FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : UGD

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 16 MARET2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Respon time ≤ 5 menit 2 2 0 100% Baik 100 %

Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan

2. 2 1 1 50% kurang 100 %
menggunakan APD

3. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Petugas berada di ruangan selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

Petugas melakukan desinfeksi dan sterilisasi alat sesuai

5. 2 1 1 50 % Kurang 100 %
standart pelayanan

6. Ketaatan petugas dalam melengkapi isi rekam medis 2 1 1 50 % Kurang 100 %

Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah

7. 2 2 0 100 % Baik 100 %
melakukan tindakan.

8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai

10. 2 1 1 100 % Kurang 100 %
standart.

Auditor Auditee

Sri Ambarwati Amd.Keb Rangga Eka P Amd.Kep

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : UGD

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 21 SEPTEMBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Respon time ≤ 5 menit 2 2 0 100 % Baik 80 %

Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan

2. 2 2 0 100 % Baik 100 %
APD

3. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Petugas berada di ruangan selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Ketaatan petugas dalam melengkapi isi rekam medis 2 2 0 100 % Baik 100 %

Petugas melakukan desinfeksi dan sterilisasi alat sesuai standart

6. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan

7. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan 2 2 0 100 % Baik 100 %
 tindakan.

8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

10. Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart. 1 1 0 100 % Baik 100 %

Auditor Auditee

Indrayanti Eko Purwanto S Kep.Ners

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI UMUM

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 16 MARET 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Kepatuhan petugas dalam melengkapi isi rekam medis 5 4 1 80% Baik 100 %

Resep dengan penggunaan antibiotic di banding total resep di poli

2. 25 3 22 12 % Baik ≤ 20 %
umum

3. Keramahan petugas dalam melayani pasien 5 4 1 80 % Baik 100 %

4. Petugas berada di poli selama jam pelayanan 5 4 1 80 % Baik 100 %

5. Petugas memberikan informasi dengan jelas 5 4 1 80 % Baik 100 %

6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan

8. 2 1 1 50 % Kurang 100 %
APD
9. Ketepatan identitas pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

10. 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Indrayanti Eko Purwanto S Kep.Ners

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI UMUM

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 21 SEPTEMBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Kepatuhan petugas dalam melengkapi isi rekam medis 5 5 0 100% Baik 100 %

Resep dengan penggunaan antibiotic di banding total resep di poli

2. 15 13 2 13% Baik ≤ 20 %
umum

3. Keramahan petugas dalam melayani pasien 5 5 0 100 % Baik 100 %

4. Petugas berada di poli selama jam pelayanan 5 5 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas memberikan informasi dengan jelas 5 5 0 100 % Baik 100 %

6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

8. Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan APD 2 2 0 100 % Baik 100 %
9. Ketepatan identitas pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

10. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Sri Ambarwati Amd.Keb dr. Nunis Nur Azizah

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI GIGI

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 16 MARET 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Petugas Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2 2 0 100 % Baik 100 %

2. Petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan 2 1 1 50 % Kurang 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

3. 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas memberikan informasi dengan jelas 2 2 0 100 % Baik 100 %

6. Petugas berada di ruangan selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

8. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

 Auditor Auditee

Eny triana Amd.Kep drg. Shepta Rina Mufidah

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI GIGI

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 21 SEPTEMBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Petugas Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2 2 0 100 % Baik 100 %

2. Petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

3. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas memberikan informasi dengan jelas 2 2 0 100 % Baik 100 %

6. Petugas berada di ruangan selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

8. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

 Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep drg. Shepta Rina Mufidah

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : RAWAT INAP

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 16 MARET2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tempat tidur pasien dengan pengaman 6 6 0 100% Baik 100 %

2. Kejadian flebitis 5 5 0 100% Baik ≤5%

3. Petugas datang tepat waktu sesuai jam operan 2 1 1 50 % Kurang 100 %

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau

5. 5 5 0 100 % Baik 100 %
kematian

6. Petugas membuat laporan 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %
8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan APD. 2 1 1 50 % Kurang 100 %

10. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

11. 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep Reni Wulandari A.md Kep

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : RAWAT INAP

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 21 SEPTEMBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tempat tidur pasien dengan pengaman 6 6 0 100% Baik 100 %

2. Kejadian flebitis 3 3 0 100% Baik ≤1%

3. Petugas datang tepat waktu sesuai jam operan 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau

5. 3 3 0 100 % Baik 100 %
kematian

6. Petugas membuat laporan 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %
8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan APD. 2 2 0 100 % Baik 100 %

10. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

11. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Reni Wulandari A.md Kep

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI KIA/KB

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 16 MARET 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

1. 2 1 1 50 % Baik 100 %
pelayanan

2. Ketepatan waktu tanggal kembali akseptor KB Suntik 3 3 0 100 % Baik 100 %

Waktu pelayanan poli KIA/KB termasuk pelayanan pemasangan dan

3. 3 3 0 100 % Baik 100 %
pelepasan alat kontrasepsi ≤ 60 menit

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas berada di poli selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

6. Kepatuhan petugas dalam mengisi isi rekam medis 5 3 2 60 % Kurang 100 %

7. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %
8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan APD. 2 1 1 50 % Kurang 100 %

10. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Hartining Widayati

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : POLI KIA/KB

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 21 SEPTEMBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Kepatuhan petugas dalam melengkapi isi rekam medis 5 4 1 80 % Baik 100 %

2. Ketepatan waktu tanggal kembali akseptor KB suntik 3 3 0 100 % Baik 100 %

Waktu pelayanan poli KIA/KB termasuk pelayanan pemasangan dan

3. 3 3 0 100 % Baik 100 %
pelepasan alat kontrasepsi ≤ 60 menit

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas berada di poli selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

6. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

7. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2 2 0 100 % Baik 100 %
8. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Ketaatan petugas dalam melaksanakan tindakan menggunakan

9. 2 2 0 100 % Baik 100 %
APD.

10. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

Auditor Auditee

Eny Triana Amd.Kep Hartining Widayati

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : KAMAR OBAT

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 20 APRIL 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pelayanan obat non racikan < 7 menit 76 76 0 100 % Baik 100 %

2. Pelayanan obat racikan < 20 menit. 10 10 0 100 % Baik 100 %

3. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 10 10 0 100 % Baik 100 %

6. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Petugas memberikan informasi dengan jelas 2 2 0 100 % Baik 100 %

8. Petugas berada di tempat selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Sri Ambarwati Amd.Keb Meiria Nurani

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : KAMAR OBAT

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pelayanan obat non racikan < 7 menit. 65 65 0 100 % Baik 80 %

2. Pelayanan obat racikan < 20 menit. 13 13 0 100 % Baik 80 %

3. Ketepatan pemberian obat. 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Ketepatan identifikasi pasien. 2 2 0 100 % Baik 100 %

5. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 13 13 0 100 % Baik 100 %

6. Keramahan petugas dalam melayani pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

7. Petugas memberikan informasi dengan jelas 2 2 0 100 % Baik 100 %

8. Petugas berada di tempat selama jam pelayanan 2 2 0 100 % Baik 100 %

9. Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.

Auditor Auditee

Indrayanti Meiria Nurani

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : RUANG GIZI

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 20 APRIL 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Semua pasien di rawat inap mendapatkan diet sesuai kebutuhan. 5 5 0 100 % Baik 100 %

Auditor Auditee

Eny Triana Amd.Kep Evy Sri Wahyuni Amd.Gz

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : RUANG GIZI

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Semua pasien di rawat inap mendapatkan diet sesuai kebutuhan. 4 4 0 100 % Baik 100 %

Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Evy Sri Wahyuni Amd.Gz

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : KLINIK SANITASI

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 20 APRIL 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Kunjungan ulang pada pasien yang di rujuk yang di rujuk ke klinik 0 0 0 0% Baik < 1.5 %
sanitasi dengan kasus yang sama.

Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep Siti Zulaikha Amd.KL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : KLINIK SANITASI

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

Kunjungan ulang pada pasien yang di rujuk yang di rujuk ke klinik

1. 0 0 0 0% Baik < 1.5%
sanitasi dengan kasus yang sama.

Auditor Auditee

Sri Ambarwati Amd.Keb Siti Zulaikha A.md KL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : LOKET PENDAFTARAN

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 20 APRIL 2016

Katef
No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Standart
gori

1. Waktu pelayanan pendaftaran pasien baru ≤ 15 menit. 5 4 1 80 % Baik 100 %

2. Waktu pelayanan pendaftaran pasien lama ≤ 5 menit. 40 35 5 87.5 % Baik 100 %

3. Petugas loket pendaftaran memberikan informasi kepada pasien 3 2 1 67 % Kurang 100 %

4. Keramahan petugas dalam memberikan pelayanan 3 2 1 67 % Kurang 100 %

5. Petugas berada ditempat pelayanan selama jam pelayanan 3 3 0 100 % Baik 100 %

6. Ketepatan identifikasi pasien. 15 15 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

7. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Eny Triana Amd.Kep Citra Kartika Dewi

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : LOKET PENDAFTARAN

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Waktu pelayanan pendaftaran pasien baru ≤ 15 menit. 8 8 0 100 % Baik 100 %

2. Waktu pelayanan pendaftaran pasien lama ≤ 5 menit. 45 45 0 100 % Baik 100 %

3. Petugas loket pendaftaran memberikan informasi kepada pasien 3 3 0 100 % Baik 100 %

4. Keramahan petugas dalam memberikan pelayanan 3 3 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas berada di tempat selama jam pelayanan 3 3 0 100 % Baik 100 %

6. Ketepatan identifikasi pasien. 15 15 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

7. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep Lizandra

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : REKAM MEDIS

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 20 APRIL 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tidak adanya kesalahan pengambilan rekam medis. 20 16 4 80 % Baik 100 %

2. Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam rekam medis. 25 19 6 76 % Baik 100 %

3. Penyediaan rekam medis < 5 menit. 25 23 2 92 % Baik 100 %

4. Ketepatan identifikasi pasien. 15 15 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

5. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep Lizandra

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : REKAM MEDIS

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tidak adanya kesalahan pengambilan rekam medis. 28 28 0 100 % Baik 100 %

2. Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam rekam medis. 28 28 0 100 % Baik 100 %

3. Penyediaan rekam medis < 5 menit. 28 28 0 100% Baik 100 %

4. Ketepatan identifikasi pasien. 15 15 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

5. 2 2 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Eny Triana Amd.Kep Citra Kartika Dewi

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : LABORATORIUM

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 20 APRIL 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium. 10 10 0 100 % Baik 100 %

2. Keberhasilan pengambilan sample darah 10 10 0 100 % Baik 100 %

3. Ketepatan identifikasi pasien 2 2 0 100 % Baik 100 %

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 1 1 0 100 % Baik 100 %

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2 2 0 100 % Baik 100 %

6. Petugas menggunakan APD pada saat melakukan tindakan 2 2 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

7. 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Dian Susi H A.md AL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : LABORATORIUM

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 19 OKTOBER 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 15 15 0 100 % Baik 100 %

2. Keberhasilan pengambilan sample darah 15 15 0 100 % Baik 100 %

3. Ketepatan identitas pasien 15 15 0 100 % Baik 100 %

4. Keramahan petugas dalam melayani pasien 1 1 0 100 % Baik 100 %

5. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 1 1 0 100 % Baik 100 %

6. Petugas melakukan APD pada saat melakukan tindakan 1 1 0 100 % Baik 100 %

Kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan sesuai standart

7. 1 1 0 100 % Baik 100 %
pelayanan.
 Auditor Auditee

Suliswati Amd.Kep Dian Susi H Amd.AL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : TATA USAHA

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 24 AGUSTUS 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

Membuat data pencapaian /cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan

1. 48 48 0 100 % Baik 100 %
divisualisasikan.

