PROPOSAL

Kejuaraan Nasional Pencak Silat

Antar Perguruan Tinggi X
UPN “Veteran” Yogyakarta

Memperebutkan Piala bergilir

Dapat diakses di:

https://kejurnasupnyk.com
 KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT
ANTAR PERGURUAN TINGGI X
UPN “VETERAN” YOGYAKARTA

A. DASAR PEMIKIRAN
Mahasiswa sebagai bagian dari civitas akademika, calon pewaris bangsa dimasa
keemasannya (golden age) merupakan sumber daya manusia yang potensial, yang dituntut
untuk menyumbangkan bakat dan kreatifitasnya bagi kemajuan bangsa serta berfungsi
sebagai Agent of Change. Potensi tersebut tidak saja di bidang intelektual, namun juga di
bidang kepemudaan dan olahraga. Dalam bidang olahraga, khususnya beladiri silat
memerlukan pengembangan dan pembinaan secara maksimal.
Pengembangan sumber daya manusia, minat dan kegemaran mahasiswa, khususnya
dalam olahraga pencak silat merupakan salah satu bentuk pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi. Untuk mewujudkan itu perlu adanya wahana konkrit untuk
menyalurkannya, salah satu wahana tersebut adalah Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar
Mahasiswa.Untuk itu dengan ini kami mahasiswa UPN “Veteran” Yogyakarta yang
tergabung dalam UKM Merpati Putih dan Perisai Diri telah sepakat untuk
menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat antar Perguruan Tinggi memperebutkan Piala
Presiden RI.
Sebagai kelanjutan program tetap dua tahunan UKM Merpati Putih dan Perisai Diri
UPN “Veteran” Yogyakarta bermaksud menyelenggarakan kembali Kejurnas Pencak Silat
tahun 2020. Diharapkan dalam kejuaraan tahun ini, dapat memberikan kontribusi dimana
wahana olahraga Pencak Silat betul-betul dapat membangkitkan kembali jiwa patriotisme,
nasionalisme, religius-kultural dan humanistik yang melandasi profesionalisme dalam
intelektual dan moralitas mahasiswa guna menghadapi tantangan globalisasi.
Letak geografis yang strategis dan kondisi yang baik serta keistimewaan kota
Yogyakarta, diharapkan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X
memperebutkan Piala Presiden Republik Indonesia Tahun 2020 nanti dapat diikuti oleh
lebih banyak Perguruan Tinggi diseluruh penjuru tanah air sebagai bagian dari upaya
pengembangan beladiri silat.
Melalui kegiatan ini segala bantuan dan dukungan dari berbagai pihak kami harapkan
demi suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar Perguruan Tinggi

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 1

 memperebutkan Piala Bergilir Presiden RI tahun 2020 dengan tema “Menumbuhkan
Rasa Nasionalisme serta Melestarikan Ragam Budaya Bangsa melalui Pencak Silat”

B. TUJUAN
1. Sebagai pemersatu bangsa dalam konteks budaya nasional pencak silat.
2. Menumbuhkan rasa nasionalisme dan patriotisme.
3. Meningkatkan motivasi dan minat mahasiswa terhadap olahraga pencak silat.
4. Mengembangkan prestasi dan sportifitas atlet.

C. DASAR KEGIATAN
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi.
2. Program Lanjutan dua tahunan UKM PPS Betako Merpati Putih dan Kelatnas
Indonesia Perisai Diri periode 2019.

D. BENTUK KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar Perguruan Tinggi (X)
2. Tema : Menumbuhkan Rasa Nasionalisme serta Melestarikan Ragam
Budaya Bangsa melalui Pencak Silat
3. Penyelenggara : Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat UPN “Veteran”
Yogyakarta
PPS Betako Merpati Putih dan Kelatnas Indonesia Perisai Diri
4. Hari : Minggu - Minggu
5. Tanggal : 9-16 Februari 2020
6. Tempat : Gedung W.R. Supratman (Auditorium) UPN “Veteran” Yogyakarta
7. Peserta : 500 Mahasiswa/i dari Perguruan Tinggi se-Indonesia
E. SEKRETARIATAN PENDAFTARAN
Sekretariat pendaftaran :
 Sekretariatan UKM Merpati Putih Lt dasar No. 16, Gedung UKM UPN “Veteran”
Yogyakarta
Contact Person (informasi):
 Yoga Saputra (Ketua) [085384878598]
 Rafli Nur Rahim (Humas) [081287791744]
 Ratih Permata (KSK) [085714709920]

