Lampiran 2

Contoh Surat Lamaran

Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

........................................, ......................................... 2013

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap
basah);
4. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang
masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
7. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai
Rp. 6.000,- yang sudah diisi.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

(.........................................)
Nama pelamar

Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

-1-
 Lampiran 3
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa
kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

-2-
 Lampiran 4
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pelatih Olahraga

........................................, ......................................... 2013

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih
berlaku;
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.
6.000,- yang sudah diisi;
9. Fotokopi piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi
olahraga yang berwenang yang telah dilegalisir; **)
10. Fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan dari induk organisasi cabang olahraga atau
lembaga yang membidangi keolahragaan yang telah dilegalisir; **)
11. Surat Rekomendasi dari Balai Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
DIY.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd
(.........................................)
Nama pelamar

Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.
**) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet.

-3-
 Lampiran 5
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag a m a :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang
dipersyaratkan;
9. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki
masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

-4-
 Lampiran 6
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pekerja Sosial

........................................, ......................................... 2013

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih
berlaku;
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.
6.000,- yang sudah diisi;
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd
(.........................................)
Nama pelamar

-5-
 Lampiran 7
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag a m a :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

-6-
 Lampiran 8
Contoh Surat Pernyataan
Kesanggupan Membayar Denda
Pelaksanaan Seleksi CPNS

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N am a :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Formasi
Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pedoman Teknis
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil sebesar Rp 90.000.000,- (sembilan puluh juta rupiah) apabila saya
mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan
masa ikatan dinas selama 8 (delapan) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

-7-
 Lampiran 9
Denah Lokasi
Tempat Penyerahan Berkas Lamaran

RUTE MENUJU LOKASI (YOUTH CENTER)

a. Bus :
- Dari terminal Giwangan -naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik Angkot
atau Ojek ke Youth Center
b. Kereta Api :
- naik jurusan Jogja - turun di stasiun tugu - naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal
Jombor - naik Angkot atau Ojek ke Youth Center
c. Pesawat terbang
- Turun di bandara Adisucipto - Naik Bus Trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik
Angkot atau Ojek ke Youth Center

-8-