2. Melaksanakan mini lokakarya bulanan. 8 8 0 100 % Baik 100 %

3. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) 3 3 0 100 % Baik 100 %

Membuat dan mengirim laporan bulanan ke dinas kesehatan

4. 48 46 2 96 % Baik 100 %
kabupaten tepat waktu
Auditor Auditee

Indrayanti Evy Sri Wahyuni Amd.Gz

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 24 AGUSTUS2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing

1. 7 7 0 100 % Baik 100 %
ruangan.

2. Melaksanakan perawatan alat kesehatan. 7 7 0 100 % Baik 100 %

3. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan. 7 7 0 100 % Baik 100 %

4. Melaporkan seluruh inventaris alat kesehatan. 7 7 0 100 % Baik 100 %

 Auditor Auditee

Sri Ambarwati Amd.Keb Leni Marlina Amd.keb

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : MANAGEMENT OBAT

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 24 AGUSTUS2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Penilaian administrasi obat. 10 9 1 90 % Baik 100 %

2. Buku catatan harian pemakaian obat. 1 1 0 100 % Baik 100 %

3. Buku catatan penerimaan dan pemakaian obat. 1 1 0 100 % Baik 100 %

4. Buku catatan harian. 1 1 0 100 % Baik 100 %

5. Kelengkapan sarana di kamar obat. 3 3 0 100 % Baik 100 %

6. Kelengkapan sarana di gudang obat. 4 3 1 75 % Baik 100 %

 Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Meiria Nurani

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : MANAGEMENT KEUANGAN

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 24 AGUSTUS2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Adanya buku kas umum. 1 1 0 100 % Baik 100 %

2. Adanya laporan keadaan kas. 1 1 0 100 % Baik 100 %

3. Adanya buku kas umum. 1 1 0 100 % Baik 100 %

4. Bukti / tanda setoran. 1 1 0 100 % Baik 100 %

5. Laporan hasil penerimaan. 4 4 0 100 % Baik 100 %

 Auditor Auditee

Nanik Zainiyah A.md Kep Erna Dwi Masruroh SAP

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : MANAGEMENT KETENAGAAN

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 24 AGUSTUS2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Membuat catatan kepegawaian petugas. 0 0 0 0% Kurang 100 %

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas. 56 56 0 100 % Baik 100 %

3. Membuat daftar jabatan pegawai. 22 22 0 100 % Baik 100 %

Tenaga kesehatan membuat ijin praktek atau ijin kerja bagi tenaga
4. 36 35 1 97 % Baik 100 %
kesehatan tertentu.
Auditor Auditee

Indrayanti Evy Sri Wahyuni Amd.Gz

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : PROMOSI KESEHATAN

Pengaudit : NANIK ZAINIYAH

Bulan : 27 JULI 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Desa siaga yang terbentuk 12 12 0 100 % Baik 100 %

2. Desa Siaga yang aktif 12 12 0 100 % Baik 100 %

3. Rumah tangga yang di kaji 1542 801 741 52 % Kurang 100 %

4. Rumah tangga sehat 801 604 197 75 % Baik 65 %

5. Posyandu purnama mandiri 125 3 122 2% Kurang 65 %

6. Penyuluhan napza 2 1 1 50 % Baik 20 %

 Auditor Auditee

Nanik Zainiyah Amd.Kep Siti Zulaikha Amd.KL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : KESEHATAN LINGKUNGAN

Pengaudit : ENY TRIANA

Bulan : 27 JULI 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 4855 3650 1205 75 % Baik 85 %

2. Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat. 3850 2585 1265 67 % Baik 67 %

3. Pembinaan tempat pengolahan makanan. ( TPM ) 183 152 31 83 % Baik 95 %

4. Pembinaan sarana tempat-tempat umum. (TTU) 202 170 32 88,1 % Baik 90 %

Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi / tindak lanjut

5. 146 50 96 34,2 % Kurang 100 %
yang diperlukan.