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 2

F. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
1. A. Kategori Tanding Putra
Kelas A : Berat badan 45-50 kg.
Kelas B : Berat badan 50-55 kg.
Kelas C : Berat badan 55-60 kg.
Kelas D : Berat badan 60-65 kg.
Kelas E : Berat badan 65-70 kg.
Kelas F : Berat badan 70-75 kg.
Kelas G : Berat badan 75-80 kg.
Kelas H : Berat badan 80-85 kg.
Kelas I : Berat badan 85-90 kg.
Kelas J : Berat badan 90-95 kg.
B. Kategori Tanding Putri
Kelas A : Berat badan 45-50 kg.
Kelas B : Berat badan 50-55 kg.
Kelas C : Berat badan 55-60 kg.
Kelas D : Berat badan 60-65 kg.
Kelas E : Berat badan 65-70 kg.
Kelas F : Berat badan 70-75 kg.
2. Kategori Tunggal (Pa/Pi)
3. Kategori Ganda (Pa/Pi)
4. Kategori Beregu (Pa/Pi)

G. PIALA DAN TROPHY YANG DIPEREBUTKAN

1. Juara Umum I : Piala Bergilir Presiden RI (sekpres no: B.818)
Trophy Tetap Menteri Pemuda dan Olah Raga*
2. Juara Umum II : Trophy Tetap Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi*
3. Juara Umum III : Trophy Tetap PB IPSI*
4. Pesilat Terbaik Putra : Trophy Tetap KONI*
5. Pesilat Terbaik Putri : Trophy Tetap BAPOMI*
6. Kontingen Favorit : Trophy Tetap Rektor UPN“Veteran” Yogyakarta*

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 3

 Juara 1 Kategori Tanding
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga*
Kelas A (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Dinas Kebudayaan *
Kelas B (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Dinas Pariwisata*
Kelas C (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Walikota DIY*
Kelas D (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Bupati Sleman*
Kelas E (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Bupati Bantul*
Kelas F (pa-pi)
Juara 1 Kategori Tanding
Bupati Kulon Progo*
Kelas G (pa)
Juara 1 Kategori Tanding
Bupati Gunung Kidul*
Kelas H (pa)
Juara 1 Kategori Tanding
LLDIKTI DIY*
Kelas I (pa)
Juara 1 Kategori Tanding
Polda DIY*
Kelas J (pa)
Juara 1 Kategori Tunggal (pa/pi) IPSI DIY*
Juara 1 Kategori Ganda (pa/pi) KONI DIY*
Juara 1 Kategori Beregu (pa/pi) BAPOMI DIY*
Ket: (*) dalam konfirmasi

H. PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta adalah mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta yang berada di
wilayah Indonesia, dibuktikan dengan surat tugas atau surat rekomendasi yang
ditandatangani oleh Pembantu Rektor III atau Direktur Perguruan Tinggi yang
bersangkutan dan Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku.
2. Peserta masih dalam jenjang Strata (S1, S2) ataupun Diploma (D1, D2, D3) dengan
batasan usia 17–35 tahun, dibuktikan dengan KTM/ Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/
KTP/ SIM.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 4

 3. Peserta belum pernah menjuarai kejuaraan yang lebih tinggi tingkatannya dari
Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN “Veteran Yogyakarta”
4. Setiap peserta melengkapi persyaratan sebagai berikut:
a. Scan data pribadi berupa Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/ KTP/ SIM (format pdf).
b. Scan Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku (format pdf) dan membawa Kartu
Tanda Mahasiswa asli yang ditunjukan pada waktu pendaftaran ulang.
c. Foto 3x4 memakai seragam silat (format jpg).

I. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Persyaratan administrasi awal dengan mendaftarkan nama perguruan tinggi beserta
atletnya melalui link Google Form yang telah tertera di dalam website. Persyaratan
administrasi tercantum dibawah ini, apabila lebih dari jangka waktu yang telah ditetapkan
maka pendaftaran ditutup sehubungan dengan terbatasnya jam tanding dan jumlah hari.
1. Pendaftaran Tahap 1
Pendaftaran tahap 1 dilakukan pada tanggal 9 September 2019 s/d 28 Oktober
2019 melalui https://kejurnasupnyk.com/alur-pendaftaran/. Persyaratan yang diupload
berupa:
a. Formulir Pendaftaran Kontingen / Form A (format pdf).
b. Formulir Nomor-Nomor Pertandingan yang diikuti/ Form B (format pdf).
c. Bukti pembayaran (format pdf).
2. Pendaftaran Tahap 2
Setelah melakukan pendaftaran tahap pertama dan membayar biaya pendaftaran
maka melanjutkan pendaftaran tahap kedua pada tanggal 4 November 2019 s/d 27
Januari 2020 melalui https://kejurnasupnyk.com/alur-pendaftaran/. Persyaratan yang
diupload berupa:
a. Formulir Data Individu/ Form C (format pdf).
b. Surat Pernyataan Atlet/ Form D (format pdf).
c. Surat Rekomendasi dari universitas asal (format pdf).
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter (format pdf).
e. Kartu Tanda Mahasiswa/ KTM (format pdf).
f. Kartu Tanda Penduduk/ KTP (format pdf).
g. Foto 3 x 4 (format jpg).
3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 375.000,00/kontingen.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 5

