L-2

KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN, AKTIFITAS FISIK

DAN STATUS GIZI DIHUBUNGKAN DENGAN LEMAK TUBUH
PADA PRAMUSAJI UNIT PELAYANAN GIZI GEDUNG A
RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
JAKARTA TAHUN 2009

Assalamu’alaikum WrWb/ Salam Sejahtera. Saya Wita Rizki Amelia dari FKM
UI. Saya sedang melakukan penelitian tentang status gizi dan lemak tubuh pada
pramusaji. Penelitian ini dilakukan untuk menyusun skripsi. Tidak ada jawaban
yang benar/salah. Identitas Bapak/Ibu/Sdr/I akan dirahasiakan. Dengan ini saya
mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/I untuk menjadi
responden dalam penelitian ini.

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan !
I. Identitas Responden
1. ID Responden: [ ][ ]
2. Nama Responden:

3. Umur : ............ tahun [ ][ ] tahun

4. Tanggal lahir: .............................................................. [ ][ ] /[ ] [ ]/[ ][ ]
5. Suku : ...................................... [ ]
6. Alamat:

7. Jenis Kelamin [ ]
1. Laki-laki 2. Perempuan
8. Pendidikan terakhir: [ ]
1. Tamat SD/SMP
2. Tamat SMA/SMK
3. Tamat D1/D3/Perguruan Tinggi
9. Status kepegawaian : [ ]
1. PNS 2.Honorer/PKT
II. Kebiasaan Makan (selama 1 bulan terakhir)
10. Dalam sehari berapa kali Anda mengkonsumsi makanan pokok? [ ]
Sebutkan waktunya!
1. 1 kali/hari (pukul .............................)
2. 2 kali/hari (pukul .................................................)
3. 3 kali/hari (pukul ..................................................................)
4. > 3 kali/hari (pukul .................................................................................)
11. Apakah mengkonsumsi sarapan (minimal mengandung 300 Kalori) sebelum [ ]
beraktifitas sehari-hari ?
1. Ya. Pada pukul .............................
2. Tidak. Alasan: ............................................................................
(langsung ke no.13)
12. Jika Ya, seberapa sering Anda mengkonsumsi sarapan per minggu? [ ]
1. Tidak sering ( < 3 kali/ minggu)
2. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
13. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang? [ ]
1. Ya
2. Tidak. Alasan ..................................................................................
(langsung ke no. 16)
14. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang Anda dalam 1 bulan terakhir? [ ]
Pukul .........................
1. pukul 11.00 – 14.00
2. < pukul 11.00 atau > pukul 14.00 Alasan: ......................................

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 Lanjutan

15. Seberapa sering kebiasaan makan siang Anda pada waktu tersebut? [ ]
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)

16. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan malam ? [ ]

1. Ya
2. Tidak. Alasan ................................................................................
(langsung ke no. 19)
17. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam Anda dalam 1 bulan terakhir? [ ]
Pukul .............................

1.pukul < 17.00

2.pukul 17.00 – 19.00
3.> pukul 19.00
Alasan .........................................................................
18. Seberapa sering makan malam Anda pada waktu tersebut? [ ]
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)

19. Pada pukul berapa Anda mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari [ ]
selama 1 bulan ini?
Pukul .........................
1. < pukul 18.00
2. > pukul 18.00 (langsung ke no.21)

20. Jika Anda memiliki kebisaan mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari < [ ]
pukul 18.00, seberapa sering kebiasaan tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)

21. Jika Anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari [ ]
> pukul 18.00, seberapa sering kebiasaan tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)

22. Berapa jam jarak antara makan terakhir dengan waktu tidur Anda? ………...jam [ ]
1. > 3 jam
2. < 3 jam

23. Seberapa sering Anda mengemil /mengkonsumsi snack?

1. Sering (4 – 7 kali/ minggu). Jenisnya: manis/gurih*
2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)
Ket: * pilih salah satu
24. Seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan jadi/jajanan/fastfood? [ ]
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu)
2. Tidak sering ( <3 kali/ minggu)
III. Riwayat Penyakit
21. Apakah menurut dokter, bapak/ibu menderita penyakit kronis? [ ]
1. Ya 2. Tidak

22. Jenis Penyakit Kronis berikut: [ ]

1. Jantung & Pembuluh Darah 4. Ginjal
2. Diabetes Mellitus 5. Stroke
3. Paru-paru 6. Lainnya,
sebutkan...........................