6. Jumlah KK yang mempunyai akses terhadap SAB. 108143 98160 9983 90,7 % Baik 67 %

7. TPM yang memenuhi syarat kesehatan . 167 87 80 52 % Baik 75%

8. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar. 25861 24924 937 96 % Baik 90 %
9. Jumlah rumah yangmempunyai syarat kesehatan. 25851 24924 937 96,4 % Baik 85 %

10. TTU yang memenuhi syarat kesehatan. 140 129 11 92 % Baik 85 %

11. Jumlah KK yangmemiliki akses terhadap jamban. 32642 30943 1699 94 % Baik 72 %

12. Jumlah desa/kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free). 12 1 11 8% Kurang 24 %

13. Jumlah jamban sehat. 108143 46818 61325 43 % Kurang 80 %

14. Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas. 12 1 11 8% Kurang 47 %

Auditor Auditee

Eny Triana Amd.Kep Siti Zulaikha Amd.KL

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : UPAYA PERBAIKAN GIZI

Pengaudit : SULISWATI

Bulan : 27 JULI2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pemberian kapsul vitamin A pada bayi. 996 1640 0 165 % Baik 85 %

2. Pemberian kapsul vitamin A pada balita. 6634 5597 1037 84 % Baik 85 %

3. Pemberian tablet besi pada ibu hamil. 1813 1905 0 95 % Baik 85 %

4. Ibu hamil KEK 10 10 0 100 % Baik 20 %

5. Balita gizi buruk mendapatkan perawatan. 1 1 0 100 % Baik 100 %

6. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk. 10 10 0 100 % Baik 100 %

7. Balita BGM 1 1 0 100 % Baik < 2,5 %

8. Desa bebas rawan gizi. 0 0 0 0% Baik 80 %

9. Balita naik berat badannya. ( N/D ) 7912 5790 2152 73 % Baik 60 %

10. Balita yang di timbang berat badannya. 9229 7912 1317 86 % Baik 80 %

11. MP-ASI pada anak usia 6 – 24 bulan. 3348 2452 896 73 % Baik 100 %

12. Cakupan Rt mengkonsumsi garam beryodium. 312 274 38 87,8 % Baik 90 %

Audite Auditee

Suliswati Amd.Kep Evy Sri Wahyuni Amd.Gz

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : PROGRAM KIA/KB

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 27 JULI 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standart (K4) 906 832 74 92 % Baik 88 %

