No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
ERAMSYAH
PUSKESMAS NIP.19620524 198703 1 001
SUKAMULYA
Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)
Singkup, ....................
Pelaksana/Auditor
.................……………....