DAFTAR OBAT FORMULARIUM RS PERSAHABATAN JAKARTA

BERDASARKAN KELAS TERAPI

Kelas terapi, nama generik obat, Dosis Nama Dagang Keterangan
Bentuk Sediaan dan kekuatan
1. ANALGESIK, ANTI PIRETIK,
ANTI INFLAMASI NON
STEROID, ANTIPIRAI

1.1. Analgesik Narkotik

1. Fentanil
Inj. i.m/i.V Premed. 100pg i.m Fentanyi Jan I: Analgesik narkotika suplemen pada
amp. 50µg/m! @ ml 30-60’ pre op anestesi regional/generai
ktk. 5 Amp.,amp 2ml Post op. 50-100pg i.m Kl: Depresi pernafasan, trauma kepala,
serangan akut asma
P: - Kombinasi dengan Droperidol
- Potensi 80x morfin
ES: - Depresi pernafasan
- Antidot : naloxon
2. Kodein
tab. 10mg,20mg Bila perlu:
D: Oral 30-60mg tiap jam maks Codein Kf I: Nyeri ringan sedang
240mg/hr ES: Konstipasi untuk pemakaian jangka
A: 1-12 th : 3mg/kg/hr lama

3. Morfin
Inj.i.m/s.k/i.v., 5-10mg/dosis/i.m/i.v. Morfin HCI Kf ES: Depresi pernafasan
amp. 10mg/ml MST Continius MBF I : Nyeri kronik
ktk. 10amp. @ 1ml Inisial : 10-15 mg/12jam (bagi yg belum ES: Konstipasi, nausea, vomitus
pernah mendapat terapi opioid) Kl: Depresi pernafasan, obat-obat
tab. 10mg,15mg,30mg 20-30mg/12 jam (bagi yg sudah pernah MAOI, obat-obat yang bekerja di
dos 6 strip @ 10tab mendapatkan terapi oploid) Susunan Syaraf Pusat

4. Petidin
inj.i.m/s.k/i.v. lambat D: 50-100mg/dosis/i.m.p.r.n. 1 kali lagi Pethidine HCI Kf ES: Depresi pernafasan
amp. 50mg/ml @ 2ml setealah 4-6 jam
ktk. 10amp A: 0.5-1mg/kg/dosis

1.2. Analgesik non narkotik

1.2.1 Analgesik antipiretik

3. Asam asetil salisilat A: 15-25mg/kg/dosis, 2-3 kali p.c. Asetosal OGB Kl: - tukak lambung
tab. 100mg.ktk D: 500-1000mg/dosis, 2-3 kali p.c. Restor Pri - gastroenteritis
10bls @ 10 tab Aspilet UA - hemofili
tab. 500mg Ascardia Phl ES: - dosis tinggi: salisillisme
ktk. 10bls @ 10tab - gangguan agregasi
- trombosit :perdarahan

4. Metampiron
tab. 500mg : klg. 1000tab A: >5 th; 250-500mg/dosis 2-3 kali Antalgin Ogb Kl: - alergi pyrazolon
D: 500-1000mg/1-2x - G6PD defisiensi
inj. i.m. 250mg/ml D: 500-1000mg/dosis/24jam. Maks Xylomiden Dfj ES: agranulosiitosis
ktk. 100amp @ 2ml 1000mg/dosis 400mg/24jam Novamidon Nvp
ktk. 25vial @ 10ml A: 5-14 th: 250-1000mg/24jam Piramidon Pra
Antrain Int
5. Parasetamol
Tab. 500mg/klg. 100tab A: 10mg/kg/dosis 4-6kali Parasetamol OGB Kl: penyakit hati/ginjal
D: 500-1000mg/4-6x. Maks Pamol Int ES: dosis tinggi/jangka panjang
4000mg/24jam Panadol Ster - hepatotoksik
Farmadol Fah - nefrotoksik
sir. 120ng/5ml, btl 60ml
A: 10mg/kg/dosis/4-6kali Parasetamol OGB
Pamol Int
Kelas terapi, nama generik obat, Dosis Nama Dagang Keterangan
Bentuk Sediaan dan kekuatan
A: 1th : 3-4kali/hari 0,6ml Panadol Ster
1-3th : 3-4kali/hari Famadol Fah
0,6-1,2ml Sanmol Drop San

D: 500mg/dosis Asam Mefenamat OGB Kl: Dispepsia, asma, penyakit ginjal

3kali p.c. Postan Pfi P: Hamil, laktasi, usia <14 th
Mefinal San ES: Mual, muntah, konstipasi
A: 25mg/kg/24jam Lapisan Lapi