 a. Kategori Tanding : Rp. 350.000,00/ atlet.
b. Kategori Tunggal : Rp. 350.000,00/ nomor.
c. Kategori Ganda : Rp. 400.000,00/ nomor.
d. Kategori Regu : Rp. 425.000,00/ nomor.
Pembayaran dapat dilakukan dengan transfer melalui rekening:
Bank : Mandiri
No. Rekening : 138-00-1675761-4
Atas Nama : Ratih Permata Minangsari
Peserta diharapkan segera konfirmasi kepada panitia (Ratih Permata Minangsari –
085714709920) setelah melakukan transfer.
4. Pendaftaran Ulang
Pendaftaran ulang dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2020 pukul 08.00–12.00
WIB di Gedung W.R. Supratman (Auditorium UPN “Veteran” Yogyakarta). Tidak ada
pendaftaran ulang pada hari pelaksanaan, jika ada pergantian atau penambahan peserta
atau kelas harap dilakukan pada tenggang waktu pendaftaran yang telah ditetapkan (4
November 2019 s/d 27 Januari 2020). Persyaratan yang diserahkan saat daftar ulang
antara lain:
a. KTM asli.
b. Bendera Perguruan Tinggi.
5. Technical Meeting (TM)
Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2020 pukul 13.00 WIB
(menyesuaikan) sampai selesai yang dihadiri oleh manajer tim dan official masing-
masing kontingen.

J. TATA TERTIB DAN SANKSI

1. Tata tertib yang harus dipatuhi pesilat, official, penonton atau supporter.
a. Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata, isyarat maupun tindakan terhadap
wasit juri, pesilat dan official lain serta terhadap panitia.
b. Dilarang membawa senjata tajam maupun senjata api diluar keperluan kegiatan ke
dalam gedung pertandingan kecuali atas izin panitia dan dilarang membuat gaduh
yang berlebihan terutama memancing keributan yang dapat menggangg
u pertandingan.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 6

 2. Apabila tata tertib ini dilanggar maka panitia akan mengambil tindakan:
a. Untuk pesilat:
a) teguran, peringatan langsung
b) peringatan keras
c) didiskualifikasi dan dinyatakan kalah
d) didiskualifikasi team untuk seluruh pertandingan
b. Untuk penonton/ supporter:
a) teguran, peringatan langsung
b) peringatan keras
c) dikeluarkan dari gedung pertandingan.

K. LAIN-LAIN
1. Sistem Pertandingan:
a. Pertandingan menggunakan sistem gugur.
b. Penimbangan pesilat dilaksanakan setiap akan bertanding atas sepengetahuan
official masing – masing team dan panitia yang ditunjuk.
c. Untuk kategori tunggal dan ganda dilakukan pemeriksaan senjata oleh aparat
pertandingan.
2. Perlengkapan pertandingan:
a. Panitia menyediakan body protector dan tidak menyediakan pelindung kemaluan
bagi peserta (Putra-Putri).
b. Pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI hitam dan pakaian kategori tunggal,
ganda, regu menyesuaikan.
c. Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat warna hitam lengkap
dengan sabuk berwarna orange sopan dan rapi.
d. Setiap peserta dilarang membawa accesoris lain ke dalam gelanggang (tas, sepatu,
topi, dll)
3. Apabila terjadi cedera, panitia hanya mengantar hingga ke rumah sakit rujukan.
4. Perawatan selanjutnya menjadi tanggung jawab masing-masing TEAM.
5. Peraturan pertandingan mengikuti peraturan pertandingan MUNAS IPSI tahun 2012.
6. Panitia hanya menyediakan akomodasi bagi wasit juri Nasional dari luar DIY.
7. Setiap kontingen (Perguruan Tinggi) boleh mengirimkan lebih dari satu team apabila
seluruh kelas pada team pertama telah terisi penuh (tanding-tunggal-ganda-regu) putra