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 Lanjutan

IV. Hasil Pengukuran Status Gizi (diisi oleh petugas)

a. Tinggi Badan = _____ ,____cm

b. IMT= ______Kg/m2

c. Berat Badan = _____ , ____Kg

V. Hasil Pengukuran Lemak Tubuh (diisi oleh petugas)

a. Persen Lemak Tubuh = _____%

b. Visceral Fat = _____

c. BMR = _____

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 L-3

KUESIONER AKTIFITAS FISIK

I. Indeks Kerja
1. Jenis Pekerjaan ? …………….. [ ]
2. Selama bekerja apakah Anda sering duduk?
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
3. Selama bekerja apakah Anda sering berdiri? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
4. Selama bekerja apakah Anda sering berjalan? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
5. Selama bekerja apakah Anda mengangkat beban berat? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
6. Apakah setelah bekerja Anda merasa lelah? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
7. Apakah setelah bekerja Anda berkeringat? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
II. Indeks Sport
8. Apakah Anda biasa berolahraga? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke no.10) [ ]
9. Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Anda berolahraga?
Jenis Olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(Instensitas) (waktu) (proporsi)
8.a
8.b
8.c
10. Selama waktu luang, apakah Anda sering berkeringat? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
III. Indeks Waktu Luang
11. Selama waktu luang apakah Anda menonton TV? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
12. Selama waktu luang apakah Anda sering berjalan kaki? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
13. Selama waktu luang apakah Anda bersepeda? [ ]
1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering
14. Berapa menit Anda berjalan/bersepeda per hari dan ke tempat kerja/pasar? [ ]
1. < 5 menit 2. 5 – 15 menit 3. 16-30 menit 4. 31-45 menit 5. > 45 menit

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 L-4

KUESIONER FOOD FREQUENCY KUALITATIF

MODIFIKASI

Nama Responden :
No Responden :

Petunjutk : kebiasaan makan sebulan lalu, beri tanda (x) pada poin yang tersedia!
Frekuensi
Nama Bahan Makanan Sering Jarang/tidak pernah
>1 x/hr 4- 6x/mgg < 1- 3 x/mgg Tidak pernah
Sumber Karbohidrat
Nasi
Singkong
Ubi jalar
Roti
Mie
Sirop/minuman manis
Sumber Protein
Daging sapi
Daging ayam
Daging kambing
Telur ayam
Ikan segar
Tempe/tahu
Kacang-kacangan
Sumber Lemak
Susu Fullcream
Minyak sayur
Jeroan
Keju
Mentega
Santan
Makanan Jadi/Jajanan
Fastfood
Softdrink
Gorengan
Sumber serat
Sayuran
Buah-buahan

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 L-5

FORMULIR
FOOD RECALL 24 HOUR

Nama Responden : ________________________ No Responden: _______

Jumlah
Waktu & Jenis Makanan Bahan Makanan
URT Berat (gr)
Pagi:

Siang:

Malam:

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 L-7

Hasil Analisis Bivariat antara Kebiasaan Konsumsi Makanan  
dengan Persen Lemak Tubuh 
 
