BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
PENYAKIT PARKINSON
Penulis Professor J Jankovic, Department of Neurology, Parkinson’s Disease Center and
Movement Disorders Clinic, Baylor College of Medicine

Abstrak

Tujuan: Penyakit Parkinson (PD) adalah kelainan neurologis progresif yang ditandai dengan
sejumlah besar fitur motorik dan non-motorik yang dapat berdampak pada fungsi hingga tingkat
yang bervariasi. Ulasan ini menjelaskan karakteristik klinis PD dengan penekanan pada fitur-
fitur yang membedakan penyakit dari gangguan parkinson lainnya.

Metode: Pencarian MedLine dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang menilai karakteristik
klinis PD. Istilah pencarian termasuk "penyakit Parkinson", "diagnosis" dan "tanda dan gejala".

Hasil: Karena tidak ada tes pasti untuk diagnosis PD, penyakit ini harus didiagnosis berdasarkan
kriteria klinis. Tremor istirahat, bradikinesia, kekakuan, dan hilangnya refleks postural umumnya
dianggap sebagai tanda kardinal PD. Kehadiran dan presentasi spesifik dari fitur-fitur ini
digunakan untuk membedakan PD dari gangguan parkinsonian terkait. Gambaran klinis lainnya
termasuk gejala motorik sekunder (misalnya, hipomimia, disartria, disfagia, sialorrhoea,
mikrografia, gaya berjalan menyeret, perayaan, pembekuan, distonia, refleks glabellar), gejala
non-motorik (misalnya, disfungsi otonom, kelainan kognitif / neurobhavioral, gangguan tidur,
gangguan tidur) dan kelainan sensorik seperti anosmia, parestesia dan nyeri). Tidak adanya
tremor istirahat, awal timbulnya kesulitan gaya berjalan, ketidakstabilan postural, demensia,
halusinasi, dan adanya disautonomia, ophthalmoparesis, ataksia dan gambaran atipikal lainnya,
ditambah dengan respons levodopa yang buruk atau tidak sama sekali, menyarankan diagnosis
selain PD.

Kesimpulan: Pemahaman menyeluruh tentang spektrum luas manifestasi klinis PD sangat

penting untuk diagnosis penyakit yang tepat. Mutasi atau varian genetik, kelainan neuroimaging,
dan tes lainnya adalah biomarker potensial yang dapat meningkatkan diagnosis dan
memungkinkan identifikasi orang yang berisiko.
 Dalam bukunya tahun 1817 "An essay on the shaking palsy", James Parkinson pertama
kali menggambarkan sindrom klinis yang kemudian menanggung namanya.1 Dia
mengidentifikasi enam kasus, tiga di antaranya dia diperiksa secara pribadi; tiga ia amati di
jalanan London. Sebelumnya disebut sebagai "kelumpuhan agitan", Charcot kemudian pada abad
ke-19 memberi pujian kepada Parkinson dengan menyebut penyakit itu sebagai "maladie de
Parkinson" atau penyakit Parkinson (PD). Charcot juga mengenali bentuk-bentuk PD yang tidak
bergetar dan dengan tepat menunjukkan bahwa kelambatan gerakan harus dibedakan dari
kelemahan atau "kekuatan otot yang berkurang", sebuah istilah yang awalnya digunakan oleh
Parkinson.2 Lebih dari 100 tahun berlalu (1919) setelah deskripsi asli oleh Parkinson sebelum
diketahui bahwa pasien dengan PD kehilangan sel dalam substantia nigra, dan 140 tahun berlalu
(1957) sebelum dopamin ditemukan sebagai neurotransmitter diduga oleh Carlsson dan rekan di
Lund, Swedia.3 Penemuan oleh Ehringer dan Hornykiewicz pada tahun 1960 bahwa konsentrasi
dopamin secara nyata menurun dalam striatum pasien dengan PD membuka jalan untuk uji coba
pertama levodopa pada pasien PD pada tahun berikutnya dan penghargaan berikutnya dari
Hadiah Nobel Kedokteran untuk Carlsson pada tahun 2000. Kemampuan levodopa yang
disuntikkan untuk meningkatkan akinesia pada pasien dengan PD pertama kali ditunjukkan pada
tahun 1961 dan diikuti oleh perkembangan levodopa oral kemudian pada dekade tersebut.6 ,7

