 4 kegiatan atau lebih
6. Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap
pembelajar sejati sepanjang hayat sesuai dengan
perkembangan anak, yang diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan pembiasaan melalui gerakan literasi
sekolah, meliputi: (1) perencanaan dan penilaian
programliterasi, (2) waktu yang cukup untuk kegiatan
literasi, (3) membaca buku,(4) lomba terkait literasi, (5)
memajang karya tulis, (6) Penghargaan berkala untuk siswa,
(7) Pelatihan literasi.
1. Melaksanakan 1 kegiatan
2. Melaksanakan 2- 3 kegiatan
3. Melaksanakan 4 kegiatan
4. Melaksanakan 5 kegiatan atau lebih
7. Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sehat
jasmani dan rohani melalui keterlibatan dalam kegiatan
kesiswaan, berupa: (1) Olah raga, (2) Seni, (3)
Kepramukaan, (4) UKS, (5) Keagamaan, (6) Lomba yang
terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani.
1. Melaksanakan 1 kegiatan kesiswaan
2. Melaksanakan 2 - 3 kegiatan kesiswaan
3. Melaksanakan 4 -5 kegiatan kesiswaan
4. Melaksanakan 6 kegiatan kesiswaan atau lebih
2 STANDAR ISI
1. Kepala sekolah bersama guru mengembangkan kurikulum
sesuai dengan pedoman pengembangan KTSP/KOSP
dengan melibatkan unsur sebagai berikut: (1) konselor/guru
BK, (2) pengawas sekolah. (3) Dinas Pendidikan (4) komite
sekolah, (5) penyelenggara lembaga pendidikan
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
1. Melibatkan 1 unsur
2. Melibatkan 2 unsur
3. Melibatkan 3 unsur
4. Melibatkan 4 atau lebih unsur
2. Sekolah menyusun KTSP/KOSP yang meliputi: (1) visi,
misi, dan tujuan, (2) pengorganisasian muatan kurikuler, (3)
pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru, (4)
penyusunan kalender pendidikan, (5) penyusunan
silabus/ATP (6) penyusunan RPP/MA.
1. Meliputi 1-3 komponen
2. Meliputi 4 komponen
3. Meliputi 5 komponen
4. Meliputi 6 komponen
3. Sekolah mengembangkan kurikulum sesuai dengan
prosedur operasional pengembangan KTSP/KOSP yang
meliputi tahapan berikut: (1) analisis konteks (2)
penyusunan, (3) penetapan, (4) pengesahan.
1. Melaksanakan 1 tahapan
2. Melaksanakan 2 tahapan
3. Melaksanakan 3 tahapan
4. Melaksanakan 4 tahapan
4. Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai ketentuan: (1)
mengikuti struktur kurikulum, (2) penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri, maksimal 50%, (3) penambahan beban
belajar per minggu maksimal dua jam pelajaran, (4) mata
pelajaran seni budaya, Prakarya, dan kewirausahaan
diselenggarakan minimal 1 aspek, (5) menyelenggarakan
kegiatan pengembangan diri dan cara penilaiannya.
1. Melaksanakan kurikulum yang memuat 2 ketentuan
2. Melaksanakan kurikulum yang memuat 3 ketentuan
3. Melaksanakan kurikulum yang memuat 4 ketentuan
4. Melaksanakan kurikulum yang memuat 5 ketentuan
5. Guru mengembangkan perangkat pembelajaran pada
kompetensi sikap spiritual dan sosial siswa sesuai dengan
tingkat kompetensi.
1. 0%-25% guru mengembangkan perangkat pembelajaran
sesuai tingkat kompetensi sikap spiritual dan sosial
2. 26%-50% guru mengembangkan perangkat
pembelajaran sesuai tingkat kompetensi sikap spiritual
dan sosial
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
3. 51%-75% guru mengembangkan perangkat
pembelajaran sesuai tingkat kompetensi sikap spiritual
dan sosial
4. 76%-100% guru mengembangkan perangkat
pembelajaran sesuai tingkat kompetensi sikap spiritual
dan social
3 STANDAR PROSES
1. Sekolah mengembangkan silabus/ATP yang memuat
komponen:(1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/, (3)kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5)
materi pokok, (6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8)
alokasi waktu, (9) sumber belajar.
1. Memuat 1-3 komponen dalam silabus
2. Memuat 4-5 komponen dalam silabus
3. Memuat 6 -7 komponen dalam silabus
4. Memuat 8 - 9 komponen dalam silabus
2. Sekolah mengembangkan RPP/MA dari silabus/ATP, secara
lengkap dan sistematis.
1. 85%-89% mata pelajaran
2. 90%-94% mata pelajaran
3. 95%-99% mata pelajaran
4. 100% mata pelajaran
3. Sekolah mengalokasikan waktu dan beban belajar sesuai
ketentuan: (1) durasi 1 jam pembelajaran, (2) beban belajar
per minggu, (3) beban belajar per semester, (4) beban belajar
per tahun pelajaran.
1. Sesuai 1 ketentuan
2. Sesuai 2 ketentuan
3. Sesuai 3 ketentuan
4. Sesuai 4 ketentuan
4. Guru menggunakan metode dan media pembelajaran yang
sesuai karakteristik siswa dan mata pelajaran.
1. 61%-70% guru menggunakan metode dan media yang
sesuai
2. 71%-80% guru menggunakan metode dan media yang
sesuai
3. 81%-90% guru menggunakan metode dan media yang
sesuai
4. 91%-100% guru menggunakan metode dan media yang
sesuai
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
5. Guru bersama siswa mengakhiri pembelajaran dengan
langkah penutup berikut: (1) mengevaluasi seluruh
rangkaian aktivitas pembelajaran, (2)memberikan umpan
balik terhadap proses dan hasil pembelajaran, (3)melakukan
kegiatan tindak lanjut, (4) menginformasikan rencana
kegiatan pembelajaran berikutnya.
1. 61%-70% guru melakukan 4 langkah penutup
2. 71%-80% guru melakukan 4 langkah penutup
3. 81%-90% guru melakukan 4 langkah penutup
4. 91%-100% guru melakukan 4 langkah penutup
6. Kepala sekolah melakukan supervisi proses pembelajaran
terhadap seluruh guru setiap tahun.
1. Menyupervisi 61%-70% guru
2. Menyupervisi 71%-80% guru
3. Menyupervisi 81%-90% guru
4. Menyupervisi 91%-100% guru
7. Kepala sekolah memantau proses pembelajaran melalui:(1)
diskusi kelompok terfokus, (2) pengamatan, (3) pencatatan,
(4) perekaman, (5) wawancara, (6) pendokumentasian.
1. Melalui 2 cara pemantauan
2. Melalui 3 cara pemantauan
3. Melalui 4 cara pemantauan
4. Melalui 5 atau lebih cara pemantauan
8. Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi proses
pembelajaran dengan cara: (1) pemberian contoh, (2) diskusi,
(3) konsultasi, (4) pelatihan.
1. Menindaklanjuti dengan 1 cara
2. Menindaklanjuti dengan 2 cara
3. Menindaklanjuti dengan 3 cara
4. Menindaklanjuti dengan 4 cara
9. Kepala sekolah menyusun: (1) laporan pemantauan, (2)
laporan supervisi, (3) laporan evaluasi proses pembelajaran,
(4) program tindak lanjut.
1. Menyusun laporan 1 kegiatan..
2. Menyusun laporan 2 kegiatan
3. Menyusun laporan 3 kegiatan dan tidak merencanakan
program tindak lanjut
4. Menyusun laporan 3 kegiatan dan program tindak lanjut
10. Kepala sekolah melakukan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan proses pembelajaran, minimal 1 tahun terakhir.
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
1. Menindaklanjuti 61%-70% hasil pengawasan
2. Menindaklanjuti 71%-80% hasil pengawasan
3. Menindaklanjuti 81%-90% hasil pengawasan
4. Menindaklanjuti 91%-100% hasil pengawasan
4 STANDAR PENILAIAN
1. Guru melakukan 5 tahap dalam menilai hasil belajar peserta
didik : 1) Merumuskan tujuan Penilaian; 2) Memilih
dan/atau mengembangkan instrument Penilaian; 3).
Melaksanakan Penilaian; 4. Mengolah hasil Penilaian; dan
5). Membuat laporan hasil Penilaian.
1. Guru melakukan penilaian tahap 1
2. Guru melakukan penilaian sampai tahap 2
3. Guru melakukan penilaian tahap 1 sampai tahap 3 .
4. Guru melakukan penilaian minimal tahap 1sampai tahap
4 atau 5.
2. Sekolah menentukan Kriteria Ketuntasan Minimal
(KKM)/Kriteria ketercapaian tujuan Pembelajaran
(KKTP)seluruh mata pelajaran dengan mempertimbangkan:
(1) karakteristik siswa, (2) karakteristik mata pelajaran, (3)
kondisi satuan pendidikan, (4) analisis hasil penilaian.
1. 61%-70% KKM/KKTP sesuai ketentuan
2. 71%-80% KKM/KKTP sesuai ketentuan
3. 81%-90% KKM/KKTP sesuai ketentuan
4. 91%-100% KKM/KKTP sesuai ketentuan
3. Guru melaksanakan penilaian hasil belajar dalam bentuk:
(1) ulangan/formatif/sumatif (2) pengamatan, (3)
penugasan, dan/atau (4) bentuk lain yang diperlukan.
1. 61%-70% guru melaksanakan minimal 3 bentuk
penilaian
2. 71%-80% guru melaksanakan minimal 3 bentuk
penilaian
3. 81%-90% guru melaksanakan minimal 3 bentuk
penilaian
4. 91%-100% guru melaksanakan minimal 3 bentuk
penilaian
4. Guru menggunakan hasil penilaian kompetensi [pengetahuan
yang dilakukan untuk: (1) memperbaiki proses
pembelajaran, (2) mengukur dan mengetahui pencapaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan kemajuan hasil
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
dan/atau kenaikan kelas.
1. 61%-70% guru menggunakan hasil penilaian untuk tiga
hal tersebut.
2. 71%-80% guru menggunakan hasil penilaian untuk tiga
hal tersebut.
3. 81%-90% guru menggunakan hasil penilaian untuk tiga
hal tersebut.
4. 91%-100% guru menggunakan hasil penilaian untuk
tiga hal tersebut.
5. Sekolah melaksanakan penilaian hasil belajar dalam
bentuk:(1) penilaian harian, (2) penilaian akhir semester, (3)
penilaian akhir tahun, (4) ujian sekolah/.
1. Melaksanakan 1 bentuk penilaian
2. Melaksanakan 2 bentuk penilaian
3. Melaksanakan 3 bentuk penilaian
4. Melaksanakan 4 bentuk penilaian
5 STANDAR PENGELOLAAN
1. Sekolah memiliki visi, misi, dan tujuan yang jelas sesuai
ketentuan, meliputi: (1) perumusan, (2) keputusan, (3)
penetapan, (4) peninjauan.
1. Memenuhi 1 ketentuan
2. Memenuhi 2 ketentuan
3. Memenuhi 3 ketentuan
4. Memenuhi 4 ketentuan
2. Sekolah telah merumuskan dan menetapkan Rencana Kerja
Jangka Menengah (RKJM) dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT) sesuai ketentuan, meliputi: (1) disusun sesuai
rekomendasi hasil Evaluasi Diri, (2) diputuskan dalam rapat
dewan pendidik, (3) disahkan oleh Dinas Pendidikan (4)
dituangkan dalam dokumen tertulis.
1. Memenuhi 1 ketentuan
2. Memenuhi 2 ketentuan
3. Memenuhi 3 ketentuan
4. Memenuhi 4 ketentuan
3. Sekolah memiliki pedoman pengelolaan yang meliputi:
(1)KTSP/KOSP, (2) kalender pendidikan/akademik, (3)
struktur organisasi, (4) pembagian tugas guru, (5)
pembagian tugas tenaga kependidikan, (6)peraturan
akademik, (7) tata tertib, (8) kode etik, (9) biaya operasional.
1. Memiliki 2-3 dokumen
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
2. Memiliki 4-5 dokumen
3. Memiliki 6-7dokumen
4. Memiliki 8-9 dokumen
