Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Febrina Rambu
No. STR Internsip : 73.2.1.100.1.17.187370
No. SIP Internsip : 446/80/DU/INT/DKK/XI/2017
Alamat Rumah : Jalan Batu Raja 1 no 12, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
Telp / HP : 08114115840

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Buku Log Internsip


Dokter indonesia ini, saya isi dengan jujur dan sebenar-benarnya.
Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
Makassar, Oktober 2018

(dr. Febrina Rambu)

Anda mungkin juga menyukai