Baru-baru ini, mutasi genetik, penanganan abnormal protein yang gagal melipat oleh ubiquitin-
proteasome dan sistem autophagy-lysosomal, peningkatan stres oksidatif, disfungsi mitokondria,
peradangan dan mekanisme patogen lainnya telah diidentifikasi sebagai faktor penyebab
kematian sel dopaminergik dan non-dopaminergik dalam otak pasien dengan PD.8 ,9 Adalah di
luar cakupan ulasan ini untuk membahas berbagai mekanisme patogenik, manajemen atau
komplikasi terkait pengobatan yang telah menjadi subyek ulasan dan volume baru-baru ini.10 ,11
Artikel ini berfokus pada fitur klinis PD dan diferensiasi penyakit dari gangguan parkinson
lainnya.

FITUR KLINIS

Ada empat fitur utama dari PD yang dapat dikelompokkan dalam akronim TRAP:
Tremor saat istirahat, Kekakuan, Akinesia (atau bradikinesia) dan ketidakstabilan postural.
Selain itu, postur lentur dan pembekuan (blok motorik) telah dimasukkan di antara fitur klasik
parkinsonisme, dengan PD sebagai bentuk paling umum. Karena profil dan gaya hidup yang
beragam dari mereka yang terkena PD, gangguan motorik dan non-motorik harus dievaluasi
dalam konteks kebutuhan dan tujuan masing-masing pasien.

Sejumlah skala penilaian digunakan untuk evaluasi gangguan motorik dan kecacatan
pada pasien dengan PD, tetapi sebagian besar skala ini belum sepenuhnya dievaluasi untuk
validitas dan reliabilitas.13, 14

Skala Hoehn dan Yahr umumnya digunakan untuk membandingkan kelompok pasien
dan untuk memberikan penilaian kasar terhadap perkembangan penyakit, mulai dari tahap 0
(tidak ada tanda-tanda penyakit) hingga stadium 5 (terikat kursi roda atau terbaring di tempat
tidur kecuali dibantu). Skala Peringkat Penyakit Unified Parkinson (UPDRS) adalah skala yang
paling mapan untuk menilai kecacatan dan gangguan.13 ,15
Studi-studi yang memanfaatkan
UPDRS untuk melacak perkembangan PD menunjukkan bahwa perjalanan PD tidak linier dan
laju penurunan kualitasnya adalah variabel dan lebih cepat pada fase awal penyakit dan pada
pasien dengan kesulitan gaya berjalan ketidakstabilan postural (PIGD) dari PD.16-18 Kami secara
prospektif menindaklanjuti 297 pasien (181 pria, 116 wanita) dengan diagnosis klinis untuk
setidaknya 3 tahun dan, berdasarkan data dari 1731 kunjungan selama rata-rata 6,36 tahun
(kisaran 3-17), kami menyimpulkan bahwa tingkat penurunan tahunan dalam total skor UPDRS
adalah 1,34 poin ketika dinilai selama ON dan 1,58 poin ketika dinilai selama OFF . Pasien yang
lebih tua dan memiliki bentuk PIGD saat onset mengalami perkembangan penyakit yang lebih
cepat daripada mereka yang lebih muda saat onset dan memiliki bentuk PD yang dominan
tremor. Selanjutnya, kelompok yang lebih tua mengalami perkembangan yang lebih signifikan
dalam mentasi, pembekuan dan subskala UPDRS bagian I dan II. Tulisan tangan adalah satu-
satunya komponen UPDRS yang tidak memburuk secara signifikan selama periode pengamatan.
Di sisi lain, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda memiliki risiko
lebih tinggi untuk levodopa diinduksi diskinesia daripada pasien yang lebih tua.19 Dalam studi
prospektif dari 145 pasien berbasis klinik yang ditindaklanjuti selama 1 tahun dan dari 124
pasien berbasis komunitas yang ditindaklanjuti. selama 4 tahun, tingkat rata-rata tahunan
kerusakan pada motor dan skor kecacatan berkisar antara 2,4% hingga 7,4% .20 UPDRS saat ini
sedang mengalami revisi sehingga skala revisi akan lebih sensitif untuk mendeteksi perubahan
kecil dan akan mengintegrasikan non-motor elemen PD.15 Jenis skala penilaian lainnya termasuk
yang menilai manifestasi psikiatrik (misalnya, depresi) dan kualitas hidup.14, 21
 Gambaran klinis yang paling sering dikaitkan dengan PD tercantum dalam Tabel 1 dan
dibahas pada bagian berikut.

