NOTULEN SURVEI SIMULASI AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DANAU SALAK

POKJA PMKP

Tanggal 5 juli 2017

1. Pedoman Keselamatan kerja ditambah daftar isi dan SK pemberlakuan dari
Direktur
2. Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien digabung jadi
Satu.
3. SKP (sasaran keselamatan pasien) sudah ada
4. Laporan mutu belum ada
5. SK tim mutu ada, notulen rapat tidak ada
6. Seluruh unit kerja harus mempunyai tim PMKP di masing-masing unit
7. Direktur, ketua tim atau anggota belum pernah mengikuti diklat PMKP
8. Kebijakan, pdoman dan program ekrja belum ada
9. Anggaran peningaktan mutu tidak ada di RKA
10. Clinical pathway belum disahkan
11. Panduan pengisian clinical pathway belum ada (siapa yang mengisi, verfikasi
oleh siapa, di audit oleh siapa).
12. Laporan PMKP dari masing-masing unit kerja tidak ada
13. Data indikator mutu belum ada
14. SPO validasi data belum ada
15. Definisi sentinel dalam buku pedoman (maksud dan tujuan)
16. Panduan RCA (setiap kejadian sentinel harus langsung di RCA)
17. FMEA merupakan dasar pemilihan judul di dukung data dan penajaman analisis
18. Ketentuan kegiatan yang harus dilaporkan sebagai KTD
19. Alur pelaporan.
20. Identitikasi kegiatan sesuai tupoksi.
 NOTULEN RAPAT
TANGGAL 14 agusus 2017

1. Mencari MOU dari pihak terkait dalam peningkatan mutu dan keselamtan pasien.
2. Disiapkan pembuatan indikator yang telah disepakati dari area klinis sebanyak 11
indikator, area manajemen 5 indikator dan area keselamatan pasien 4 indikator.
3. Disiapkan pembuatan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Melakukan pengambilan data dari tiap indikator yang telah ditetapkan oleh Bu
Tiur dan Bu Rani.
5. Mempersiapkan pembuatan evaluasi dan laporan
 NOTULEN RAPAT
HARI RABU TANGGAL 19 SEPTEMBER 2017

1. Telah ditetapkan terkait indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Indikator area klinis ada 11 indikator yaitu
a. Pada asessmen pasien yaitu pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
b. Pelayanan laboratorium yaiitu angkwa waktu pemeriksaan darah cito
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic yaitu angka reaksi obat kontras
d. Prosedur bedah yaitu angka penundaan operasi
e. Penggunaan antibiotika dan obat lain yaitu operasi bersih tanpa penggunaan
antibiotic profilaksis.
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian NyariS cedera (KNC)
yaitu ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap
g. Penggunaan anastesi dan sedasi yaitu efek samping anastesi pada pasien
seksio sesaria.
h. Pengkajian anestesi pra induksi pada pasien yang akan dioperasi
i. Penggunaan darah dan produk darah yaitu angka reaksi tranfusi darah.
j. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien yaitu kelengkapan
catatan laporan operasi.
k. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan yaitu infeksi
luka operasi (ILO)
3. Indikator area manajemen ada 5 indikator yaitu :
a. Ketersediaan obat dan alat kesehatan life saving di trolley emergensi atau
emergenxy kit di Instalasi gawat darurat.
b. Insidensi tertusuk jarum
c. Survey kepuasan pelanggan menggunakan kuesioner kepuasan pelanggan.
d. Angka kepuasan staf rumah sakit.
e. Edukasi hand hygiene di ruang rawat inap.
4. Indikator sasaran keselamatan pasien ada 4 indikator, yaitu :
a. Ketepatan memasng gelang identitas pasien.
b. Kepatuhan penandaan sisi tubuh pasien yang akan dioperasi.
c. Kepatuhan melaksanakan hand hygiene di rawat inap
d. Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap.
 NOTULEN RAPAT
HARI RABU 31 DESEMBER 2014

1. Perlu pembenahan dan pembuatan SPO dari tiap-tiap indikator.

2. Perlu pembuatan kebijakan dan pembuatan program kerja untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
3. Perlu dilakukan penyelarasan di bagian keuangan untuk kriteria peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
 NOTULEN RAPAT
HARI RABU 11 FEBRUARI 2015