4. Sekolah memiliki struktur organisasi yang lengkap dan
efektif, sesuai ketentuan, melalui langkah berikut: (1)
diputuskan, (2) ditetapkan,(3) disosialisasikan, (4) disahkan.
1. Memenuhi 1 ketentuan
2. Memenuhi 2 ketentuan
3. Memenuhi 3 ketentuan
4. Memenuhi 4 ketentuan
5. Sekolah melaksanakan kegiatan kesiswaan yang meliputi:(1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3)ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, (5)
penelusuran alumni.
1. Melaksanakan 2 kegiatan
2. Melaksanakan 3 kegiatan
3. Melaksanakan 4 kegiatan
4. Melaksanakan 5 atau lebih kegiatan
6. Sekolah melaksanakan pengelolaan bidang kurikulum dan
kegiatan pembelajaran meliputi: (1) KTSP/KOSP, (2)
kalender pendidikan, (3)perangkat pembelajaran, (4)
penilaian hasil belajar siswa, (5) peraturan akademik.
1. Melaksanakan 2 pengelolaan
2. Melaksanakan 3 pengelolaan
3. Melaksanakan 4 pengelolaan
4. Melaksanakan 5 atau lebih pengelolaan
7. Sekolah melibatkan peran serta masyarakat dan membangun
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam
melakukan berbagai kegiatan pengelolaan pendidikan, antara
lain lembaga: (1) pendidikan,(2) kesehatan, (3) kepolisian,
(4) keagamaan dan kemasyarakatan, (5)dunia usaha, (6)
pengembangan minat dan bakat.
1. Bekerja sama dengan 1 lembaga
2. Bekerja sama dengan 2 lembaga
3. Bekerja sama dengan 3 -4 lembaga
4. Bekerja sama dengan 5 -6 atau lebih lembaga
8. Kepala sekolah melaksanakan tugas kepemimpinan yang
meliputi: (1) menjabarkan visi ke dalam misi, (2)
merumuskan tujuan dan target mutu, (3) menganalisis
tantangan, peluang, kekuatan, dan kelemahan, (4) membuat
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan, (5)
melibatkan guru dan komite, (6) meningkatkan motivasi
kerja, (7) menciptakan lingkungan pembelajaran yang
efektif, (8)meningkatkan mutu, (9) memberi teladan.
1. Melaksanakan 2-3 tugas
2. Melaksanakan 4-5 tugas
3. Melaksanakan 6-7 tugas
4. Melaksanakan 8-9 tugas
9. Kepala sekolah dalam pengelolaan sekolah menerapkan
prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran,
meliputi:(1)membangun tujuan bersama, (2) meningkatkan
kreasi dan inovasi dalam pengembangan kurikulum, (3)
mengembangkan motivasi guru, (4)menjamin pelaksanaan
mutu proses pembelajaran, (5) mengembangkan sistem
penilaian, (6) mengambil keputusan berbasis data.
1. Menerapkan 3 prinsip
2. Menerapkan 4 Prinsip
3. Menerapkan 5 prinsip
4. Menerapkan 6 prinsip
10. Sekolah memiliki sistem informasi manajemen (SIM) yang
meliputi: (1) pengelolaan SIM, (2) penyediaan fasilitas
SIM,(3) penugasan pengelola SIM, (4) pelaporan data dan
informasi.
1. Memenuhi 1 komponen
2. Memenuhi 2 komponen
3. Memenuhi 3 komponen
4. Memenuhi 4 komponen
6 STANDAR SARANA DAN PRASARANA
1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan: (1) terhindar dari
potensi bahaya yang mengancam kesehatan dan
keselamatan jiwa, (2) memiliki akses untuk penyelamatan
dalam keadaan darurat, (3) terhindar dari pencemaran air,
(4) terhindar dari kebisingan, (5) terhindar dari pencemaran
udara.
1. Memenuhi 2 ketentuan
2. Memenuhi 3 ketentuan
3. Memenuhi 4 ketentuan
4. Memenuhi 5 ketentuan
2. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan keselamatan,
meliputi: (1) konstruksi yang stabil, (2) konstruksi yang
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
kukuh, (3) sistem pencegahan bahaya kebakaran, (4),
fasilitas ramah anak, (5)penangkal petir.
1. Memenuhi 1 persyaratan
2. Memenuhi 2 persyaratan
3. Memenuhi 3 persyaratan
4. Memenuhi 4 persyaratan atau lebih
3. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan yang
meliputi: (1) ventilasi udara, (2) pencahayaan, (3) sanitasi,
(4) tempat sampah, (5) bahan bangunan yang aman.
1. Memenuhi 2 persyaratan
2. Memenuhi 3 persyaratan
3. Memenuhi 4 persyaratan
4. Memenuhi 5 persyaratan
4. Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik dengan daya
yang mencukupi kebutuhan.
1. Memiliki daya 900 Watt
2. Memiliki daya 1300 Watt
3. Memiliki daya 2200 Watt
4. Memiliki daya lebih dari 2200 Watt
5. Sekolah memiliki ruang pimpinan dengan sarana meliputi:
(1) kursi pimpinan, (2) meja pimpinan, (3) kursi dan meja
tamu, (4) lemari, (5) papan statistik, (6) simbol
kenegaraan,(7) tempat sampah, (8) jam dinding.
1. Memiliki ruang pimpinan dengan sarana sebanyak 1-2
2. Memiliki ruang pimpinan dengan sarana sebanyak 3-4
3. Memiliki ruang pimpinan dengan sarana sebanyak 5-6
4. Memiliki ruang pimpinan dengan sarana sebanyak 7-8
6. Sekolah memiliki ruang guru dengan dengan sarana: (1) kursi
kerja, (2) meja kerja,(3) lemari, (4) kursi tamu, (5) papan
statistik, (6) papan pengumuman, (7) tempat sampah, (8)
tempat cuci tangan, (9) jam dinding.
1. Memiliki ruang guru dengan 1-2 sarana
2. Memiliki ruang guru dengan 3-4 sarana
3. Memiliki ruang guru dengan 5-6 sarana
4. Memiliki ruang guru dengan 7-9 sarana
7. Sekolah memiliki ruang UKS dengan sarana: (1) tempat tidur,
(2) lemari, (3) meja, (4) kursi, (5)catatan kesehatan siswa,
(6) perlengkapan P3K, (7) tandu, (8) selimut, (9)
tensimeter, (10) termometer badan, (11) timbangan badan,
(12) pengukur timbangan badan, (13) tempat sampah, (14)
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
tempat cuci tangan, (15) jam dinding.
1. Memiliki ruang UKS dengan memiliki 1-4 sarana
2. Memiliki ruang UKS dengan memiliki 5-8 sarana
3. Memiliki ruang UKS dengan memiliki 9-11 sarana
4. Memiliki ruang UKS dengan memiliki 12-15 sarana
8. Sekolah memiliki jamban dengan ketentuan:, (1) tersedia air,
(2) bersih, (3) Tersedia bak/ember (4) Gayun ( 5 ) Sabun ( 6 )
Gantungan
1. Memenuhi ketentuan 1
2. Memenuhi ketentuan 2
3. Memenuhi ketentuan 3 - 4
4. Memenuhi ketentuan 5 – 6
9. Sekolah memiliki tempat bermain, berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara dengan ketentuan: (1)memiliki
bendera dan tiang bendera, (2) memiliki peralatan olahraga,
(3)memiliki peralatan seni budaya, (4) memiliki peralatan
keterampilan.
1. Memenuhi 1 ketentuan
2. Memenuhi 2 ketentuan
3. Memenuhi 3 ketentuan
4. Memenuhi 4 ketentuan
10. Sekolah memiliki ruang perpustakaan dengan sarana sesuai
dengan (1 )ketentuan dan pendayagunaannya secara
maksimal, ( 2 )kondisinya terawat dengan baik,( 3 ) bersih
serta nyaman ( 4 ) Katalog/daftar buku.
1. Memenuhi 1 ketentuan
2. Memenuhi 2 ketentuan
3. Memenuhi 3 ketentuan
4. Memenuhi 4 ketentuan
7 STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Guru memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1)
atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi.
1. 71%-80% berpendidikan S1/D4
2. 81%-90% berpendidikan S1/D4
3. 91%-100% berpendidikan S1/D4
4. 100% berpendidikan S1/D4, dan ada yang berpendidikan
S2/S3
2. Guru memiliki sertifikat pendidik.
1. 41%-55% memiliki sertifikat pendidik.
2. 56%-70% memiliki sertifikat pendidik
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
3. 71%-85% memiliki sertifikat pendidik
4. 86%-100% memiliki sertifikat pendidik
3. Guru mengampu mata pelajaran sesuai dengan latar
belakang pendidikan dan/atau uji kelayakan dan kesetaraan.
1. 61%-70% sesuai
2. 71%-80% sesuai
3. 81%-90% sesuai
4. 91%-100% sesuai
4. Guru mata pelajaran/guru kelas memiliki kompetensi
pedagogik, meliputi: (1) mengintegrasikan karakteristik
siswa, (2) pembelajaran yang sesuai dengan karakteristik
siswa, (3) merancang kegiatan pembelajaran siswa
berdasarkan kurikulum, (4) menyelenggarakan
pembelajaran yang mendidik, (5) menggunakan teknologi
informasi dan komunikasi, (6) mengembangkan potensi
siswa, ( 7 ) melaksanakan penilaian proses dan hasil belajar,
(8) menggunakan hasil penilaian proses dan hasil belajar,
(9) melakukan tindakan reflektif.
1. guru memiliki 1-2 kompetensi pedagogik
2. guru memiliki 3-4 kompetensi pedagogik
3. guru memiliki 5-6 kompetensi pedagogik
4. guru memiliki 7-9 kompetensi pedagogik
5. Kepala sekolah memenuhi persyaratan, meliputi: (1)
memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana S1 atau
D4, (2) berusia maksimal 56 tahun, (3) sehat jasmani dan
rohani, (4) tidak pernah dikenakan hukuman disiplin, (5)
memiliki sertifikat pendidik, (6) memiliki sertifikat kepala
sekolah/, (7) berpengalaman mengajar minimal 5 tahun, (8)
golongan minimal III/c bagi PNS dan bagi non-PNS
disetarakan, (9) nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2
tahun terakhir.
1. Memenuhi 3-4 kriteria
2. Memenuhi 5-6 kriteria
3. Memenuhi 7-8 kriteria
4. Memenuhi 9 kriteria
6. Kepala sekolah memiliki kompetensi manajerial yang
meliputi:(1) menyusun perencanaan, (2) mengembangkan
organisasi, (3)memimpin penyelenggaraan sekolah (4)
mengelola perubahan dan pengembangan, (5) menciptakan
budaya kondusif dan inovatif, (6) mengelola guru dan
 SKOR
NO INSTRUMEN DAN RUBRIK
1 2 3 4
tenaga administrasi, (7) mengelola sarana dan prasarana, (8)
mengelola hubungan dengan masyarakat, (9)mengelola
seleksi siswa, (10) mengelola pengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran, (11) mengelola keuangan, (12)
mengelola ketatausahaan, (13) mengelola unit layanan
khusus, (14) mengelola sistem informasi, (15)
memanfaatkan TIK, (16) melakukan monitoring,evaluasi,
dan pelaporan.
1. Memiliki 5-7 kompetensi manajerial
2. Memiliki 8-10 kompetensi manajerial
3. Memiliki 11-13 kompetensi manajerial
4. Memiliki 14-16 kompetensi manajerial
7. Kepala sekolah memiliki kemampuan kewirausahaan yang
meliputi: (1) melakukan inovasi, (2) bekerja keras, (3)
memiliki motivasi, (4) pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik, (5) memiliki naluri kewirausahaan.
1. Memiliki 2 kemampuan kewirausahaan
2. Memiliki 3 kemampuan kewirausahaan
3. Memiliki 4 kemampuan kewirausahaan
4. Memiliki 5 kemampuan kewirausahaan
8. Kepala sekolah memiliki kemampuan supervisi akademik
yang meliputi: (1) merencanakan program supervisi , (2)
melaksanakan supervisi terhadap guru, (3) mengevaluasi
hasil supervisi, (4)menindaklanjuti hasil supervisi.
1. Memiliki 1 kemampuan supervisi
2. Memiliki 2 kemampuan supervisi
3. Memiliki 3 kemampuan supervisi
4. Memiliki 4 kemampuan supervise