Persen Lemak Tubuh 
Mendekati Tinggi/ Total  p‐
Variabel  95% CI 
Normal  Tinggi  value 
n  %  n  %  n  % 
Konsumsi Roti              0.049  0.921 – 
Tidak sering (<4x/mg)  13  44.8  16  55.2  29  100  25.800 
Sering (>4x/mg)  2  14.3  12  85.7  14  100 
Konsumsi Mie              0.484  0.177 – 
2.273 
Tidak sering (<4x/mg)  8  30.8  18  69.2  26  100 
Sering (>4x/mg)  7  41.2  10  58.8  17  100 
Konsumsi Daging              0.798  0.115 – 
Tidak sering (<4x/mg)  13  34.2  25  65.8  38  100  5.271 
Sering (>4x/mg)  2  40  3  60  5  100 
Konsumsi  Ayam              0.835  0.325 – 
Tidak sering (<4x/mg)  8  36.4  14  63.6  22  100  4.013 
Sering (>4x/mg)  7  33.3  14  66.7  21  100 
Kons Dg Kambing              0.953  0.090 – 
Tidak sering (<4x/mg)  14  35  26  65  40  100  12.948 
Sering (>4x/mg)  1  33.3  2  66.7  3  100 
Konsumsi Telur              0.178  0.060 – 
Tidak sering (<4x/mg)  2  18.2  9  81.8  11  100  1.755 
Sering (>4x/mg)  13  40.6  19  59.4  32  100 
Konsumsi Ikan              0.176  0.666 – 
Tidak sering (<4x/mg)  8  47.1  9  52.9  17  100  8.744 
Sering (>4x/mg)  7  26.9  19  73.1  26  100 
Konsumsi Tempe/Tahu              0.063  0.910 – 
Tidak sering (<4x/mg)  8  53.3  7  46.7  15  100  12.923 
Sering (>4x/mg)  7  25.0  21  75  28  100 
Konsumsi Kacang              0.134  0.690 – 
Tidak sering (<4x/mg)  12  42.9  16  57.1  28  100  13.047 
Sering (>4x/mg)  3  20  12  80  15  100 
Konsumsi susu FC              0.531  0.421 – 
Tidak sering (<4x/mg)  9  39.1  1  60.9  23  100  5.347 
Sering (>4x/mg)  6  30  1  70  20  100 
Konsumsi Minyak              0.459  1.242 – 
Tidak sering (<4x/mg)  0  0  1  100  1  100  1.949 
Sering (>4x/mg)  15  35.7  27  64.3  42  100 
Konsumsi Jeroan              0.177  0.063 – 
Tidak sering (<4x/mg)  11  30.6  25  69.4  36  100  1.729 
Sering (>4x/mg)  4  57.1  3  42.9  7  100 
Konsumsi Keju              0.289  0.503 – 
Tidak sering (<4x/mg)  15  36.6  26  63.4  41  100  0.800 
Sering (>4x/mg)  0  0  2  100  2  100 

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 Lanjutan

Konsumi Mentega              0.087  0.799 – 

Tidak sering (<4x/mg)  12  44.4  15  55.6  27  100  15.033 
Sering (>4x/mg)  3  18.8  13  81.3  16  100 
Konsumsi Santan              0.033  0.061 – 
Tidak sering (<4x/mg)  7  24.1  22  75.9  29  100  0.928 
Sering (>4x/mg)  8  57.1  6  42.9  14  100 
Konsumsi Fastfood              0.459  0.513 – 
Tidak sering (<4x/mg)  15  35.7  27  64.3  42  100  0.805 
Sering (>4x/mg)  0  0  1  100  1  100 
Konsumsi Softdrink              0.663  0.159 – 
Tidak sering (<4x/mg)  14  35.9  25  64.1  39  100  17.719 
Sering (>4x/mg)  1  25  3  75  4  100 
Konsumsi Gorengan              0.512  0.432 – 
Tidak sering (<4x/mg)  8  40  12  60  20  100  5.375 
Sering (>4x/mg)  7  30.4  16  69.6  23  100 
Konsumsi Sayur              0.953  0.090 – 
Sering (>4x/mg)   14  35  26  100  40  100  12.948 
Tidak sering (<4x/mg)  1  33.3  2  66.7  3  100 
Konsumsi Buah              0.210  0.045 – 
Sering (>4x/mg)   12  31.6  26  68.4  38  100  2.089 
Tidak sering (<4x/mg)  3  60  2  40  5  100 
 
