FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SD/MI,

PUSKESMAS …………………………

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap = …………………………………………..
Tempat Tanggal lahir = …………………………………………..
Jenis Kelamin = …………………………………………..
Golongan Darah = …………………………………………..
Nama orang tua/wali = …………………………………………..

II PEMERIKSAAN BERDASARKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak Ya
Alergi obat tertentu Tidak Ya
Pernah mengalami cedera serius akibat Tidak Ya
kecelakaan (geger otak/patah tulang/lainnya)
Riwayat kejang berulang Tidak Ya
Riwayat pingsan Tidak Ya
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak Ya
Riwayat kelainan bawaan yg dimiliki Tidak Ya
Riwayat penyakit lainnya Tidak Ya

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas I mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBS) Tidak Ya
b. Diabetes Militus Tidak Ya
c. Hepatitis/Sakit kuning Tidak Ya
d. Asma/Bengek Tidak Ya
e. Penyakit Jantung Tidak Ya
f. Stroke/lumpuh Tidak Ya
g. Obesitas/Gemuk sekali Tidak Ya
h. Tekanan darah tinggi Tidak Ya
i. Kanker/Tumor ganas Tidak Ya
j. Anemia Tidak Ya
 k. Thalasemia Tidak Ya
l. Hemofilia Tidak Ya

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang
Jajan Selalu Kadang
Resiko merokok Tidak Ya
Resiko minum minuman beralkohol dan napsa Tidak Ya

E Kesehatan Reproduksi
Masalah pubertas Tidak Ya
Resiko IMS Tidak Ya
Resiko kekerasan seksual Tidak Ya
Khusus Peserta Didik Perempan
Gangguan Menstruasi Tidak Ya

F Kesehatan Mental Emosional Skor Kesulitan

Gejala Emosional (E) Normal Bordeline
Masalah Perilaku © Normal Bordeline
Hiperaktifitas (H) Normal Bordeline
Masalah Teman Sebaya (P) Normal Bordeline
Kesehatan Mental Emosional Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (PR) Normal Bordeline

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas belajar Optimal Cukup Optimal
Visual Optimal Cukup Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal
Dominasi otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN,DIBANTU GURU DAN KADER KESEHATAN
A Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah = Normal (N) Hipotensi (Hpe)
Denyut nadi = Normal (N) Lambat (Lbt)
Frekuensi pernapasan = ………………… /Menit
Suhu = ………………… °C
Bising jantung Tidak Ya
Bising paru Tidak Ya

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ………………… kg
Tinggi badan = ………………… cm
Kategori Status Gizi
IMT (BB/TB) = …………………
 Kurus Sekali(KS) Normal (N)
Kurus (K) Gemuk (G)
TB/U (Stunting) Tidak Ya
Tanda Klinis Anemia Tidak Ya
(Conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah
pucat,bibir,lidah,telapak tangan pucat)
Hasil pemeriksa HB = ………………… gr%
Hasil pemeriksa fases Cacingan Tidak Ya

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat Sehat
Kulit bercerah keputihan,kemerahan/kehitaman Tidak Ya Jika ya, apakah bercak putih mat
Kulit bersisik Tidak Ya
Kulit ada memar Tidak Ya
Kulit ada luka sayatan Tidak Ya
Kulit ada luka koreng Tidak Ya
Kulit ada luka koreng sukar sembuh Tidak Ya
Kulit ada bekas suntikan Tidak Ya
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat (TS)
Tajam Penglihatan Normal (N) Tidak Normal(TN)
Low Vision Kacamata (Kcm)
Kebutaan (Kbt)

Buta Warna Tidak Ya

Otitis Media Tidak Ya

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat (S) Infeksi (I)
Tajam Pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Kesehatan Rongga Mulut

Celah bibir/langit-langit Tidak Ya
Luka pada sudut mulut Tidak Ya
Sariawan Tidak Ya
Lidah kotor (LK) Tidak Ya
Gigi berlubang/karies Sehat(Sht) Karis(Kar)
Gusi muda berdarah Tidak Ya
Gusi bengkak Tidak Ya
Gigi kotor (Gtr) (ada plak & sisa makanan) Tidak Ya
Karang gigi Tidak Ya
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Ya
G Pemakaian Alat Bantu
Penglihatan /Loupe Tidak Ya
Pendengaran Tidak Ya
Kursi Roda Tidak Ya
Tongkat/Kurk Tidak Ya
Kaki/tangan/mata protese Tidak Ya

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah nilai Baik Sekali Cukup
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Kurang
jantung paru dengan single tes

V Dirujuk Tidak Ya

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
Nip :
AN PESERTA DIDIK SD/MI, SPM/MTS, SMA/SMK/MA
SMAS ……………………………

Anak ke dari = …………………………………………..