Tim Penilai : 1. ........................................................

2. ........................................................

3. ........................................................

4. ........................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH BERPRESTASI
KOTA PALU TAHUN 2023

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tanggal Penilaian :
Tim Penilai : 1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................

B. Instrumen Lingkungan dan Sanitasi

Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
A KEBERSIHAN DAN VENTILASI
RUANGAN:
1. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang Kepala Sekolah: Tidak ada
debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan,
tidak lembab, berwarna terang,
bersih, ada ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
2. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang guru: Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapih dan menarik dalam
penataan ruangan, tidak lembab,
berwarna terang, bersih, ada
ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
3. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang Tata Usaha: Tidak ada debu,
sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapih dan menarik dalam
penataan ruangan, tidak lembab,
berwarna terang, bersih, ada
ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
4. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang Kelas: Tidak ada debu,
 sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapih dan menarik dalam
penataan ruangan, tidak lembab,
berwarna terang, bersih, ada
ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 –10 terpenuhi
5. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
ruang Laboratorium; Tidak ada:
debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapih dan
menarik dalam penataan ruangan,
tidak lembab, berwarna terang,
bersih, ada ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
6. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang perpustakaan: Tidak ada
debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapih dan
menarik dalam penataan ruangan,
tidak lembab, berwarna terang,
bersih, ada ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
7. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
ruang UKS: Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapih dan menarik dalam
penataan ruangan, tidak lembab,
berwarna terang, bersih, ada
ventilasi, dan jendela
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 7 terpenuhi
4. 8 – 10 terpenuhi
B FASILITAS SANITASI
8. Kebersihan dan kerapihan
ruangan,
dinding, lantai, dan penerangan
kamar mandi dan WC/peturasan
yakni; Tidak ada debu, sarang laba-
laba, dan sampah, serta terlihat
rapih dan
tidak menarikberwarna
lembab, dalam penataan
terang,
bersih, tidak licin, ada ventilasi
1. 1 – 2 terpenuhi
 Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 6 terpenuhi
4. 7 – 9 terpenuhi
9. Kertersedian air bersih pada
KM/WC kepala sekolah, guru dan
siswa.
1. Tidak ada
2. Kurang
3. Cukup
4. Cukup dan mengalir setiap
dibutuhkan
10. Bak/penampung air pada KM/WC
Kepala Sekolah, Guru dan Siswa:
Tidak ada jentik Nyamuk, bersih,
tidak berlumut, tidak bau
1. 1 terpenuhi
2. 2 terpenuhi
3. 3 terpenuhi
4. 4 terpenuhi
11. Sekolah memiliki KM/WC
1. Tidak ada
2. Ada tapi kurang
3. Ada, cukup, tapi tidak terpisah
laki-laki dengan perempuan
4. Ada, cukup, terpisah laki-laki
dengan perempuan

Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
12. Perbandingan jumlah KM/ WC
dengan jumlah siswa berdasarkan
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) untuk siswa SD/SMP laki-
laki
1. 1 : 60 siswa lebih
2. 1 : 50 siswa
3. 1 : 45 siswa
4. 1 : 40 siswa
13. Perbandingan jumlah KM/ WC
dengan jumlah siswa berdasarkan
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) untuk siswa SD/SMP
perempuan
1. 1 : 40 siswa lebih
2. 1 : 35 siswa
3. 1 : 30 siswa
4. 1 : 20 siswa
 C KANTIN SEHAT/WARUNG
14. Kebersihan dan kerapian ruangan,
dinding, dan lantai ruang Kantin;
Tidak ada debu, tidak ada sarang
laba-laba, dan tidak ada sampah,
serta terlihat rapih dan menarik
dalam penataan ruangan, tidak
lembab, berwarna terang, bersih
1. 1 – 2 terpenuhi
2. 3 – 4 terpenuhi
3. 5 – 6 terpenuhi
4. 7 – 8 terpenuhi
15. Kantin memiliki; Etalase, Alat
Makan, Tempat cuci tangan/
wastafel yang berfungsi baik, cuci
peralatan masak, makan, minum
1. 1 terpenuhi;
2. 2 terpenuhi;
3. 3 terpenuhi
4. Semua terpenuhi.
16. Ketersediaan bahan dan alat
kebersihan. (Sapu, alat pel, tong
sampah, serbet)
1. 1 terpenuhi
Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
2. 2 terpenuhi
3. 3 terpenuhi
4. 4 terpenuhi
17. Jarak kantin/ warung sekolah dari
Tempat Penampungan Sampah
(TPS):
1. 0 sampai 5 meter
2. 5 sampai10 meter
3. 10 sampai 15 meter
4. 20 meter lebih
D PEMBINAAN LINGKUNGAN
a) Air Bersih dan Bebas Polusi
Udara
18. Letak/jarak sumber air bersih dari
septic tank (termasuk PAM)
1. 0 sampai 3 meter
2. 3 sampai 6 meter
3. 6 sampai 9 meter
4. 10 meter lebih
19. Persyaratan Kesehatan air
1. Keruh dan kotor
2. Agak keruh dan kotor
3. Tidak keruh, tapi kotor
4. Jernih dan bersih
20. Ketersedaian air bersih
1. 0-4 liter/orang/hari
2. ≥5-9 liter/orang/hari
3. 10-14 liter/orang/hari
4. 15 liter/orang/hari
21. Penampungan air (Tong/Bak)
1. Ada, tidak bersih,terbuka
2. Ada, tidak bersih, tertutup
3. Ada, bersih, terbuka
4. Ada, bersih, tertutup
22. Penerapan bebas asap rokok di
sekolah
1. Masih ada guru/ siswa/tamu
merokok didalam ruangan
2. Masih ada guru/ siswa/ tamu
merokok disembarangan
tempat dilingkungan sekolah
3. Masih ada guru/ siswa/ tamu
yang merokok di area tertentu
di lingkungan sekolah
4. Tidak ada guru/siswa/ tamu
yang merokok disekolah
b) Sampah dan Air Limbah
23. Tempat sampah di dalam
ruangan/di luar ruangan
1. Tidak ada di setiap ruangan
dan terbuka
2. Tidak ada disetiap ruangan
dan tertutup
3. Ada di setiap ruangan dan
terbuka
4. Ada di setiap ruangan dan
tertutup
24. Sekolah memiliki
tempat/ penampungan memilah
sampah Organik, Anorganik dan
Berbahaya
1. Tidak ada
2. Ada ± 25% dari jumlah
Ruangan
3. Ada ± 50% dari jumlah
ruangan
 4. Ada disetiap ruangan
25. Sekolah memiliki Bank Sampah
1. Tidak ada
2. Ada, sampah tidak dipilah
3. Ada, sampah dipilah (kertas,
plastik mineral, botol
kaca/gelas dan logam)
4. Ada, sampah dipilah (kertas,
plastik, botol kaca/gelas dan
logam) didaur ulang\
dimanfaatkan kembali
26. Sekolah memiliki Tempat
Penampungan Sampah (TPS)
sementara dari seluruh ruangan
dan lingkungan sekolah
1. Dibuat lubang ditanah terbuka
2. Terbuat dari bak semen/drum
terbuka
3. Terbuat dari bak semen/drum
tertutup
4. Gerobak dan diangkat
langsung ke TPA setiap hari
27. Jarak Tempat Penampungan
Sampah (TPS) sementara dari
ruang kelas:
1. 0 sampai 3 meter
2. 3 sampai 6 meter
3. 6 sampai 9 meter
4. 10 meter lebih
28. Saluran pembuangan air limbah
1. Selokan, ter genang
2. Selokan, mengalir lancar
3. Disemen,
terbuka,mengalir lancar
4. Disemen tertutup
/Pipa, mengalir lancar
29. Pembuangan air limbah
1. Tidak dialirkan
2. Dialirkan ke kolam di
lingkungan sekolah atau diluar
lingkungan sekolah
3. Dialirkan dengan saluran air
(riol) keparit umum/sungai
4. Dialirkan ke sumur resapan
yang tertutup
30. Kegiatan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Dengan Menguras,
Menutupdan Mengubur (3M):
 1. Tidak ada kegiatan
2. 4 minggu sekali
3. 2 minggu sekali
4. 1 minggu sekali

HALAMAN, PEKARANGAN dan

PAGAR
31. Halaman tempat upacara
1. Tidak ada
2. Ada, lantai tanah
3. Ada, lantai semen/pavin
4. Ada, lantai semen/pavin
memenuhi kapasitas jumlah
siswa

32. Tanaman perindang dan tanaman

hias
1. Tidak ada
2. Ada hanya tanaman perindang
atau tanaman hias
3. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias tapi tidak ditata
dengan rapi
4. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias serta ditata
dengan rapi
33. Memiliki kebun sekolah/ Apotik
Hidup/Taman Toga
1. Tidak ada
2. Ada, tanaman kurang dari
7 jenis
3. Ada, tanaman dari 7 jenis atau
lebih, tidak ditata rapih
4. Ada, tanaman dari 7 jenis atau
lebih, ditata rapih dan diberi
lebel/nama
34. Sekolah memiliki halaman/
gedung/ lapangan sarana
berolah
raga: Bulu tangkis, tennis meja,
Bola Volly, Basket, Takraw, Bola
kaki
1. 1 terpenuhi
2. 2 terpenuhi
3. 3 terpenuhi
4. 4 atau lebih terpenuhi
35. Sekolah memiliki pagar: terawat
dengan baik, bersih, aman bagi
warga sekolah, dan berfungsi
sebagai pelindung
1. 1 terpenuhi
 Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
2. 2 terpenuhi
3. 3 terpenuhi
4. 4 terpenuhi

Tim Penilai : 1. ........................................................

2. ........................................................

3. ........................................................

4. ........................................................
 2
C. Instrumen Pengelolaan Keuangan