D: 1-3 x 50mg/hari Tramadol OGB Kl: Intoksikasi akut

Zumatram Pri alcohol/analgesik/hipnotik/psikotropik
Dolana Com
1-2 amp I.v/i.m/s.c Dolika Phap ES: Depresi pernafasan, sedasi, mual,
Dolana Com muntah, mulut kering
Intradol INF
Tradyl Int

1-4 supp sehari Tramal Phl

Dolana Com

D: awal 550mg, lalu 275mg tiap 8 hari Synflex DV Kl: Ulkus peptikum, hamil, laktasi
Synflex DV P: Jika klirenis kreatinin <20
ES: gangguan pencernaan, sakit kepala,
mual, vertigo

Novalgin AP

Awal: 30/60mg l.m. dapat dilanjutkan Xevolac Nvl I: Terapi jangka pendek untuk nyeri akut
dengan dosis 15/30mg tiap 6jam. Maks Remopain Dex berat
120mg/hr Kl: Hipersensitif, ulkus peptikum,
gangguan ginjal, laktasi, persalinan
P: Hipertensi/kondisi yang berhubungan
dengan retensi cairan, disfungsi hati
anak <16 th

A: 10-20mg/kg/24jam Allopurinol OGB Kl: Serangan akut Gout, hamil, laktasi

D; 100mg/dosis pada hari pertama Benoxuria Ber P: Disfungsi ginjal
ditingkatkan sampai 300mg/dosis Isurik Int ES: Gangguan pencernaan, sakit kepala
Urica PriH

A: 5-10mg/kg/24jam Eenilbutason OGB Kl: Ulkus peptikum, penyakit tiroid,

D: inisial 200mg/dosis pemeliharaan: CVD, riwayat alergi aspirin
100-200mg/24jam ES: Gangguan pencernaan, hepatitis

A: 20mg/kg/hari Ibuprofen OGB Kl: Sensitif terhadap aspirin, laktasi

D: 200-400mg, 3x/hari Rhelafen Lapi P: Kehamilan, pasien tua, gagal ginjal,
Proris Phl asma, ulkus peptikum

Rhelafen Lapi
Prots Phl

D: 3x50mg Profenid AP Kl: Ulkus peptikum

Nazovel Nvl P: Gagal ginjal

:1 sup. Malam Profenid AP

Pronalges Dex
Profecom Com
Kelas terapi, nama generik obat, Dosis Nama Dagang Keterangan
Bentuk Sediaan dan kekuatan
5. Diklofenak natrium(*)
D: 3 x 25-50mg/dosis Natrium diklifenak OGB Kl: Ulkus peptikum
Delfiamat Alp P: Laktasi, kehamilan
Voltaren Nov ES: Gangguan pencernaan, dizziness
Voltadex Dex vertigo

tab. Salut 25mg, 50mg D: oleskan 3-4kali/hari Voltaren Nov P: Hanya digunakan pada permukaan
kulit yang utuh/sehat, hindari kontak
dengan mata dan selaput lender.
Jangan diberikan bersama sediaan
oral.
6. Diklofenak Kalium(*)
tab. 25mg, 50mg D: 100-150mg/hari Kalium diklofenak OGB
ktk. 50’s Cataflam Nov Kl: Ulkus peptikum
Scanaflam TSP P: Laktasi, kehamilan
ES: Gangguan pencernaan, dizziness
vertigo
7. Piroksikam(*)
kap. 10mg, 20mg D: Piroksikam OGB
ktk. 10 str @ 10 kap - Osteoartristis, artritis rematoid Pirofel San Kl: Ulkus peptikum
1x20mg/hari Scandene TSP P: Gangguan kordiovaskuler, gagal
- Gangguan otot skelet akut ginjal, kehamilan
1x40mg/hari ES: Gangguan pencernaan
Pada hari I dan II, kmd 1x20mg/hari,
5-12hari
- Gout: 1x40 mg/hari selama 4-6hari
D: untuk hasil yang efektif 3 atau 4 hari
sehari

