Format Laporan Ahli K3 Kimia

(sebagai syarat penerbitan dan perpanjangan SKP Ahli K3 Kimia)

KOP SURAT PERUSAHAAN

Laporan Ahli K3 Kimia dalam

Program Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di PT. X
(No. Register/Perpanjangan Ke-.....)

Bab 1. Pendahuluan
• Latar Belakang (alasan mengapa diperlukan program pengendalian bahan kimia
berbahaya di PT. X);
• Tujuan (alasan laporan ini dibuat);
• Dasar Hukum (UU No. 1 Tahun 1970; Permenaker No.02 / 1992; Kepmenaker No.
187/1999 dan peraturan lain yang terkait)
• Ruang Lingkup (batasan bahasan dalam laporan minimal meliputi seluruh program
kerja utama)

Bab 2. Program Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di PT X Tahun ---

• Gambaran Umum

• Profil Perusahaan;

• Struktur organisasi (menunjukkan posisi AK3 Kimia di perusahaan);

• Daftar riwayat hidup Ahli K3 Kimia;

• Program Kerja Utama

• Penyusunan dan pengkajian dokumen instalasi potensi bahaya

besar/menengah;

No Jenis kegiatan Elemen Tanggal Ket

(penyusunan/pengkajian)
(a/b/c/d/e)*
*Sesuai pasal 19 ayat (1) dan (2) Kepmenaker No. 187/1999

• Penyusunan, pengkajian dan pelaporan daftar nama bahan, dan kuantitas

bahan kimia sesuai formulir dalam lampiran II Kepmenaker No. 187 / 1999,
ringkasan proses produksi dan modifikasi instalasi yang digunakan;

• Pemeriksaan dan pengujian faktor kimia;

No Bahan Kimia Lokasi Hasil Tanggal Pelaksana

Pemeriksaan** Pelaksanaan
(jumlah sampel)

**diisi > NAB atau ≤ NAB sesuai aturan dalam Permenaker No. 13/2011

• Pemeriksaan dan pengujian instalasi potensi bahaya besar/menengah;

No Nama Instalasi Jenis Potensi Hasil Tanggal Instansi riksa

bahaya instalasi Pemeriksaan Pelaksanaan uji
(besar/menengah)

• Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja.

 No Jenis Pemeriksaan Jumlah Tenaga Hasil Tanggal Penyelenggara
kesehatan Kerja yang Pemeriksaan Pelaksanaan
(awal/berkala/khusus) diperiksa

• Program Kerja Penunjang

• Pembinaan di bidang K3 Kimia (seminar, diklat dll yang diikuti);

No Jenis Pembinaan Peran Lokasi Tanggal Penyelenggara

Pelaksanaan
(judul seminar/ (Panitia/Pembicara/Peserta)
diklat/training dll)

• Pemberdayaan profesi dalam asosiasi atau organisasi yang terkait;

No Nama Organisasi Peran Lokasi Periode Ket

Kepengurusan
(Ketua/Wakil/
Anggota)
Bab 3. Penutup
• Kesimpulan
• Rekomendasi

Lampiran ; (Dokumen yang diperlukan)

• Daftar nama bahan kimia, sifat dan kuantitas sesuai lampiran II Kepmenaker No.187/1999;
• Salinan penetapan potensi bahaya Instalasi;
• Salinan pengesahan dokumen pengendalian potensi bahaya instalasi.