 
Hasil Analisis Bivariat antara Kebiasaan Konsumsi Makan 
 dengan Lemak Viseral 
 
Lemak Viseral 
Total  p‐
Variabel  Normal  Tinggi  95% CI 
value 
n  %  n  %  n   % 
Konsumsi Roti              0.955  0.219 – 
Tidak sering (<4x/mg)  23  79.3  6  20.7  29  100  4.981 
Sering (>4x/mg)  11  78.6  3  21.4  14  100 
Konsumsi Mie              0.735  0.2393 – 
Tidak sering (<4x/mg)  21  80.8  5  19.2  26  100  5.709 
Sering (>4x/mg)  13  76.5  4  23.5  17  100 
Konsumsi Daging              0.022  1.093 – 
Tidak sering (<4x/mg)  32  84.2  6  15.8  38  100  58.545 
Sering (>4x/mg)  2  40  3  60  5  100 
Konsumsi  Ayam              0.767  0.183 – 
Tidak sering (<4x/mg)  17  77.3  5  22.7  22  100  3.508 
Sering (>4x/mg)  17  81.0  4  19.0  21  100 
Kons Dg Kambing              0.356  0.656‐ 
Tidak sering (<4x/mg)  31  77.5  9  22.5  40  100  0.916 
Sering (>4x/mg)  3  100  0  0  3  100 
Konsumsi Telur              0.263  0.367 – 
Tidak sering (<4x/mg)  10  90.9  1  9.1  11  100  30.26 
Sering (>4x/mg)  24  75.0  8  25  32  100 

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009

 Lanjutan

Konsumsi Ikan              0.669  0.299 – 

Tidak sering (<4x/mg)  14  82.4  3  17.6  17  100  6.564 
Sering (>4x/mg)  20  76.9  6  23.1  26  100 
Konsumsi Tempe/Tahu              0.913  0.231‐
Tidak sering (<4x/mg)  12  80  3  20  15  100  5.161 
Sering (>4x/mg)  22  78.6  6  21.4  28  100 
Konsumsi Kacang              0.143  0.664 – 
Tidak sering (<4x/mg)  24  85.7  4  14.3  28  100  13.548 
Sering (>4x/mg)  10  66.7  5  33.3  15  100 
Konsumsi susu FC              0.899  0.205 – 
Tidak sering (<4x/mg)  18  78.3  5  21.7  23  100  3.943 
Sering (>4x/mg)  16  80  4  20  20  100 
Konsumsi Minyak              0.049  2.814 – 
Tidak sering (<4x/mg)  0  0  1  100  1  100  9.793 
Sering (>4x/mg)  34  81  8  19  42  100 
Konsumsi Jeroan              0.137  0.621 ‐
Tidak sering (<4x/mg)  27  75  9  25  36  100  0.906 
Sering (>4x/mg)  7  100  0  0  7  100 
Konsumsi Keju              0.456  0.664 ‐
Tidak sering (<4x/mg)  32  78  9  22  41  100  0.918 
Sering (>4x/mg)  2  100  0  0  2  100 
Konsumi Mentega              0.296  0.074 – 
Tidak sering (<4x/mg)  20  74.1  7  25.9  27  100  2.565 
Sering (>4x/mg)  14  87.5  2  12.5  16  100 
Konsumsi Santan              0.955  0.219 – 
Tidak sering (<4x/mg)  23  79.3  6  20.7  29  100  4.981 
Sering (>4x/mg)  11  78.6  3  21.4  14  100 
Konsumsi Fastfood              0.603  0.671 – 
Tidak sering (<4x/mg)  33  78.6  9  21.4  42  100  0.920 
Sering (>4x/mg)  1  100  0  0  1  100 
Konsumsi Softdrink              0.280  0.648 – 
Tidak sering (<4x/mg)  30  76.9  9  23.1  39  100  0.914 
Sering (>4x/mg)  4  100  0  0  4  100 
Konsumsi Gorengan              0.541  0.144 – 
Tidak sering (<4x/mg)  15  75  5  25  20  100  2.771 
Sering (>4x/mg)  19  82.4  4  17.4  23  100 
Konsumsi Sayur              0.584  0.161 ‐
Sering (>4x/mg)   32  80  8  20  40  100  24.916 
Tidak sering (<4x/mg)  2  66.7  1  33.1  3  100 
Konsumsi Buah              0.957  0.092 – 
Sering (>4x/mg)   30  78.9  8  21.1  38  100  9.597 
Tidak sering (<4x/mg)  4  80  1  20  5  100 
 

Hubungan antara..., Wita Rizki Amelia, FKM UI, 2009