Alamat = …………………………………………..
Kelas = …………………………………………..
Jenis Kelamin =
Laki-Laki (L)
Perempuan (P)
Telpon / Hp = …………………………………………..
Disabilitas = Tidak/Ya : Netra/Rungu/Rungu wicara/
Grahita/Daksa/Autisme/Ganda/ADHD
* Coret yang tidak perlu

Sebutkan :
Sebutkan :
Sebutkan :

Sebutkan :

Sebutkan :
Sebutkan :

Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu

Tidak pernah
Tidak pernah

Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal
Otak Kiri Kanan

Hipertensi(Hpe)
Cepat (Cpt)
 Obesitas (OB)

ka ya, apakah bercak putih mati rasa?

Sehat (TS)
Normal(TN)

Serumen (S)
 Kurang Sekali

………………., …………….
Petugas Pengelola UKS

(……………………………..)
Nip :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas : 5 (Lima)

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan : 5 (Lima)

SD/MI Jml Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tjm dengar Gigi & Mulut
Se
Kurus
Sekali Status Gangg
Otitis
Imanu uan
Media
Bibir sisasi Mental
No Nama Sekolah Norma Obesi Norma Rabun Rabun Norma Ringa Sedan Langit
Yg Kelas 1 Yg dijaring Gemuk Kurus ru Berat Terb Gigi
l tas l Dekat Jauh l n g Terbela
Lakukan ela
JML % %
Penjarin
gan

L P Jml L P Jml (N) (G) OB) (K) (KS) (OM) (N) (RD) (RJ) men (N) (R) (S) (B) (LB) (BB) Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 SD N 022 19 19 100% 13 6 19 13 6 19 100 1 - - 18 - - 18 - 1 12 19 - - - - - 19 - -

2 SD N 021 20 20 100% 9 11 20 9 11 20 100 11 6 - 3 - - 20 - - 7 20 - - - - - 18 - -

3 SD N 003 29 27 93% 21 8 29 20 7 27 93 18 7 1 1 - - 27 - - 15 27 - - - - - 26 - -

4 SD N 005 35 35 100% 15 20 35 15 20 35 100 4 - - 31 - - 35 - - 23 35 - - - - - 30 - -

5 SD N 004 27 27 100% 15 12 27 15 12 27 100 5 1 - 27 - - 27 - - 13 27 - - - - - 23 - -

TOTAL 130 128 73 57 130 72 56 128 39 14 1 80 0 0 127 0 1 70 128 0 0 0 0 0 116 0 0

Mengetahui : …………
Kepala Puskesmas …………. Petuga
(……………………………..) (…………
Nip : Nip :
 Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmani

Baik Seda Kura Kurang

Baik
Sekali ng ng Sekali
Resiko
Garam
Beryo
Ane- Keca dium

mia cingan GAKI (B) (BS) (S) (K) (KS)

32 33 34 35 36 37 38 39

- - - 19 - - - -

- - - 20 - - - - -

- - - 27

- - - 35

- - - 27

0 0 0 128 0 0 0 0

………………., …………….
Petugas Pengelola UKS
……………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Jumlah SLTP/MTs di wilayah kerja Puskesmas : 1 (Satu)

Jumlah SLTP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan : 1 (Satu)

SD/MI Jml Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tjm dengar Gigi & Mulut
Se
Norma
l Otitis
Bibir
Obesi Kurus Media Norma Rabun Rabun Norma Ringa Sedan Langit
Kelas 1 Yg dijaring Gemuk Kurus ru Berat Terb Gigi Status Gangg
Yg tas Sekali l Dekat Jauh l n g Terbela
No Nama Sekolah ela Imanu uan
Lakuka
JML n % % sasi Mental
Penjarin
gan
L P Jml L P Jml (N) (G) OB) (K) (KS) (OM) (N) (RD) (RJ) men (N) (R) (S) (B) (LB) (BB) Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 SMP N 3 (Kls : 7A) 32 31 96 19 13 32 19 12 31 96 10 3 2 16 - - 28 - 3 7 31 - - - - - 29 31 31

2 SMP N 3 (Kls : 7B) 32 32 100 19 13 32 19 13 32 100 9 4 1 18 - - 28 - 4 10 32 - - - - - 28 32 32

3 SMP N 3 (Kls : 7C) 32 32 100 18 14 32 18 14 32 100 10 5 2 14 - - 28 - 4 8 32 - - - - - 31 32 32

4 SMP N 3 (Kls : 7D) 32 24 77 19 12 31 13 11 24 77 7 2 4 11 - - 24 - 6 14 24 - - - - - 23 24 24

5 SMP N 3 (Kls : 7E) 32 31 100 18 13 31 18 13 31 100 11 3 17 - - 27 - 4 18 31 - - - - - 29 31 31

TOTAL 160 150 93 65 158 87 63 150 47 17 9 76 135 21 57 150 140 150 150

Mengetahui : UPT
Kepala Puskesmas Gunung Intan Petuga
 (Mulyono, SKM) (dr.Fidelya
Nip : 196902191991021003 Nip : 19870
 Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmani

Kura
Resiko Baik
ng
Garam Kuran
Beryo Baik Seda g
Ane- Keca dium Sekali ng Sekali

mia cingan GAKI (B) (BS) (S) (K) (KS)

