POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN : PERNAFASAN BUATAN
MOUTH TO MOUTH

NAMA MAHASISWA :

NIM :

HARI/ TANGGAL UJIAN :

TINDAKAN : Melakukan Tindakan Pernafasan Buatan Mouth to Mouth

NO KEGIATAN 0 1 2
1 Identifikasi kebutuhan pasien
2 Persiapan Alat :
1. Alat Pelindung Diri
3 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan dengan jelas
4 Gunakan sarung tangan bersih
5 Korban dibaringkan pada punggungnya diatas tanah atau permukaan
yang keras dan datar (sikap terlentang)
6 Miringkan kepala ke belakang, dengan tangan yang satu diletakkan
pada dahinya dan tangan yang lain dibawah tengkuknya
7 Letakkan mulut anda selebar-lebarnya di sekeliling mulut penderita dan
cegah sedapat-dapatnya kebocoran udara
8 Tutup hidung korban
9 Tiup mulutnya sampai dada si penderita mengembang.
10 Perhatikan berkembangnya dada dan periksa kemungkinan-
kemungkinan yang merintangi/ menyumbat kerongkongan
Apabila dadanya tidak mengembang, dengan segera balikkan si
penderita ke dalam sikap telungkup, berilah satu tekanan keras keatas
sehingga punggungnya keatas dengan telapak tangan
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN : PERNAFASAN BUATAN
MOUTH TO MOUTH

NO KEGIATAN 0 1 2
11 Keluarkan/ ambil penghalang dari mulut korban.
Untuk bayi : gantungkan dengan memegang kakinya dan kepala
dibawah, buka mulutnya dengan demikian benda-benda yang
tersembunyi di dalam kerongkongan dapat keluar, jika benda-benda
yang berasal dari luar tubuh si bayi menutup kerongkongannya ,
pakailah jari-jari tangan anda untuk mengeluarkannya.
Untuk anak-anak : pegang dan tahan kepalanya ke bawah dan pukul
tulang punggungnya diantara kedua tulang belikat.
12 Putar balik kembali dengan segera dalam sikap terlentang dan ulangi
meniup udara ke dalam paru-parunya
13 Pernafasan yang diberikan kedalam paru-paru orang dewasa seharusnya
12-15 kali tiap menit setiap tiga detik. Pada anak-anak 20 kali setiap
menit atau satu kali setiap tiga detik.
14 Rapihkan pasien
15 Rapihkan alat
16 Cuci tangan
17 Dokumentasi
TOTAL

NILAI JUMLAH
PRESENTASE
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN : PERNAFASAN BUATAN
MOUTH TO MOUTH

LEMBAR OBSERVASI

Keterampilan :

 Nilai 2 : Tindakan dilakukan sempurna

 Nilai 1 : Tindakan dilakukan tidak sempurna
 Nilai 0 : Tindakan tidak dilakukan sama sekali
 Presentase : Total nilai x 100%
34

 Lulus ujian praktek

Apabila mahasiswa mampu melakukan prasat dengan presentase minimal 75 (3,25)

Tangerang,
Mahasiswa yang diuji Penguji

( ) ( )