Format Laporan Ahli K3 Kimia

(sebagai syarat penerbitan dan perpanjangan SKP Ahli K3 Kimia)

KOP SURAT PRUSA!AA"

Laporan Ahli K3 Kimia dalam

Program Pengendalian #ahan Kimia #erbahaya di PT$ %
("o$ Register&Perpanjangan Ke'$$$$$)

Bab 1. Pendahuluan
Latar Belakang (alasan mengapa diperlukan program pengendalian bahan kimia
berbahaya di PT. X);
Tujuan (alasan laporan ini dibuat);
asar !ukum ("" #o. 1 Tahun 1$%&; Permenaker #o.&' 1$$'; epmenaker
#o. 1*%1$$$ dan peraturan lain yang terkait
)
+uang Lingkup (batasan bahasan dalam laporan minimal meliputi seluruh
program kerja utama)

Bab '. Program Pengendalian Bahan imia Berbahaya di PT X Tahun ,,,

-ambaran "mum

Proil Perusahaan;

/truktur organisasi (menunjukkan posisi 0 imia di perusahaan);

atar ri2ayat hidup 0hli imia;

Program erja "tama

Penyusunan dan pengkajian dokumen instalasi potensi bahaya

besarmenengah;

#o 3eniskegiatan 4lemen Tanggal et

(penyusunanpengkajian)
(ab5de)6
 6/esuai pasal 1$ ayat (1) dan (') epmenaker #o. 1*%1$$$

Penyusunan7 pengkajian dan pelaporan datar nama bahan7 dan kuantitas bahan
kimia sesuai ormulir dalam lampiran 88 epmenaker #o. 1*% 1$$$7 ringkasan
proses produksi dan modiikasi instalasi yang digunakan;

Pemeriksaan dan pengujian aktor kimia;

#o Bahanimia Lokasi !asil Tanggal Pelaksana
Pemeriksaan66 Pelaksanaan
(jumlah sampel)

66diisi 9 #0B atau : #0B sesuai aturan dalam Permenaker #o. 1'&11

Pemeriksaan dan pengujian instalasi potensi bahaya besarmenengah;

#o #ama 8nstalasi 3enis Potensi !asil Tanggal 8nstansi riksa

bahaya instalasi Pemeriksaan Pelaksanaan uji
(besarmenengah)

Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja.

#o 3enis Pemeriksaan 3umlah Tenaga !asil Tanggal Penyelenggara

kesehatan erja yang Pemeriksaan Pelaksanaan
 (a2alberkalakhusus) diperiksa

Program erja Penunjang

Pembinaan di bidang imia (seminar7 diklat dll yang diikuti);

#o 3enis Pembinaan Peran Lokasi Tanggal Penyelenggara

Pelaksanaan
(judul seminar (PanitiaPembi5ara
diklattraining dll) Peserta)

Pemberdayaan proesi dalam asosiasi atau organisasi yang terkait;

#o #amarganisasi Peran Lokasi Periode et

epengurusan
(etua<akil
0nggota)
Bab . Penutup
esimpulan
+ekomendasi

Lampiran ; (okumen yang diperlukan)

atar nama ba han kimia7 siat da n kuantitas sesuai lampiran 88 ep menaker
#o.1*%1$$$;
/alinan penetapan potensi bahaya 8nstalasi;
/alinan pengesahan dokumen pengendalian potensi bahaya instalasi.