Parameter Panduan Pemberian Skor

Metode
No Aspek Skor
No Uraian (Kriteria Hasil Pemeriksaan) Pengukuran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Perencanaan A.1.1 Sekolah telah 1 Telah mengirimkan secara online, tapi tidak 1 Cek ke sistem/laman
mengirim data akurat Dapodikdas
pokok pendidikan 2 Telah mengirimkan secara online dan 2
secara online dan akurat dipenuhi 1 unsur
akurat (BOS-01A, 3 Telah mengirimkan secara online dan 3
BOS -01B dan BOS- akurat dipenuhi 2 unsur
01C)
4 Telah mengirimkan secara online dan 4
akurat
A.1.2 Sekolah telah 1 Telah melaksanakan secara terencana, 1 Cek dokumen di
melakukan evaluasi terprogram, terstruktur dan didukung sekolah
diri instrumen evaluasi diri tetapi belum
mengembangkan 8 SNP. Didukung oleh
dokumen hasil evaluasi diri namun tidak
memiliki rencana tindak lanjut
2 Telah melaksanakan secara terencana, 2
terprogram, terstruktur dan didukung
instrumen evaluasi diri tetapi belum
mengembangkan 8 SNP. Didukung oleh
dokumen hasil evaluasi diri dan rencana
tindak lanjut
3 Telah melaksanakan secara terencana, 3
terprogram, terstruktur dan didukung
instrumen evaluasi diri yang
mengembangkan 8 SNP, dan dokumen
hasil evaluasi diri tetapi tidak memiliki
rencana tindak lanjut
 4 Telah melaksanakan secara terencana, 4
terprogram, terstruktur dan didukung
instrumen evaluasi diri yang
mengembangkan 8 SNP, dokumen hasil
evaluasi diri dan rencana tindak lanjut
A.1.3 Sekolah telah 1 Telah menyusun, tetapi formatnya standar 1 Cek dokumen di
menyusun RKAS dan tidak merujuk kepada hasil evaluasi sekolah
TA …...(BOS-K1 diri
dan BOS-K2) sesuai 2 Telah menyusun, tetapi tidak merujuk 2
dengan hasil kepada hasil evaluasi diri sekolah
evaluasi diri sekolah
3 Telah menyusun sesuai hasil evaluasi diri 3
sekolah, tetapi belum dilakukan secara
terencana, terprogram dan terstruktur
4 Telah menyusun sesuai hasil evaluasi diri 4
sekolah, dan dilakukan secara terencana,
terprogram dan terstruktur
A.1.4 Sekolah melibatkan 1 Hanya melibatkan salah satu unsur. 1 Cek dokumen berita
dewan guru dan acara rapat dan
komite sekolah 2 Melibatkan Dewan Guru dan Komite 2 cross check ke
dalam penyusunan Sekolah, namun tidak ada berita acara. komite sekolah dan
rencana penggunaan Hanya dilengkapi salah satu pendukung guru melalui
dana BOS yang atau lebih dokumen berupa surat undangan, wawancara
ditandai dengan daftar hadir, dan foto kegiatan
berita acara 3 .Melibatkan Dewan Guru dan Komite 3
Sekolah, yang ditandai dengan berita acara
dan daftar hadir namun tidak ada foto
kegiatan dan/atau surat undangan.
4 Melibatkan Dewan Guru dan Komite 4
Sekolah, yang ditandai dengan berita acara
dan bahan pendukung lainnya seperti,
daftar hadir, surat undangan, dan foto
kegiatan.
A.1.5 Sekolah 1 Menginformasikan penerimaan atau 1 Cek di papan
menginformasikan rencana penggunaan dana saja di papan informasi sekolah
dana BOS yang pengumuman sekolah tahun 20…. atau
diterima dan rencana tahun 20... saja.
penggunaan dana 2 Menginformasikan dana BOS yang 2
BOS di papan diterima dan rencana penggunaan di papan
pengumuman pengumuman sekolah hanya tahun 20.. atau
sekolah 20... saja.
3 Menginformasikan penerimaan atau 3
rencana penggunaan dana saja di papan
pengumuman sekolah tahun 2014 dan
2015.
4 Menginformasikan dana BOS yang 4
diterima dan rencana penggunaan di papan
pengumuman sekolah tahun 2014 dan
2015.
A.1.6 Sekolah 1 Menyampaikan informasi dana BOS yang 1 Cek arsip surat dan
menginformasikan diterima dan/atau rencana penggunaan secara sampel cek
dana BOS yang dana BOS ke orangtua, tetapi tidak melalui ke orangtua siswa
diterima dan rencana surat tertulis.
penggunaan dana 2 Hanya menyampaikan informasi dana BOS 2
BOS ke orangtua yang diterima ke orangtua melalui surat
siswa melalui surat tertulis dengan dibuktikan arsip surat surat
tertulis tertulis dengan dibuktikan arsip surat
3 Hanya menyampaikan informasi rencana 3
penggunaan dana BOS ke orangtua melalui