Gel 0,5% tub. 15g, 25g D: Oleskan 3-4kali/hari Feldene Gel Pfi
P: Hindari kontak dengan mata, murkosa
atau lesi kulit terbuka
8. Tenoksikam(*)
tab. Salut 20mg D: 1 x 20mg Thenil Int
Kl: Gangguan pencernaan
P: Gagal ginjal, sirosis hati, penyakit
jantung kongestif
ES: Gangguan fungsi ginjal/hati,
dizziness
9. Meloksikam(*)
tab. 7,5mg, 15mg Osteoartristis : 7,5mg/hari Meloksikam OGB
ktk. 2str @ 10’s Rematoid artritis : 15mg Movi-cox BI Kl: Hipersensitif thd aspirin, AINS yang
Artrilox Com lain, penyakit ginjal berat, hamil dan
Mevilox Ber laktasi, anak tukak lambung, gagal
ginjal, non dialysis berat, pendarahan
saluran cerna dan serebrovaskuler
10. Kombinasi
Kondroitin sulfat 400mg, Terapi BB>55kg 3x1 kapl/hari, <55kg Osteokom Lapi
glukosan, in 500mg 2x1 kapl/hari pemeliharaan 1 kap/hari I: Osteoartritis, untuk memelihara
MSM 200mg, Vit C 50µ, Mg kesehatan sendi
glycerophosphat 10mg kapl.
Sal. Salaput

11. Glukosamin Sulfat

Krim 10%, 75g Gunakan 1-2x sehari pada sendi yang Mediflex Kal
sakit I: Meredahkan nyeri pada artritis dan
nyeri punggung, nyeri leher, nyeri
lutut dan tungkai, nyeri pergelangan
dan jari tangan
12. Sulfasalazin(*)
tab. 500mg D: minggu I malam 1 tab lalu 2x1tab Sulcolon Ber
ktk. 10str @ 10’s Lazafin Nvl

13. Tinoridin HCl(*)

kap. 50mg, ktk. 60’s 1-2kap/3x/hari Nonflamin Tak
I: Peradangan pasca bedah, cedera
saluran kemih, otitis artritis,
epididimitis, lumbago, artralgia, nyeri,
punggung, nyeri setelah cabut gigi,
rematik
 Kelas terapi, nama generik obat, Dosis Nama Dagang Keterangan
Bentuk Sediaan dan kekuatan
2. ANASTETIK I: Anestesi spinal
2.1. Anastesi local
1. Buplvakain HCl
Inj. Infiltr. 0.25% (HCl) Protokol khusus Marcain AZ
Ktk. 1 vial 20 mL Protokol khusus Marcain 5% AZ
Inj. 0,5% (HCl)-glukosa 7,5% Bupicain Cla
Ktk 5 amp, @ 4 mL Buccain Ber
Marcain Heavy 5% AZ

2. Etil Klorida Protokol khusus Chlorethyl Spray DrH

Semp, btl. 100 mL

3. Lidokain HCl
inj. Infiltr 1 % Protokol khusus Lidocain KF I: Anestesi permukaan untuk :
inj. P. V. 2% Protokol khusus Lidocain OGB - mulut & kerongkongan
ktk. 100 amp @ 2 mL - gastrointestinal bagian atas
jeli 2% tube 10 g Protokol khusus Xylocaine Jelli AZ
ampul 4% btl 50 mL(semp) Protokol khusus Xylocaine Spray AZ

4. Kombinasi :
Lidokain 25 mg + D; oleskan selapis tebal pd kulit yang Estesia KI: bayi < 12 bln, hipersensitif
Prilokain 25 mg intak Topsy GPL P: hindari kontak dengan mata dan
Krim 5%, tub 5 g Emia AZ membrane mukosa, luka terbuka

5. Kombinasi
Lidokain HCl 20 mg+ Protokol khusus Extracain Soho I: anestesi local
Epinefrin 12,5 mg Extracain Eth P: Hipertensi berat, arteriosklerotik,
Inj. 2 mL Pehacain Phap induvisiensi KV, blok jantung
Lidocain comp OGB

6. Lignokain HCl
Inj. Amp. 2% @ 20 mL Protokol khusus Xylocard 1 AZ
Inj. Amp. 500 mg/5 mL Xylocard 5 AZ

2.2. Anastesi umum dan oksigen

1. Droperidol
Amp. 2,5 mg/mL x 2 mL; Protokol khusus Dehidrobenzpiridol Jan I: - Premedikasi
Ktk 10 amp - anestesi neuroleptika

