KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO (0751) 7051300
FAX (0751)7058128 PADANG 25146
Website: http://www.poltekes-pdg.ac.id
Telp. Jurusan Keperawatan (0751)7051848, Prodi Keperawatan Solok (0755)20445, Jurusan Kesehatan Lingkungan (0751)7051817-
56608, Jurusan Gizi (0751)7051769, Jurusan Kebidanan (0751)443120, Prodi Kebidanan Bukittinggi(0752)32474,
Jurusan Keperawatan Gigi (0752)23085-21075

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINDAKAN : ORAL HYGIENE (PASIEN TAK SADAR)
TANGGAL PRAKTEK :
PENGUJI :

NO. HAL-HAL YANG DINILAI NILAI KET

1. PERSIAPAN 1. Handscrub
ALAT 2. Perlak dan pengalas
3. Bengkok
4. Handuk kecil
5. Handscoon
6. Obat kumur (jika diperlukan)
7. Tong spatel (sudah dibalut dengan
kasa)
8. Kassa
9. Bak intrumen
10. Sikat gigi kecil
11. Pinset anatomi (2 buah)
12. Deppers
13. Kom kecil
14. Gelas berisi air bersih atau NaCl
15. Kapas lidi
16. Borax gliserin atau Gentian violet
(jika perlu)
2. PERSIAPAN 1. Menjelaskan prosedur dan tujuan
PASIEN tindakan
2. Menjaga keperluan keamanan privacy
klien
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan
klien sebelum tindakan prosedur
dilaksanakan
3. PERSIAPAN
PERAWAT 1. Mempersiapkan alat sebelum
melakukan tindakan kepada pasien.
2. Memberikan lingkungan yang aman
dan kondusif sesuai tindakan yang
dilakukan.
3. Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan.
4. PROSEDUR 1. Memeriksa kelengkapan alat yang
akan digunakan
2. Menyapa pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Pasang sampiran
5. Mencuci tangan dan memasang
handscoon.
6. Posisikan klien dalam posisi sim’s
atau miring dengan kepala diputar
kearah sisi yang terkena.
7. Tinggikan tempat tidur pada tingkat
horizontal tertinggi, turunkan pagar
tempat tidur.
8. Pindahkan klien mendekati sisi tempat
tidur dan kedekat perawat, pastikan
kepala klien diputar kearah matras.
9. Pasang perlak pengalas dan handuk
dibawah dagu dan pipi pasien
10. Letakkan bengkok disamping pipi
pasien sejajar dengan mulut
11. Memasang sarung tangan
12. Periksa adanya reflex muntah dengan
meletakkan tong spatel pada setengah
belakang lidah klien
13. Periksa kondisi rongga mulut
14. Jika pasien kesulitan membuka mulut,
pasang Tong spatel
15. Jepit deppers dengan ujung pinset/
arteri klem dan basahi dengan air
masak/ NaCl/ air garam
16. Bersihkan rongga mulut menggunakan
deppers mulai dari dinding mulut, gusi
dengan hati-hati. Diulangi lagi sampai
bersih
17. Kain kasa/ deppers yang sudah kotor
dibuang kedalam bengkok
18. Selanjutnya, olesi bibir dengan boraks
gliserin, jika terdapat stomatitis, olesi
dengan gentian violet atau obat
lainnya menggunakan kapas lidi
19. Angkat bengkok yang berisi kain kasa,
deppers, lidi kapas pinset, klem yang
kotor dan letakkan diatas trolley
20. Angkat handuk dan perlak
21. Mengembalikan posisi pasien seperti
semula
 22. Lepaskan sarung tangan dan masukkan
kedalam bengkok
23. Rapikan pasien dan berpamitan
24. Bereskan alat
25. Cuci tangan
26. Dokumentasi tindakan
5. SIKAP 1. Salam terapeutik
2. Memperhatikan privacy pasien
3. Mengikutsertakan pasien dan
keluarga.
4. Memperhatikan keamanan dan
keselamatan pasien

6. SUMBER Perry and Potter. 2005. Buku ajar

fundamental keperawatan: konsep, proses,
dan praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC

Solok,…….............
PENGUJI

(…………………)