4 Menyampaikan informasi dana BOS yang 4

diterima dan rencana penggunaan ke
orangtua melalui surat tertulis dengan
dibuktikan arsip surat
 A.1.7 Telah memiliki SK 1 Telah memiliki SK Tim Manajemen BOS 1 Cek dokumen SK
Tim Manajemen Sekolah, namun tidak sesuai Juknis BOS. Tim BOS
BOS Sekolah sesuai
Petunjuk Teknis
BOS 2 Telah memiliki sesuai Juknis BOS. 2
Tersedia hanya 1 Tahun Anggaran (20….
atau 20...).
3 Telah memiliki sesuai Juknis BOS dan 3
diperbaharui setiap tahun anggaran.
Tersedia 2 Tahun Anggaran berturut-turut
(20…. dan 20...).
4 Telah memiliki sesuai Juknis BOS dan 4
diperbaharui setiap tahun anggaran.
Tersedia minimal 3 Tahun Anggran
berturut-turut (20….-20...).
2 Pelaksanaan A.2.1 Pengambilan dana 1 Dilakukan Bendahara Sekolah atas 1 Cek buku reke
BOS dilakukan oleh persetujuan Kepala Sekolah namun tidak sekolah
Bendahara Sekolah terencana sesuai kebutuhan dan tidak
dan disetujui oleh menyisakan saldo minimum sesuai
Kepala Sekolah peraturan yang berlaku
2 Dilakukan Bendahara Sekolah atas 2
persetujuan Kepala Sekolah dengan
menyisakan saldo minimum sesuai
peraturan yang berlaku namun tidak
terencana sesuai kebutuhan.
4 Dilakukan Bendahara Sekolah atas 3
persetujuan Kepala Sekolah secara
terencana sesuai kebutuhan dengan namun
tidak menyisakan saldo minimum sesuai
peraturan yang berlaku
 4 Dilakukan Bendahara Sekolah atas 4
persetujuan Kepala Sekolah secara
terencana sesuai kebutuhan, dengan
menyisakan saldo minimum sesuai
peraturan yang berlaku
A.2.2 Jumlah dana yang 1 Saldo rata-rata akhir bulan pada buku kas 1 Cek buku rekening
dicairkan tunai 1-2 juta sekolah dan RKAS
disesuaikan dengan 2 Saldo rata-rata akhir bulan pada buku kas 2
kebutuhan sekolah tunai 3-4 juta
(sesuai rencana 3 Saldo rata-rata akhir bulan pada buku kas 3
pengeluaran tunai 5-6 juta
sekolah) 4 Saldo rata-rata akhir bulan pada buku kas 4
tunai >7-8 Juta
A.2.3 Dana BOS 1 Tidak ada ketidaksesuaian penggunaan 1 Cek buku laporan
digunakan sesuai 12 dana BOS pengeluaran
komponen yang 2 Ada 1 ketidaksesuaian penggunaan dana 2 keuangan
diperbolehkan dalam BOS
Juknis BOS 3 Ada 2 ketidaksesuaian penggunaan dana 3
BOS
4 Ada 3 ketidaksesuaian penggunaan dana 4
BOS
A.2.4 Tidak ada 1 Ada 3 jenis pelanggaran penggunaan dana 1 Cek buku laporan
penggunaan dana BOS seperti dalam juknis pengeluaran
BOS untuk yang keuangan
2 Ada 2 jenis pelanggaran penggunaan dana 2
tidak diperbolehkan
BOS seperti dalam juknis
dalam Juknis BOS
3 Ada 1 jenis pelanggaran penggunaan dana 3
BOS seperti dalam juknis
4 Tidak ada pelanggaran penggunaan dana 4
BOS seperti dalam juknis
 A.2.5 Pembelian 1 Terpenuhi 1-2 unsur 1 Cek bukti
barang/jasa penawaran dan
2 Terpenuhi 3-4 unsur 2
dilakukan dengan pembelian barang
menggunakan 3 Terpenuhi 5-6 unsur 3
prinsip-prinsip
4 Terpenuhi 7 unsur 4
sesuai dengan
Juknis BOS TA
2021 dan TA 2022
A.2.6 Barang inventaris 1 Kurang dari 60 % barang yang telah dibeli 1 Cek dokumen
sekolah yang telah dicatat pada buku inventaris barang sesuai pencatatan barang
dibeli dari dana BOS dengan aset sekolah inventaris
telah dicatat sebagai 2 60% - 70% barang yang telah dibeli dicatat 2
aset sekolah pada buku inventaris barang sesuai dengan
aset sekolah
3 80% - 90% barang yang telah dibeli dicatat 3
pada buku inventaris barang sesuai dengan
aset sekolah
4 Semua barang yang dibeli dicatat pada 4
buku inventaris barang sesuai dengan aset
sekolah
3 Pelaporan A.3.1 Telah menyusun 1 Telah menyusun 1 jenis buku 1 Cek kebenaran dan
buku kas umum, keakuratan
2 Telah menyusun 2 jenis buku 2
buku pembantu kas, pembukuan di 4
buku pembantu bank 3 Telah menyusun 3 jenis buku 3 jenis buku tsb
dan buku pembantu
4 Telah menyusun 4 jenis buku 4
pajak
A.3.2 Telah menyusun 1 Hanya menyusun triwulan 1 TA 20... 1 Cek laporan
laporan realisasi
penggunaan dana
BOS (BOS-K7) dan 2 Menyusun sebanyak dua triwulan pada TA 2
(BOS-K7a) 20... dan satu triwulan pada TA 20...
 triwulanan 3 Menyusun sebanyak tiga triwulan pada TA 3
20... dan satu triwulan pada TA 20...
4 Menyusun sebanyak empat triwulan pada 4
TA 20... dan satu triwulan pada TA 20...
A.3.3 Telah menyusun 1 Menyusun laporan TA 20... saja sebanyak 1 Cek Laporan di
laporan tahun 20... satu triwulan dan diserahkan ke Dinas sekolah dan di
dan 20... diserahkan Kab/Kota Dinas Pendidikan
ke Dinas Kab/Kota Kab/Kota
2 Menyusun laporan TA 20…. sebanyak 2
kurang empat triwulan dan diserahkan ke
Dinas Kab/Kota
3 Menyusun laporan TA 20…. sebanyak 3
empat triwulan dan diserahkan ke Dinas
Kab/Kota
4 Menyusun laporan TA 20…. sebanyak 4
empat triwulan dan TA 20... sebanyak satu
triwulan diserahkan ke Dinas Kab/Kota
A.3.4 Telah memasukkan 1 Memasukkan data penggunaan dana BOS 1 Cek di laman BOS
data penggunaan ke laman BOS hanya TA 20... atau hanya
dana BOS ke dalam sebagian TA 20…
website BOS TA 2 Memasukkan data penggunaan dana BOS 2
2021 dan 2022 ke laman BOS TA 2015 dan sebagian TA
20…
3 Memasukkan data penggunaan dana BOS 3
ke laman BOS 4 triwulan TA 20..
4 Memasukkan data penggunaan dana BOS 4
ke laman BOS 4 triwulan TA 20…. dan 1
triwulan1 TA 20...
A.3.5 Sekolah memiliki 1 Memiliki bukti pengeluaran dana kurang 1 Cek bukti
bukti pengeluaran dari 70% -kurang dari 80% secara sah dan pengeluaran
dana secara sah dan akurat sesuai laporan pengeluaran
 akurat sesuai 2 Memiliki bukti pengeluaran dana sebanyak 2
laporan pengeluaran 80% -kurang dari 90% secara sah dan
akurat sesuai laporan pengeluaran
3 Memiliki bukti pengeluaran dana sebanyak 3
90% -kurang dari 100% secara sah dan
akurat sesuai laporan pengeluaran
4 Memiliki seluruh (100%) bukti pengeluaran 4
dana secara sah dan akurat sesuai laporan
pengeluaran
A.3.6 Sekolah memiliki 1 Memiliki bukti setor pajak sebanyak 70- 1 Cek bukti setor
bukti setor pajak kurang dari 80% dari yang semestinya pajak
untuk TA 20... dan 2 Memiliki bukti setor pajak sebanyak 80- 2
20... kurang dari 90% dari yang semestinya
3 Memiliki bukti setor pajak 90%-kurang dari 3
100% dari yang semestinya
4 Memiliki bukti setor pajak 100% dari yang 4
semestinya
4 Dampak A.4.1 Tidak ada pungutan 1 Ada pungutan kepada orang tua siswa di 0 Cek dengan
BOS kepada orang tua sekolah negeri, dan ada pungutan terhadap orangtua siswa
siswa (bebas siswa miskin di sekolah swasta
pungutan)
2 Tidak ada pungutan kepada orang tua siswa 4
(bebas pungutan) bagi seluruh siswa di
sekolah negeri, dan semua siswa miskin di
sekolah swasta
A.4.2 Jumlah buku teks 1 Jumlah buku teks pelajaran 70%-<80% 1 Cek di perpusta
pelajaran sesuai jumlah siswa
dengan jumlah siswa 2 Jumlah buku teks pelajaran 80-<90% 2
jumlah siswa
 3 Jumlah buku teks pelajaran 90%-<100% 3
jumlah siswa
4 Jumlah buku teks pelajaran sesuai dengan 4
jumlah siswa
A.4.3 Gedung sekolah 1 Terdapat alokasi dana BOS untuk 1 Lakukan
terawat dengan baik Perawatan Sekolah yang disertai hasil yaitu pengamatan ke
(jika perawatan Gedung sekolah terawat dengan kualitas lingkungan sekolah
menggunakan sangat kurang.
sumber dana lain, 2 Terdapat alokasi dana BOS untuk 2
agar dicatat dalam Perawatan Sekolah yang disertai hasil yaitu
laporan, sehingga Gedung sekolah terawat dengan kualitas
tidak menjadi kurang.
indikator penilaian) 3 Terdapat alokasi dana BOS untuk 3
Perawatan Sekolah yang disertai hasil nyata
yaitu Gedung sekolah terawat dengan
kualitas cukup baik
4 Terdapat alokasi dana BOS untuk 4
Perawatan Sekolah yang disertai hasil nyata
yaitu gedung sekolah terawat dengan
kualitas sangat baik
A.4.4 Sanitasi sekolah 1 Terdapat alokasi dana BOS untuk sanitasi 1 Lakukan
cukup dan terawat sekolah namun hasilnya sanitasi sekolah pengamatan ke
tidak cukup dan tidak terawat lingkungan sekolah
2 Terdapat alokasi dana BOS untuk sanitasi 2
sekolah yang disertai hasil sanitasi sekolah
cukup namun tidak terawat
3 Terdapat alokasi dana BOS untuk sanitasi 3
sekolah yang disertai hasil nyata yaitu
sanitasi sekolah cukup dan terawat dengan
kualitas cukup baik
 4 Terdapat alokasi dana BOS untuk sanitasi 4
sekolah yang disertai hasil nyata yaitu
sanitasi sekolah cukup dan terawat dengan
kualitas sangat baik
Kegiatan 1 Tingkat Kehadiran Guru dan Siswa Cukup 1 Cek daftar ha
pembelajaran dan Tinggi (? 97%) dan sekolah rutin dan lih
ekstrakurikuler menyelenggarakan kurang dari 4 jenis agenda kegiat
berjalan lancar kegiatan ekstrakurikuler (Olahraga, ekskul serta bukti
Kesenian, Pramuka, dan lainnya). foto dan daftar h
2 Tingkat Kehadiran Guru dan Siswa Cukup 2
Tinggi (? 97%) dan sekolah
menyelenggarakan sekurang-kurangnya 4
jenis kegiatan ekstrakurikuler (Olahraga,
Kesenian, Pramuka, dan lainnya).
3 Tingkat kehadiran guru dan siswa sangat 3
tinggi (? 98%) dan sekolah
menyelenggarakan kurang dari 4 jenis
kegiatan ekstrakurikuler (Olaraga,
Kesenian, Pramuka, dan lainnya).
4 Tingkat kehadiran guru dan siswa sangat 4
tinggi (? 98%) dan sekolah
menyelenggarakan minimal 4 jenis
kegiatan ekstrakurikuler (Olahraga,
Kesenian, Pramuka, dan lainnya).
Hubungan antar 1 Hubungan antar warga sekolah kurang 1 Cek dengan gu
warga sekolah kondusif guru
kondusif 2 Hubungan antar warga sekolah cukup 2
kondusif
3 Hubungan antar warga sekolah kondusif 3
4 Hubungan antar warga sekolah sangat 4
kondusif
 A.4.7 Sekolah telah 1 Belum mengunduh dan mencetak 1 Cek Apliasi Rapor
Mengunduh Rapor Pendidikan
Mutu Pendidikan
dan PBD 2 Telah Mengunduh salah satu belum 2
mencetak
3 Telah Mengunduh salah satu sdh mencetak 3

4 Telah Mengunduh Rapor Pendidikan dan 4

PBD serta mencetak mengunggah SI-
MARPEN
A.4.8 Sekolah telah 1 belum menganggarkan Rekomendasi PBD 1 Cek Kesesuain
Mengunduh Rapor dalam RKAS Rapor Pendidikan
Mutu Pendidikan, 2 Telah menganggarkan Rekomendasi PBD 2 dan RKAS
PBD serta dalam RKAS di atas 50%
memasukkan dalam 3 Telah menganggarkan Rekomendasi PBD 3
ARKAS dalam RKAS di atas 60%
4 Telah Mengunduh Rapor mutu Pendidikan 4
dan PBD serta meamasukkan dalam RKAS
di atas 85%

Tim Penilai : 1. ........................................................

2. ........................................................

3. ........................................................

4. ........................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH BERPRESTASI
KOTA PALU TAHUN 2023

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tanggal Penilaian :

C. Instrumen Prestasi Kepala Sekolah, Guru, Tendik dan Peserta didik

(Juli 2022 s.d Agustus 2023)

Instrumen Prestasi Sekolah

Skor : - Internasional =4
- Nasional =3
- Provinsi =2
- Kabupaten/kota =1
Skor perolehan = Skor X Jumlah Perolehan

Skor
No. Indikator Keterangan
1 2 3 4
1 Prestasi Sekolah:
1. Kab/Kota:
2. Provinsi:
3. Nasional:
4. Internasional :
2 Prestasi Kepala Sekolah:
1. Kab/Kota:
2. Provinsi:
3. Nasional:
4. Internasional :
3 Prestasi Guru:
1. Kab/Kota:
2. Provinsi:
3. Nasional:
4. Internasional :
4 Prestasi Siswa:
1. Kab/Kota:
2. Provinsi:
3. Nasional:
4. Internasional :
Tim Penilai :
1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH BERPRESTASI
KOTA PALU TAHUN 2023

Nama Sekolah : Alamat

Sekolah : Tanggal
Penilaian :
Tim Penilai : 1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................