2. Enfluran
Cairan inlan; btl 250 mL Protokol khusus Ethran Abb I: anestesi inhalasi

3. Halotan
Cairan, btl, 250 mL Protokol khusus Halotan Dex I: anestesi inhalasi

4. Ketamin HCl
Vial 50 mg/mL @ 10 mL Protokol khusus Ivanes Ika I: - Terutama untuk anestesi pada anak
100 mg/mL @ 10 mL Ketamin Hamelin Corn
Ketajec Cla
5. Propofol
Amp. 10 mg/mL @ 20 mL, 50 mL Protokol khusus Profol Cla I: Induksi dan pemeliharaan amestesi
Ktk. 5 vial Savol Nvl umum
Fresofol Fre
6. Oksigen
Gas dalam tabung Protokol khusus I: Obstrusi jalan nafas (empisema,
bronchitis) untuk mencapai inhalasi </=
30% O2
Pada retensi CO2 (Pneumonia, udema
paru, alveolitis dan kegagalan sirkulasi)
dapat dipakai sampai dengan 100%
tetapi harus dikurangi secepat mungkin.
Pada bayi asphyxia </= 35%
ES: Depresi pernafasan pada konsentrasi
tinggi bila ventilasi jelek
P: hati-hati terhadap kebakaran
7. Etomidat
Inj. 20 mg/10 mL, ktk.10 amp Protokol khusus Etimidat Lipuro BB

8. Dinitrogen Oksida
Gas dalam tabung D: Untuk Induksi: N2O + 20% O2 I: Anestesi inhalasi
 dipertahankan dengan campuran 30% ES: pemakaian jangka panjang dapat
O2 menyebabkan depresi sumsum tulang
- Untuk analgesia pada obstetric, 50%
N2O + O2 P: maksimum 24 jam

9. Sevofluran
Cairan, btl. 250 mL Protokol khusus Sevoflurane Abb I: anestesi inhalasi

10. Midozolam(*)
Inj. I.v. 1 mg/mL, Protokol khusus Miloz Nvl I: induksi dan pemeliharaan anestesi
Ktk, 5 amp @ 5 mL Midazolam Hamein Com local
Inj. I.v. 5 mg/mL, Sezolam Cla
Ktk, 5 amp@ 500 mg
11. Natrium Tiopental
Serb. Inj. I.v. 500 mg (dilarutkan Protokol khusus I: anestesi I.v
dalam 20 mg air injeksi)
Ktk, 10 amp, @ 500 mg

12. Isoflurane
Cairan, btl. 250 mL Protokol khusus Isoflurane Dex I: anestesi inhalasi umum
Forane Abb

3. ANTI ALERGI DAN OBAT

UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametason Deksametason OGB KI: ulkus peptikum, H. Simplek ocular,
Inj. 5 mg/mL, D: 4-20mg/dosis I.m/I.v., p.r.n. diulangi Kalmetason Kal infeksi jamur sistemik.
Ktk. 100 amp @ 1 mL tergantung kebutuhan P: Hipotiroid, sirosis hati, hipertensi,
A: 0,1-0,2 mg/kg/dosis I.v DM, CHF
ES: lemah, osteoporosis, gangguan
Tab 0,5 mg, klg.1000 tab (*) D: 0,5-1,5 mg/dosis Deksametason OGB mens, retensi cairan & elektrolit,
3 kali/24 jam Kalmetason Kal pendarahan lambung, moonface
A: 0,3 mg/kg/dosis Indexon Int
3 kali/24 jam

2. Metil prednisolon(*)
Tab. 4 mg, 8 mg, 16 mg D: Permulaan: Metil Prednisolon OGB I: Artritis Rematoid, bursitis akut/ sub
Ktk, 10 str @ 10’s 4-48 mg sehari Lameson Lapi akut. Dermatitis eksfolitiva, rhinitis
Pemeliharaan: Methylon Ber alergi, asma bronchial, dermatitis
4-16 mg/hari Intidrol Int kontak, konjungtivitas alergi
KI: Infeksi jamur sistemik, imunisasi
Inj. 125 mg/2 mL, 500 mg/mL Medixon Dex ES: Retensi NA & cairan, lemah otot,
Methylon Ber osteoporosis, gangguan penyembuhan
luka, gangguan metabolisme
3. Difenhidramin HCl
Inj. i.m. 10 mg/mL D: 10-20 mg/dosis I.m/I.v. Rhinofed Dex ES: - mengatuk
Ktk. 100 amp @ 1 mL 3-4 kali/24 jam Ikadryl inj Ika - dosis tinggi; kejang-kejang pada
Paradryl Pra penderita epilepsi

4. Epinefrin (adrenalin)
Inj. I.v. 0,1%,
Ktk, 100 amp @ 1 mL
D: 0,3 mg/dosis/s.k Epinephrine OGB I: asma, angioneurotik edema,
A: 0,01 mg/kg/dosis Adrenalin eth glaucoma, syok alergi
s.k; p.r.n. 3x/ 15 menit KI: insufisiensi koroner, syok saat
operasi kerusakan otak organic
P: hipertensi, DM
ES: sakit kepala, gangguan pencernaan,
takikardi, bingung, dan depresi
pernafasan/SSP