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 7

 - putri. Team kedua dibuktikan dengan persyaratan terpisah dan biaya administrasi
sesuai dengan pendaftaran Perguruan Tinggi baru.
8. Penyelenggara (Kontingen UPN “Veteran” Yogyakarta) berhak mengirim 2 (dua)
Team (Team UPN A dan Team UPN B) yang terbagi dalam dua pool yaitu pool at
as dan pool bawah walaupun kelas belum terpenuhi.
9. Setiap kontingen diwajibkan membawa bendera masing-masing universitas.
10. Protes
Apabila ingin mengajukan protes dari suatu pertandingan, maka protes harus
ditujukkan kepada ketua pertandingan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir protes dan diserahkan kepada panitia selambat-lambatnya 10
menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai, dengan membayar uang
protes sebesar Rp. 2.000.000,00 untuk sekali protes.
2. Tanpa prosedur diatas, protes tidak akan dilayani.
3. Protes yang dilaksanakan dengan tidak menghiraukan sopan santun (mengancam
wasit/juri, panitia, official dan pesilat lain) melakukan tindakan pengerusakan atau
tindakan yang dapat merusak suasana kerukunan akan dikenakan hukuman/sanksi
berupa :
a. peringatan keras;
b. digugurkan haknya dalam pertandingan/ dinyatakan kalah;
c. di diskualifikasi untuk seluruh pertandingan;
d. diskors untuk keseluruhan team.
11. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam proposal ini akan ditentukan dan
diinformasikan kemudian. Proposal boleh digandakan ulang sesuai dengan kebutuhan
peserta.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 8

L. PENUTUP
Demikian rencana kegiatan Kejuaraan Nasional Pencak Silat sebagai kegiatan yang
diselanggarakan secara berkelanjutan.
Hal-hal yang belum tercantum dalam usulan ini akan diatur serta ditetapkan kemudian.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada : Agustus 2019
Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X
UPN “Veteran” Yogyakarta
Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat UPN “Veteran” Yogyakarta
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

Yoga Saputra
NPM. 143 160 002
Mengetahui,
Ketua UKM Ketua UKM
PPS Betako Merpati Putih Kelatnas Perisai Diri
UPN “Veteran” Yogyakarta UPN “Veteran” Yogyakarta

Irfan Rosyidi Hanan Annisa Restu Utami

NPM. 111 160 026 NPM. 134 160 201

Kabag Kemahasiswaan PembinaUKM Pencak Silat

UPN “Veteran” Yogyakarta UPN “Veteran” Yogyakarta

Drs. Mursito, MM. Dr. Heru Tri Sutiono, M.Si.

NIP. 19630703 198903 1 001 NIP. 196401051990031004

Wakil Rektor
Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama
UPN “Veteran” Yogyakarta

Dr. Ir. Singgih Saptono, M.T

NIP. 19630713 198803 1 001

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 9

 SUSUNAN ACARA
TANGGAL WAKTU TEMPAT KEGIATAN
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Pendaftaran ulang
Minggu
9 Februari
13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Technical Meeting
2020
Pengundian
08.00-10.00 WIB Auditorium UPN Upacara Pembukaan
10.00-12.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
Senin
12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
10 Februari
13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
2020
17.00-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
Selasa 12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
11 Februari 13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
2020 17.00-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
Rabu, 12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
12 Februari 13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
2020 17.00-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
Kamis, 12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
13 Februari 13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
2020 17.00-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
08.00-11.00 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
Jumat, 11.00-14.00 WIB ISHOMA ISHOMA
14 Februari 14.00-17.30 WIB Auditorium UPN Tanding 2 matras
2020 17.30-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Penyisihan Kategori TGR
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Tanding Semifinal
Sabtu, 12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
15 Februari 13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Tanding Semifinal
2020 17.00-19.00 WIB ISHOMA ISHOMA
19.00-22.00 WIB Auditorium UPN Final Kategori TGR
08.00-12.00 WIB Auditorium UPN Final Tanding
Minggu
12.00-13.00 WIB ISHOMA ISHOMA
16 Februari
13.00-17.00 WIB Auditorium UPN Upacara penutupan
2020
Penyerahan thropy/piala

NB : Susunan acara dapat berubah sewaktu-waktu, menyesuaikan jadwal pertandingan

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 10

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

PELINDUNG :
Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta : Sri Sultan Hamengkubuwono X
Rektor UPN “Veteran” Yogyakarta : Dr. M. Irhas Effendi., M.Si.
Pelaksana Tugas Ketua Umum KONI DIY : Prof. Dr. Djoko Pekik Irianto, M.Kes., AIFO
Ketua BAPOMI DIY : Prof. Dr. Ir. Djagal Wiseso Marseno, M.Agr.
Ketua IPSI DIY : KGPH Hadiwinoto