D. Instrumen Budaya dan karakter Sekolah

a. Imtaq
Skor
No Indikator penilaian Budaya Imtaq Keterangan
1 2 3 4
1 Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan
/sholat duha dan sholat duhur secara berjamaah
1. Tingkat partisipasi kehadiran guru dan siswa sangat tinggi
sekolah memiliki minimal 1 jenis program (sekolah
merancang program ibadah/Imtaq, sekolah melaksanakan
bimbingan dalam program pembinaan ibadah/Imtaq siswa,
sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan
program pembinaan ibadah/Imtaq siswa, sekolah
melakukan control (Pengawasan) dalam pelaksanan
program pembinaan ibadah/Imtaq Siswa ).
2. Tingkat partipasi kehadiran guru dan siswa tinggi sekolah
memiliki minimal 2 jenis program (sekolah merancang
program iabadah/Imtaq, sekolah melaksanakan bimbingan
dalam program pembinaan ibadah/Imtaq siswa, sekolah
melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan program
pembinaan ibadah/ Imtaq siswa, sekolah melakukan
control (Pengawasan) dalam pelaksanan program
pembinaan Imtaq Siswa ).
3. Tingkat partipasi kehadiran guru dan siswa sedang
sekolah memiliki minimal 3 jenis program (sekolah
merancang program ibadah/Imtaq, sekolah melaksanakan
bimbingan dalam program pembinaan ibadah/Imtaq siswa,
sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan
program pembinaan ibadah/Imtaq siswa, sekolah
melakukan control (Pengawasan) dalam pelaksanan
program pembinaan Imtaq Siswa ).
4. Tingkat partipasi kehadiran guru dan siswa sangat rendah
sekolah memiliki minimal 4 jenis program (sekolah
merancang program ibadah/Imtaq, sekolah melaksanakan
bimbingan dalam program pembinaan Imtaq siswa,
sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan
program pembinaan ibadah/Imtaq siswa, sekolah
melakukan control (Pengawasan) dalam pelaksanan
program pembinaan ibadah/Imtaq Siswa ).
2 Memiliki Sarana dan prasarana pendukung Program
ibadah/Imtaq
1. Sekolah memiliki minimal 1 sarana pendukung kegiatan
ibadah/Imtaq (Masjid/Mushollah, tempat ibadah, Tempat
Wudhu, Kitab Suci, Dokumen Doa)
2. Sekolah memiliki minimal 2 sarana pendukung kegiatan
ibadah/Imtaq (Masjid/Mushollah, tempat ibadah, Tempat
Wudhu, Kitab Suci, Dokumen Doa)
3. Sekolah memiliki minimal 3 sarana pendukung kegiatan
ibadah/Imtaq (Masjid/Mushollah, tempat ibadah, Tempat
Wudhu, Kitab Suci, Dokumen Doa)
4. Sekolah memiliki minimal 4 sarana pendukung kegiatan
ibadah/Imtaq (Masjid/Mushollah, tempat ibadah, Tempat
Wudhu, Kitab Suci, Dokumen Doa)
3 Sekolah aktif melaksanakan perayaan hari-hari besar agama
1. Sekolah memiliki minimal 1 unsur (Program pelaksanaan
hari-hari besar agama, SK Panitia, Dokumentasi, Daftar
Hadir Kegiatan )
2. Sekolah memiliki minimal 2 unsur (Program pelaksanaan
hari-hari besar agama, SK Panitia, Dokumentasi, Daftar
Hadir Kegiatan )
3. Sekolah memiliki minimal 3 unsur (Program pelaksanaan
hari-hari besar agama, SK Panitia, Dokumentasi, Daftar
Hadir Kegiatan )
4. Sekolah memiliki minimal 4 unsur (Program pelaksanaan
hari-hari besar agama, SK Panitia, Dokumentasi, Daftar
Hadir Kegiatan )

b. Literasi

No Indikator penilaian Budaya Skor

Keterangan
Literasi 1 2 3 4
1 Sekolah Memiliki Program Gerakan
literasi Sekolah
1. Sekolah memiliki minimal 1
unsur (membuat jadwal
kunjungan perpustakaan,
memiliki mading kelas dan
sekolah, mengadakan
perlombaan karya literasi setiap
semester, memiliki pojok baca
setiap kelas)
2. Sekolah memiliki minimal 2
No Indikator penilaian Budaya Skor
Keterangan
Literasi 1 2 3 4
unsur (membuat jadwal
kunjungan perpustakaan,
memiliki mading kelas dan
sekolah, mengadakan
perlombaan karya literasi setiap
semester, memiliki pojok baca
setiap kelas)
3. Sekolah memiliki minimal 3
unsur (membuat jadwal
kunjungan perpustakaan,
memiliki mading kelas dan
sekolah, mengadakan
perlombaan karya literasi setiap
semester, memiliki pojok baca
setiap kelas)
4. Sekolah memiliki minimal 4
unsur (membuat jadwal
kunjungan perpustakaan,
memiliki mading kelas dan
sekolah, mengadakan
perlombaan karya literasi setiap
semester, memiliki pojok baca
setiap kelas)
2 Sekolah Melaksanakan Literasi
1. Tingkat Literasi guru dan siswa
sangat rendah sekolah memiliki
minimal 1 jenis program (ada
kegiatan 15 menit membaca ang
di
lakukan setiap hari (diawal, tengah
atau menjelang akhir pembelajaran
dan telah berjalan minimal satu
semester, guru menjadi model 15
menit membaca
membaca dengan ikut
selama serta
kegiatan
berlangsung, kepala sekolah dan
tenaga kependidikan menjadi
model dalam 15 menit membaca
dengan ikut serta membaca selama
kegiatan berlangsung, ada tim
literasi Sekolah atau tim sejenis
yang dibentuk oleh kepala
sekolah).
2. Tingkat Literasi guru dan siswa
No Indikator penilaian Budaya Skor
Keterangan
Literasi 1 2 3 4
sedang sekolah memiliki minimal
2 jenis program (ada kegiatan 15
menit membaca ang di lakukan
setiap hari (diawal, tengah atau
menjelang akhir pembelajaran
telah berjalan minimal satu
dan
semester,
menit membaca dengan ikut serta
membaca selama kegiatan
berlangsung, kepala sekolah dan
tenaga kependidikan menjadi
model dalam 15 menit
dengan ikut serta membaca selama
kegiatan berlangsung, ada tim
literasi Sekolah atau tim sejenis
yang dibentuk oleh kepala
sekolah).
3. Tingkat kehadiran Literasi guru
dan siswa tinggi (sekolah
memiliki
(ada kegiatan 15 menit
membaca ang di lakukan setiap
hari (diawal,
tengah atau menjelang akhir
pembelajaran dan telah berjalan
minimal satu semester, guru
menjadi model dalam 15 menit
membaca dengan ikut serta
membaca selama kegiatan
berlangsung, kepala sekolah dan
tenaga kependidikan menjadi
model dalam 15 menit
dengan ikut serta membaca selama
kegiatan berlangsung, ada tim
litersi Sekolah atau tim sejenis
yang dibentuk oleh kepala
sekolah).
4. Tingkat dan siswa
sangat tinggi sekolah memiliki
minimal 4 jenis program (ada
kegiatan
di lakukan setiap hari (diawal,
tengah atau menjelang akhir
pembelajaran dan telah berjalan
No Indikator penilaian Budaya Skor
Keterangan
Literasi 1 2 3 4
minimal satu semester, guru
menjadi model 15 menit membaca
dengan ikut serta membaca selama
kegiatan berlangsung, kepala
sekolah dan tenaga kependidikan
menjadi model 15 menit
membaca dengan ikut serta
membaca selama
kegiatan berlangsung, ada tim
literasi Sekolah atau tim sejenis
yang dibentuk oleh kepala
sekolah).
3 Memiliki Sarana dan prasarana
pendukung Program Literasi
1. Sekolah memiliki minimal 1
sarana pendukung kegiatan
Literasi (Bahan karya teks yang
terpampang di tiap kelas, Bahan
karya teks yang terpampang di
tiap kelas, koridor dan area lain
sekolah, ada poster-poster
kempanye membaca untuk
memperluas pemahaman dan
tekad warga sekolah untuk
menjadi pembelajar sepanjang
hayat, ada perpustakaan, sudut
baca di tiap kelas, dan area baca
yang nyaman dengan koleksi
buku non pelajaran yang
dimanfaatkan untuk berbagai
kegiatan literasi)
2. Sekolah memiliki minimal 2
sarana pendukung kegiatan
Literasi (Bahan karya teks yang
terpampang di tiap kelas, Bahan
karya teks yang terpampang di
tiap kelas, koridor dan area lain
sekolah, ada poster-poster
kempanye membaca untuk
memperluas pemahaman dan
tekad warga sekolah untuk
menjadi pembelajar sepanjang
hayat, ada perpustakaan, sudut
baca di tiap kelas, dan area baca
No Indikator penilaian Budaya Skor
Keterangan
Literasi 1 2 3 4
yang nyaman dengan koleksi
buku non pelajaran yang
dimanfaatkan untuk berbagai
kegiatan literasi)
3. Sekolah memiliki minimal 3
sarana pendukung kegiatan
Literasi (Bahan karya teks yang
terpampang di tiap kelas, Bahan
karya teks yang terpampang di
tiap kelas, koridor dan area lain
sekolah, ada poster-poster
kempanye membaca untuk
memperluas pemahaman dan
tekad warga sekolah untuk
menjadi pembelajar sepanjang
hayat, ada perpustakaan, sudut
baca di tiap kelas, dan area baca
yang nyaman dengan koleksi
buku non pelajaran yang
dimanfaatkan untuk berbagai
kegiatan literasi)
4. Sekolah memiliki minimal 4
sarana pendukung kegiatan
Literasi (Bahan karya teks yang
terpampang di tiap kelas, Bahan
karya teks yang terpampang di
tiap kelas, koridor dan area lain
sekolah, ada poster-poster
kempanye membaca untuk
memperluas pemahaman dan
tekad warga sekolah untuk
menjadi pembelajar sepanjang
hayat, ada perpustakaan, sudut
baca di tiap kelas, dan area baca
yang nyaman dengan koleksi
buku non pelajaran yang
dimanfaatkan untuk berbagai
kegiatan literasi)
c. Lingkungan Berbasis Partisipatif
Skor
No Indikator penilaian Lingkungan Keterangan
1 2 3 4
1 Memelihara, merawat Gedung dan
fasilitas sekolah oleh warga sekolah
1. Tingkat partisipasi guru, siswa
dan warga sekoah rendah
memiliki minimal 1 jenis
program (Piket kebersihan
kelas
dan sekolah, jumat bersih, lomba
kebersihan dan keindahan kelas,
penghijauan taman sekolah)
2. dan
Tingkatwarga
partisipasi guru, sedang
sekolah siswa
minimal 2 jenis program (Piket
kebersihan kelas dan sekolah,
jumat bersih, lomba kebersihan
dan keindahan kelas,
penghijauan taman sekolah)
3. Tingkat partisipasi guru, siswa
dan warga sekolah tinggi
memiliki minimal 3 jenis
program (Piket kebersihan
kelas
dan sekolah, jumat bersih, lomba
kebersihan dan keindahan kelas,
penghijauan taman sekolah)
4. Tingkat partisipasi guru, siswa
dan warga sekolah
memiliki minimalsangat4 tinggi
jenis
program (Piket kebersihan
kelas
dan sekolah, jumat bersih, lomba
kebersihan dan keindahan kelas,
2 penghijauan
Kepedulian taman
Warga sekolah)
Sekolah terhadap
lingkungan sekolah secara maksimal
1. Tingkat kepedulian warga
sekolah sangat tinggi memiliki
minimal 1 (merawat taman
sekolah, kebungreen House,
mengelolah sampah)
2. Tingkat kepedulian warga sekolah
sangat tinggi memiliki minimal 2
(merawat taman sekolah, kebun
sekolah, green House,
mengelolah sampah)
3. Tingkat kepedulian warga sekolah
sangat tinggi memiliki minimal 3
(merawat taman sekolah, kebun
sekolah, green House,
 mengelolah sampah)
4. Tingkat kepedulian warga sekolah
sangat tinggi memiliki minimal 4
(merawat taman sekolah, kebun
sekolah, green House,
mengelolah sampah)