Motor symptoms Non-motor symptoms

Tremor, bradykinesia, rigidity, postural Cognitive impairment, bradyphrenia,
instability tip-of-the-tongue (word finding)
phenomenon
Hypomimia, dysarthria, dysphagia, Depression, apathy, anhedonia,
sialorrhoea fatigue, other behavioural and
psychiatric problems
Decreased arm swing, shuffling gait, Sensory symptoms: anosmia,
festination difficulty arising from chair, ageusia, pain (shoulder, back),
turning in bed paresthesias
Micrographia, cutting food, feeding, Dysautonomia (orthostatic
hygiene, slow activities of daily living hypotension, constipation, urinary and
sexual dysfunction, abnormal
sweating, seborrhoea), weight loss
Glabellar reflex, blepharospasm, Sleep disorders (REM behaviour
dystonia, striatal deformity, scoliosis, disorder, vivid dreams, daytime
camptocormia drowsiness, sleep fragmentation,
restless legs syndrome)

Bradykinesia

Bradykinesia mengacu pada kelambatan gerakan dan merupakan fitur klinis yang paling
khas dari PD, meskipun juga dapat dilihat pada gangguan lain, termasuk depresi. Bradykinesia
adalah ciri khas gangguan ganglia basal, dan mencakup kesulitan dengan perencanaan, memulai
dan melaksanakan gerakan dan dengan melakukan tugas berurutan dan simultan.22 Manifestasi
awal seringkali lambat dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari dan gerakan lambat dan
waktu reaksi.23,24 Ini mungkin termasuk kesulitan dengan tugas yang membutuhkan kontrol
motorik halus (misalnya, Mengancingkan, menggunakan peralatan).

Manifestasi bradikinesia lainnya termasuk kehilangan gerakan spontan dan gerakan

25
tubuh, air liur karena gangguan menelan. Disartria monotonik dan hipofonik, hilangnya
ekspresi wajah (hypomimia) dan berkurangnya kedipan, dan berkurangnya ayunan lengan saat
berjalan. Mengingat bahwa bradikinesia adalah salah satu gejala PD yang paling mudah dikenali,
mungkin menjadi jelas sebelum pemeriksaan neurologis formal. Penilaian bradikinesia biasanya
mencakup meminta pasien melakukan gerakan tangan yang cepat, berulang, dan berganti-ganti
(ketukan jari, genggaman tangan, pronasi-supinasi tangan) dan ketukan tumit serta mengamati
tidak hanya kelambatan tetapi juga mengurangi amplitudo.

Secara umum dengan gejala parkinsonian lainnya, bradikinesia tergantung pada keadaan
emosional pasien. Misalnya, pasien tidak bergerak yang menjadi bersemangat mungkin dapat
membuat gerakan cepat seperti menangkap bola (atau mungkin bisa tiba-tiba berlari jika
seseorang berteriak "menembak"). Fenomena ini (kinesia paradoxica) menunjukkan bahwa
pasien dengan PD memiliki program motorik utuh tetapi mengalami kesulitan mengaksesnya
tanpa pemicu eksternal, seperti suara keras, musik berbaris atau isyarat visual yang
mengharuskan mereka untuk melangkahi hambatan.

Meskipun patofisiologi bradikinesia belum digambarkan dengan baik, itu adalah fitur PD
kardinal yang tampaknya berkorelasi paling baik dengan tingkat defisiensi dopamin.26 Ini
didukung oleh pengamatan penurunan kepadatan neuron pada substansia nigra pada pasien usia
lanjut dengan parkinsonisme terlepas dari Diagnosis PD.27 Selain itu, positron emission
tomography pada pasien dengan PD telah menunjukkan bahwa penurunan serapan 18F-
fluorodopa di striatum dan kompleks accumbens-caudate sebanding dengan tingkat bradikinesia.