PENASEHAT :
Warek III UPN “Veteran” Yogyakarta : Dr. Ir. Singgih Saptono, M.T.
Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanan
dan Kerja Sama UPN “Veteran” Yogyakarta : Yudi Sutama, M.Pd.
Kabag Kemahasiswaan UPN “Veteran” Yogyakarta : Drs. Mursito, MM.
Pembina UKM Perisai Diri dan Merpati Putih : Dr. Heru Tri Sutiono, M. Si.
Ketua Wasit Juri DIY : Sehman Widodo
Ketua Pengda Merpati Putih DIY : Totok Suharto
Ketua Pengda Perisai Diri DIY : Drs. Joko Priyanto

PENANGGUNG JAWAB :
Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X
UKM Merpati Putih dan UKM Perisai Diri UPN “Veteran” Yogyakarta.

PANITIA PENGARAH :
Siti Nuzul Isrizkyah
Utami Putri Rahmasari
Dwi Setyo Mulyatno
Abdul Syukur Alfalah
Anita Sukma Hastuti

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 11

 PANITIA PELAKSANA

Ketua Pelaksana : Yoga Saputra (NPM. 143 160 002)

Sekretaris : Ermia Novita Wulandari (NPM. 141 160 265)
Regita Puspa Rinjani (NPM. 134 160 209)
Bendahara : Hanan Annisa Restu Utami (NPM. 134 160 201)
Divisi Kesekretariatan : Ratih Permata (NPM. 135 160 051)
DivisiDana Usaha : Hanadika Akmal Goldiansya (NPM. 134 160 066)
Divisi Acara : Chiki Kilau Mentari (NPM. 143 170 003)
Divisi Pertandingan : Mukhlis Syahril Pratama (NPM. 134 170 161)
Divisi Olah Data : Muhammad Hasan (NPM. 142 170 105)
Divisi Konsumsi : Tyas Rahayu (NPM. 143 160 066)
Divisi Perlengkapan : Awang Madu Rangin (NPM. 135 160 086)
Divisi Kesehatan : Lezia Veronika (NPM. 151 170 003)
Divisi Akomodasi : Arsodo Setyo Cahyo Adi (NPM. 121 160 166)
Divisi Pubdekdok : Hendrik Musak (NPM. 134 160 056)
Divisi Humas : Rafli Nur Rahim (NPM. 134 160 035)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 12

FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
No Telp / Fax : ………………………………………………………….

Kepada : Yth. Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi
(X).
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………..
No. contact: …………………………………………………………
Nomor yang diikuti: 1. Kategori Pencak Silat Tanding
Pa = A / B / C / D / E / F / G / H / I / J
Pi = A / B / C / D / E / F
2. Kategori Tunggal: (Pa / Pi)
3. Kategori Ganda : (Pa / Pi)
4. Kategori Beregu : (Pa / Pi)
Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan dalam Kejuaraan Nasional Pencak Silat
Antar Perguruan Tinggi X memperebutkan Piala Presiden tanggal 9-16 Februari 2020.
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.
……………,………………2019
Hormat kami,
Manager Tim

…………………..……….
(nama terang)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 13

FORM B
NOMOR PERTANDINGAN

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
No. telp / Fax : ………………………………………………………
Jumlah peserta : ………………………………………………………

1. Kategori Tanding
Nomor Tanding Nama atlit ( Pa ) Nama atlit ( Pi )
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G *
Kelas H *
Kelas I *
Kelas J *

2.Kategori Tunggal, Ganda, Regu

Nomor TGR Nama atlit ( Pa ) Nama atlit ( Pi )
Tunggal
1. 1.
Ganda
2. 2.
1. 1.
Regu 2. 2.
3. 3.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 14

FORM C
DATA INDIVIDU

Nama Lengkap : …………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Prestasi : …………………………………………………….
Nama Perguruan Silat : …………………………………………………….
Didaftarkan Dalam Pertandingan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X
UPN “Veteran” Yogayakarta tanggal 9-16 Februari 2020 sebagai atlet :

PUTRA PUTRI

A B C D E

F G H I J

TUNGGAL GANDA REGU

Catatan: Silang yang diikuti

PAS FOTO

3x4 3x4

Hormat Saya,
Atlet

…………………..……….
(nama terang)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 15

FORM D
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas PRIBADI
SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

…..……,………….......2019

…………………………..
(nama terang)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 16