d. Disiplin
Skor
No Indikator penilaian Disiplin Keterangan
1 2 3 4
Kepala sekolah, guru dan tenaga
kependidikan menunjukkan perilaku
disiplin yang membudaya
berdasarkan tata tertib sekolah
1. Tingkat disiplin tendik dan tenaga
Kependidikan warga sekolah
rendah sekolah memiliki minimal
1 jenis tata tertib (Kedisiplinan
waktu, kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
kelengkapan administrasi)
2. Tingkat disiplin tendik dan tenaga
Kependidikan warga sekolah
cukup sekolah memiliki minimal
2 jenis tata tertib (Kedisiplinan
waktu, kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
kelengkapan administrasi)
3. Tingkat disiplin tendik dan tenaga
Kependidikan warga sekolah tinggi
sekolah memiliki minimal 3 jenis
tata tertib (Kedisiplinan waktu,
kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
kelengkapan administrasi)
4. Tingkat disiplin tendik dan tenaga

Skor
No Indikator penilaian Disiplin Keterangan
1 2 3 4
Kependidikan warga sekolah
sangat tinggi sekolah memiliki
minimal 4 jenis tata tertib
(Kedisiplinan waktu, kedisiplin
berpakaian, kepatuhan tata tertib
sekolah, kelengkapan
 administrasi)
2 Siswa menunjukkan perilaku disiplin
yang membudaya berdasarkan tata
tertib sekolah
1. Kedisiplinan siswa sangat rendah
siswa menunjukkan minimal 1
jenis tata tertib (Kedisiplinan
waktu, kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
Kelengkapan administrasi
2. Kedisiplinan siswa tinggi siswa
menunjukkan prilaku 3 jenis tata
tertib (Kedisiplinan waktu,
kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
kelengkapan administrasi)
3. Kedisiplinan siswa sedang siswa
menunjukkan prialku minimal 2
jenis tata tertib (Kedisiplinan
waktu, kedisiplinan berpakaian,
kepatuhan tata tertib sekolah,
kelengkapan administrasi)
4. Kedisiplinan siswa sangat tinggi
siswa menunjukkan perilak
minimal 4 jenis tata tertib
(Kedisiplinan waktu, kedisiplinan
berpakaian, kepatuhan tata tertib
sekolah, Kedisiplinan
administrasi)

e. Sekolah aman dan bebas dari perundungan

Skor
No Indikator Keterangan
1 2 3 4
1 Sekolah memiliki program anti perundungan yang memuat anti
perundungan (verbal, Fisik, Sosial dan Cyber bullying)
1. 1 jenis anti perundungan
 Skor
No Indikator Keterangan
1 2 3 4
2. 2 jenis anti perundungan
3. 3 jenis anti perundungan
4. 4 jenis anti perundungan
2 Sekolah aman dari perundungan verbal
1. Rendah terjadi minimal 4 kasus perundungan di sekolah
(membentak, memaki, menghina, bergosip,
mempermalukan)
2. sedang terjadi 2 s-d. 3 kasus perundungan di sekolah
(membentak, memaki, menghina, bergosip,
mempermalukan)
3. Tinggi terjadi 1 s-d. 2 kasus perundungan di sekolah
(membentak, memaki, menghina, bergosip,
mempermalukan)
4. sangat tinggi tidak terjadi kasus perundungan di sekolah
(membentak, memaki, menghina, bergosip,
mempermalukan)
3 Sekolah aman dari perundungan Fisik (memukul, menampar
mnjambak, mendorong , melukai dsb)
1. Rendah terjadi minimal 4 kasus perundungan di sekolah
(memukul, menampar mnjambak, mendorong , melukai
dsb)
2. Tinggi terjadi 1 s-d. 2 kasus perundungan di sekolah
(memukul, menampar mnjambak, mendorong , melukai
dsb)
3. Sedang terjadi 2 s-d. 3 kasus perundungan di sekolah
(memukul, menampar mnjambak, mendorong , melukai
dsb)
4. sangat tinggi tidak terjadi kasus perundungan di sekolah
(memukul, menampar mnjambak, mendorong , melukai
dsb)
4 Sekolah aman dari perundungan Sosial (mengucilkan, membeda
– bedakan, mendiamkan.tidak menegur tanpa alas an)
1. Rendah terjadi minimal 4 kasus perundungan di sekolah
(memukul, menampar mnjambak, mendorong , melukai
dsb)
2. Sedang terjadi 2 s-d. 3 kasus perundungan di sekolah
mengucilkan, membeda – bedakan, mendiamkan.tidak
menegur tanpa alas an)
3. Tinggi terjadi 1 s-d. 2 kasus perundungan di sekolah
mengucilkan, membeda – bedakan, mendiamkan.tidak
menegur tanpa alas an)
4. Sangat tinggi tidak terjadi kasus perundungan di sekolah
mengucilkan, membeda – bedakan, mendiamkan.tidak
 Skor
No Indikator Keterangan
1 2 3 4
menegur tanpa alasan)
5 Sekolah aman dari perundungan Cyberbullying /perundungan
melalui „dunia maya‟ ( mengirimkan pesan yang bersifat
mengancan atai terror, menyebarkan berita bohong, membuat
akun palsu untuk merusak citra orang lain, perang dunia maya
dsb
1. Rendah terjadi minimal 4 perundungan Cyberbullying
/perundungan melalui „dunia maya‟ ( mengirimkan pesan
yang bersifat mengancan atai terror, menyebarkan berita
bohong, membuat akun palsu untuk merusak citra orang
lain, perang dunia maya dsb
2. Sedang terjadi 2 s-d. 3 perundungan Cyberbullying
/perundungan melalui „dunia maya‟ ( mengirimkan pesan
yang bersifat mengancan atai terror, menyebarkan berita
bohong, membuat akun palsu untuk merusak citra orang
lain, perang dunia maya dsb
3. Tinggi terjadi 1 s-d. 2 perundungan Cyberbullying
/perundungan melalui „dunia maya‟ ( mengirimkan pesan
yang bersifat mengancan atai terror, menyebarkan berita
bohong, membuat akun palsu untuk merusak citra orang
lain, perang dunia maya dsb
4. Sangat tinggi tidak terjadi perundungan di sekolah
Cyberbullying /perundungan melalui „dunia maya‟ (
mengirimkan pesan yang bersifat mengancan atai terror,
menyebarkan berita bohong, membuat akun palsu untuk
merusak citra orang lain, perang dunia maya dsb

Tim Penilai : 1. ........................................................

2. ........................................................

3. ........................................................

4. ........................................................