Dihipotesiskan bahwa bradikinesia adalah hasil dari gangguan aktivitas korteks motorik
normal yang dimediasi oleh penurunan fungsi dopaminergik. Dalam sebuah penelitian yang
menilai rekaman dari neuron kortikal tunggal pada tikus dengan bradikinesia yang diinduksi
haloperidol, penurunan angka penembakan berkorelasi dengan bradikinesia. Studi neuroimaging
fungsional juga menunjukkan penurunan dalam perekrutan sistem kortikal dan subkortikal yang
mengatur parameter gerakan kinematik (misalnya, kecepatan ). Sebaliknya, rekrutmen berbagai
area premotor, seperti yang bertanggung jawab untuk kontrol visuomotor, meningkat.30 Secara
anatomis, defisit tampaknya terlokalisasi dalam putamen dan globus pallidus, yang menghasilkan
pengurangan kekuatan otot yang dihasilkan di inisiasi gerakan. Analisis rekaman elektromiografi
menunjukkan bahwa pasien dengan bradikinesia tidak dapat memberi energi pada otot yang tepat
untuk memberikan kekuatan yang cukup untuk memulai dan mempertahankan gerakan cepat
yang besar.31 Karena pasien dengan PD mengalami penurunan aktivitas elektromiografi.22
Mereka memerlukan serangkaian semburan agonis untuk mencapai yang lebih besar gerakan.

Tremor

Tremor saat istirahat adalah gejala PD yang paling umum dan mudah dikenali. Tremor
bersifat unilateral, terjadi pada frekuensi antara 4 dan 6 Hz, dan hampir selalu menonjol di
bagian distal ekstremitas. Getaran tangan digambarkan sebagai getaran supinasi-pronasi (“pil-
bergulir”) yang menyebar dari satu tangan ke tangan lainnya. Tremor istirahat pada pasien
dengan PD juga dapat melibatkan bibir, dagu, rahang dan kaki, tetapi, tidak seperti tremor
esensial, jarang melibatkan leher / kepala atau suara. Jadi seorang pasien yang mengalami tremor
kepala kemungkinan besar memiliki tremor esensial, dystonia serviks, atau keduanya, bukan PD.
Secara khas, tremor istirahat menghilang dengan aksi dan selama tidur. Beberapa pasien juga
melaporkan guncangan "internal" yang tidak terkait dengan tremor yang terlihat. Getaran PD
dibedakan dari tremor esensial oleh sejumlah fitur (tabel 2).
 Beberapa pasien dengan PD memiliki riwayat tremor postural, yang secara
fenomenologis identik dengan tremor esensial, selama bertahun-tahun atau dekade sebelum
timbulnya tremor parkinson atau fitur terkait PD lainnya. Kami dan yang lainnya telah
memberikan bukti yang menunjukkan bahwa tremor esensial adalah faktor risiko untuk PD.33

Selain tremor istirahat, banyak pasien dengan PD juga memiliki tremor postural yang
lebih menonjol dan melumpuhkan daripada tremor istirahat dan mungkin merupakan manifestasi
pertama dari penyakit.34 35 Parkinson postur tremor terkait ("tremor re-emergent") dibedakan dari
tremor esensial dalam penampilan tremor sering tertunda setelah pasien mengasumsikan posisi
horizontal terentang.34 Karena tremor yang muncul kembali terjadi pada frekuensi yang sama
dengan tremor istirahat klasik dan responsif terhadap terapi dopaminergik, kemungkinan itu
mewakili varian. tremor istirahat yang lebih khas. Ada beberapa petunjuk untuk diagnosis tremor
esensial yang ada saat itu berdampingan dengan PD, termasuk riwayat tremor aksi yang sudah
lama, riwayat tremor keluarga, tremor kepala dan suara, dan tidak ada latensi ketika lengan
terentang dalam posisi horizontal di depan tubuh. , meskipun beberapa pasien mungkin juga
memiliki tremor yang muncul kembali terkait dengan PD mereka, tulisan tangan dan spiral yang
bergetar, dan peningkatan tremor dengan alkohol dan beta-blocker.