1. Mempersiapkan survey kepuasan staf rumah sakit oleh Sub bidang

Kepegawaian.
2. Mempersiapkan survey kepuasan pasien oleh bidang pelayanan.
3. Mempersiapkan perbandingan indikator infeksi luka operasi dengan Rumah sakit
Umum St. Antonius oleh bidang pelayanan.
4. Mempersiapkan mengambil data-data yang diperlukan sesuai indikator oleh seksi
medical record.
 NOTULEN RAPAT
HARI RABU TANGGAL 24 SEPTEMBER 2014

1. Presentasi pembuatan clinical pathway RSUD Dr. Soedarso

2. Presentasi hasil pelatihan pembuatan sentinel, KTD, KNC dan FMEA
3. Mempersiapkan pedoman clinical pathway dan kebijakan tentang clinical
pathway oleh seksi pelayanan medic.
4. Mempersiapkan sosialisasi clinical pathway pada saat rapat seksi pelayanan
medic.
 NOTULEN RAPAT
HARI RABU TANGGAL 22 APRIL 2015

1. Persentase tentang kemajuan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.
2. Untuk indikator yang berkenaan dengan instalasi bedah sentral akan bekerja
sama dengan pihak yang terkait.
3. Untuk indikator keselamatan pasien akan bekerja sama dengan pokja
keselamatan pasien.
 NOTULEN RAPAT
Hari Kamis / 2 April 2015

1. Persentasi sosialisasi clinical pathway RSUD Dr. Soedarso

2. Clinical pathway RSUD Dr. Soedarso masih melaksanakan 5 item yaitu dari SMF
Anak adalah DHF, SMF Penyakit dalam adalah DHF, SMF bedah adalah
apendiksitis, SMF obgyn adalah seksio sesaria, SMF syaraf adalah stroke.
 NOTULEN RAPAT
Hari Selasa / 28 April 2015

\
1. Persentasi laporan mutu selama 3 bulan dari Januari sampai dengan Maret
2015.
2. Ada beberapa data yang belum masuk perlu ada seseorang yang dapat
mengambil data yang harus masuk sesuai indikator.
3. Data yang ada di tindak lanjuti dan segera dilakukan perbaikan sesuai
rekomendasi yang ada.
 NOTULEN RAPAT
HARI SELASA/3 November 2015

1. Persentasi laporan mutu dari Januari sampai dengan Oktober 2015

2. Dr. yustar.
a. Penyampaian program mutu, jumlah tempat tidur, jumlah tenaga, misi kurang
1, jumlah ketenagaan, dokter gigi spesialis (orhodenti), spesialis onkologie
Obgine, Apoteker 8.Koreksi latar belakgang kerusakan sampel.
b. Teknik sampling.
3. Dr. Saiful  mohon diperbaiki data profil. Hari kamis harus presentasi di Komite
Medik diperbaiki slide hari ini. Di undang semua yang terlibat.
4. Bu Koleta  Keperawatan, kasie HHP supaya data profil disiapkan dalam rangka
akreditasi. Koreksi data jumlah pasien rawat jalan, BPJS/Askes, Indikator area
klinis, kontras di radiologi, cara pembacaan slide Judul, latar belakang
5. Bu Diah  Pengkajian awal pasien baru dilakukan setiap 24 jam
6. Uapaya memperbaiiki kompetensi petugas tidak ada, mempersingkat waktu.
Nominator  Denominaotr, Traktus, warda dari data (merah) Penulisan
pemberian antibiotic.
7. ILO  alasan dari komite PPI dan PMKP Dr. Ugah tidak dapat di
8. Bu Yanti: Pemantauan di IGD sudah berjalan dengan baik. Adap proses sesuai
SPO dan Pedoman.
9. Bu Levina Petugas laboratorium diikut sertakan dalam angka tertusuk jarum.
10. Bu Bariah : kepausan pelanggan secara keseluruhan di cek ulang dan
disesuaikan dengan data sesungguhnya di HHP (6 bulang terakhir).
11. Hand Hygiene (IPCN/PPI) bagaimana cara teknik sampling
12. Penandaan sisi tubuh operasi (latar belakang)
13. Data rusak Perbaikan Ending Grafik Alasan kenapa ARV berkurang Data harus
sampai Oktober (Mulyanto)
14. Bu Tita WArna slide grafik dan data Judul
15. Warna dan data dibuat keseragaman.