2. DO K1 –K4 906 74 832 8% Baik <5%

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

3. 1731 819 912 47,3 % Baik 95 %
kompetensi

4. Persalinan nifas lengkap sesuai standart. 1731 819 912 47,3 % Baik 95 %

5. Penanganan komplikasi kebidanan. 362 131 231 36 % Kurang 80 %

6. Pelayanan neonatal Resti /komplikasi yang ditangani. 244 69 175 28 % Kurang 80 %

7. Pelayanan neonatal sesuai standart. 1624 775 849 48 % Baik 95 %

8. Pelayanan bayi paripurna. 1624 970 654 60 % Baik 97 %

9. Pelayanan kesehatan anak balita. 6614 2862 3752 43 % Baik 87 %

10. Pelayanan balita sakit di MTBS. 169 169 0 100 % Baik 60 %

11. Pelayanan kesehatan anak prasekolah. 3337 2094 1243 63 % Baik 87 %

12. Jumlah murid yang dilakukan penjaringan murid kelas 1 SD/MI 1949 1949 0 100 % Baik 100 %

13. Murid kelas VII SMP/MTS 1615 560 1055 35 % Kurang 95 %

14. Murid kelas X SMA/MA 1361 362 999 27 % Kurang 95 %

15. Jumlah murid yang di latih tentang kesehatan Murid SD/MI 7 3 4 42,8 % Baik 10 %

16. Murid SMP/MTS 7 2 5 28,5 % Baik 10 %

17. Murid SMA 7 2 5 28,5 % Baik 10 %

18. Cakupan peserta KB aktif. 21.989 16.552 543 75,2 % Baik 70 %

19. Cakupan peserta KB baru 21.989 442 21547 2,01 % Baik >14,46 %

20. Cakupan KB Drop Out. 16.552 105 16.447 0,003 % Baik < 10 %

21. Cakupan KB yang mengalami komplikasi 0 0 0 0% Baik 3,5 %

22. Cakupan KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi. 0 0 0 0% Baik 0,19 %

23. Cakupan KB yang mengalami efek samping. 21.989 347 21.642 2.09 % Baik 13 %

Auditor Auditee

Indrayanti Lilik Agustina Amd. Keb

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : P2M

Pengaudit : SRI AMBARWATI

Bulan : 27 JULI2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Penemuan penderita diare oleh kader. 0 0 0 100 % Baik 10 %

2. Cakupan pelayanan diare. 19 19 0 100 % Baik 100 %

3. Angka penggunaan oralit. 19 19 0 100 % Baik 100 %

4. Angka penggunaan RL. 0 0 0 0% Baik < 1%

5. Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet zinc. 1 1 0 100 % Baik 100 %

6. Case fatality rate KLB diare. 0 0 0 0% Baik <1%

7. Cakupan penemuan penderita pneumonia balita. 0 0 0 0% Baik 100 %

8. Cakupan penemuan penderita kusta baru. 3 3 0 100 % Baik >10 % dr th 2013

9. Proporsi kasus kusta anak. 0 0 0 100 % Baik <5%

10. Proporsi kasus kusta cacat tk II 0 0 0 100 % Baik <5%

11. Pravelensi kusta (PR). 4 4 0 100 % Baik < 1/10.000 pddk

12. RFT Rate penderita PB. 0 0 0 100 % Baik >95 %

13. RFT Ratependerita MB. 1 1 0 100 % Baik >90%

14. Penemuan suspect penderita TB 1150 33 1117 28,6 % Kurang 70 %

15. Proporsi pasien TB baru BTA positif diantara suspect TB. 33 11 22 33 % Baik 15 %

16. Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif. 23 15 9 65 % Baik 90 %

17. Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di puskesmas. 0 0 0 0% Kurang 100 %

18. Insidens kasus DBD 116 102 14 87,9 % Baik 100 %

19. Prosentase penderita DBD di tangani. 116 102 14 87,9 % Baik 100 %

20. Case Fatality Rate (CDR) penyakit DBD. 0 0 0 0% Baik <1%

21. Angka Bebas jentik (ABJ). 6530 1583 1595 24 % Kurang ≥ 95 %

Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan sediaan

22. 0 0 0 0% - 100 %
darah.

23. Penderita positif malaria yang di obati sesuai standart (ACT). 0 0 0 0% - 100 %
24. Penderita positif malaria yang di follow up. 0 0 0 0% - 100 %

Auditor Auditee

Sri Ambarwati A.md Keb Typan Alfani Amd. Kep

 FORM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAWANG KABUPATEN MALANG

Unit : PROGRAM SURVEYLANS

Pengaudit : INDRAYANTI

Bulan : 27 JULI 2016

No. Indikator Sampel Sesuai Tidak sesuai Prosentase Kategori Standart

1. Pelayanan Imunisasi UCI desa. 12 0 12 0% Kurang 100 %

2. Pengamatan penyakit laporan STP tepat waktu. 48 43 5 95.5 % Baik ≥ 85 %

Auditor Auditee

Indrayanti Leny marlina Amd. Keb