32 33 34 35 36 37 38 39

- - - 31 - - - -

- - - 32 - - - -

- - - 32 - - - -

- - - 24 - - - -

- - - 31 - - - -

150

UPT.Pusk.Gn.Intan
Petugas Pengelola UKS
 (dr.Fidelya Christy Rajagukguk)
Nip : 198704282015042002
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………

Jumlah SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

SD/MI Jml Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tjm den
Se
JML Yg Yg dijaring
Lakukan
Norma Obesi Kurus Norma Rabun Rabun Norma
No Nama Puskesmas Penjaringa Kelas 1 Gemuk Kurus ru
l tas Sekali l Dekat Jauh l
n % % Otitis
Media

L P Jml L P Jml (N) (G) OB) (K) (KS) (OM) (N) (RD) (RJ) men (N)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Penajam

2 Petung

3 Sotek

4 Waru

5 Babulu

6 Gunung Intan

7 Sebakung Jaya

8 Maridan

9 Sepaku I

10 Sepaku III

11 Semoi
 TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
Nip :
Tjm dengar Gigi & Mulut Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmani

Langit Bibir Status Gangg Resiko

Ringa Sedan Kura
Berat Terbel Terb Gigi imunis uan Garam Baik Kuran
n g ng
a ela asi Mental Beryo Baik Seda g
Ane- Keca dium Sekali ng Sekali

(R) (S) (B) (LB) (BB) Karies mia cingan GAKI (B) (BS) (S) (K) (KS)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 ………………., …………….
Petugas Pengelola UKS

(……………………………..)
Nip :
 DATA JUMLAH SEKOLAH DAN JUMLAH MURID SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN 2018/2019

JLH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

MURID MURID MURID MURID MURID MURID JLH JUMLAH MURID
NO Nama Sekolah SKLH SD/MI JML SD/MI JML SD/MI JML SD/MI JML SD/MI JML SD/MI JML
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI SKLH SMP/MTs KELAS I
SD L P L P L P L P L P L P SMP L P JML

1 Penajam

2 Petung

3 Sotek

4 Waru

5 Babulu

6 Gunung Intan

7 Sebakung Jaya

8 Maridan

9 Sepaku I

10 Sepaku III

11 Semoi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
Nip :
AH MURID SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA
NAJAM PASER UTARA
N 2018/2019

JUMLAH JUMLAH JLH JUMLAH

MURID MURID MURID JUMLAH MURID JUMLAH MURID

SMP/MTs SMP/MTs SKLH SMA/SMK/MA SMA/SMK/MA SMA/SMK/MA JML

KELAS II KELAS III KLS I KLS II KLS III
L P JML L P JML SMA L P JML L P JML L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

………………., …………….
Petugas Pengelola UKS
(……………………………..)
Nip :
 DATA SEKOLAH DENGAN USAHA KESEHATAN (UKS) SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA
DAN SARANA PRASARANA PENUNJANG DI WILAYAH PUSKESMAS
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN ……….

UKS SARANA PRASARANA UKS

NO NAMA NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH PAPAN NAMA UKS KANTIN SEKOLAH TEMPAT SAMPAH RUANG UKS TAMAN
PUSKESMAS ADA TDK
SD SMP SMA ADA TDK ADA TDK ADA TDK ADA TDK ADA TDK
1 Penajam
Petung
Sotek
Waru
Babulu
Gunung Intan
Sebakung Jaya
Maridan
Sepaku I
Sepaku III
Semoi

Mengetahui : ………………., ……………

Kepala Puskesmas …………. Petugas Pengelola UKS

(……………………………..) (……………………………..
Nip : Nip :
 TEMPAT IBADAH PAGAR SEKOLAH
ADA TDK ADA TDK

…………., …………….
ugas Pengelola UKS

………………………..)
 DATA SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA GURU UKS, DOKCIL DAN KKR
PUSKESMAS ............................
TAHUN
SD/MI K E T E NAGAAN
NO Kelurahan / Desa SMP/MTs Guru UKS Dokter Kecil Kader Kes. Remaja
SMA/SMK/MA Jumlah Dilatih Belum Jumlah Dilatih Belum Jumlah Dilatih Belum
dilatih dilatih dilatih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DST
Jumlah

Mengetahui : ………………., …………….

Kepala Puskesmas …………. Petugas Pengelola UKS

(……………………………..) (……………………………..)
Nip : Nip :
 LAPORAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
DINAS KESEHATAN KAB.PENAJAM PESER UTARA
TAHUN 2018

TRIWULAN IV
NO PUSKESMAS KET
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA
1 Penajam
2 Petung
3 Sotek
4 Waru
5 Babulu
6 Sebakung Jaya
7 Gn.Intan Tidak Ada SMA
8 Maridan
9 Sepaku I
10 Sepaku III
11 Semoi II

NB : Yang Tidak ada Centangnya Tidak Mengirim Laporan