Form Wawancara Klinik Sanitasi
Form Wawancara Klinik Sanitasi
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medik :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis : :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
1. Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai
panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)
2. Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?
1. Ya
0. Tidak
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman
yang sakit campak ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah Saudara , 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ?
1. Ya, sebutkan dari kota mana ……………….
0. Tidak
7. Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber, atau plastik tembus
cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 10
10. Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak
dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
14. Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. Kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
15. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
2. Tidak