Terjadinya tremor istirahat bervariasi di antara pasien dan selama perjalanan penyakit.
Dalam satu studi, Hughes dan rekannya melaporkan bahwa 69% pasien dengan PD mengalami
tremor istirahat saat onset penyakit dan 75% mengalami tremor selama perjalanan penyakit
mereka. Tremor hilang pada 9% pasien yang terlambat menderita penyakit ini. Yang lain telah
melaporkan bahwa sebagian kecil pasien (11%) tidak pernah mengalami tremor, walaupun
penelitian prospektif pada pasien dengan autopsi membuktikan penyakit menemukan bahwa
100% pasien mengalami tremor di beberapa titik.38 Studi klinis-patologis telah menunjukkan
bahwa pasien dengan PD dan tremor yang menonjol mengalami degenerasi subkelompok neuron
otak tengah (A8), sedangkan area ini dihindarkan pada pasien PD tanpa tremor.

Kekakuan

Kekakuan ditandai dengan peningkatan resistensi, biasanya disertai dengan fenomena

“roda gigi”, khususnya ketika dikaitkan dengan tremor yang mendasarinya, hadir di seluruh
rentang gerakan ekstremitas (fleksi, ekstensi, atau rotasi pada sendi). Ini dapat terjadi secara
proksimal (mis. Leher, bahu, pinggul) dan distal (mis. Pergelangan tangan, pergelangan kaki).
Manuver yang diperkuat (misalnya, gerakan sukarela anggota tubuh kontralateral), yang dikenal
sebagai manuver Froment.39 Biasanya meningkatkan kekakuan dan sangat berguna dalam
mendeteksi kasus kekakuan ringan.

Kekakuan dapat dikaitkan dengan rasa sakit, dan nyeri pada bahu adalah salah satu
manifestasi awal PD yang paling sering meskipun biasanya salah didiagnosis sebagai arthritis,
bursitis atau cedera rotator cuff.40 41 Sebuah studi prospektif dari 6038 orang (usia rata-rata 68,5
tahun) tanpa bukti demensia atau parkinson pada awal menemukan bahwa adanya kekakuan,
tremor dan ketidakseimbangan masing-masing terkait dengan peningkatan risiko untuk PD (rasio
hazard 2,11, 2,09 dan 3,47, masing-masing) .42 Di antara kelompok ini, 56 kasus baru PD
diidentifikasi lebih dari tindak lanjut rata-rata 5,8 tahun.
Deformitas postural

Selain itu, kekakuan pada leher dan batang (kekakuan aksial) dapat terjadi, menghasilkan
postur aksial yang tidak normal (misalnya, anterocollis, skoliosis). Deformitas postural yang
mengakibatkan leher tertekuk dan postur tubuh serta siku dan lutut yang tertekuk sering
dikaitkan dengan kekakuan. Namun, postur yang tertekuk umumnya terjadi terlambat pada
penyakit. Kelainan bentuk tungkai striatal (mis. Tangan striatal, striatal toe) juga dapat terjadi
pada beberapa pasien. Tangan striatal ditandai oleh deviasi ulnaris pada tangan, fleksi sendi
metacarpophalangeal dan ekstensi proksimal dan fleksi sendi interphalangeal distal (gambar 1A);
kaki striatal ditandai oleh ekstensi atau fleksi (gbr 1B) dari jari kaki.43 44 Dalam satu penelitian,
striatal toe (ekstensi dari jempol kaki) dilaporkan pada 21% pasien dengan PD.45 yang
didiagnosis secara klinis. Pasien dengan kelainan striatal cenderung lebih muda dan untuk
mengalami awal gejala parkinson awal.
 Abnormalitas kerangka lainnya termasuk fleksi leher ekstrem (“kepala terjatuh” atau
“tulang belakang bengkok”), fleksi truncal (camptocormia) dan skoliosis.46-48 Camptocormia
ditandai oleh fleksi ekstrem tulang dada thoracolumbar. Kondisi ini diperburuk dengan berjalan
dan lega dengan duduk, berbaring dalam posisi terlentang atau dengan merentangkan batang
ketika pasien bersandar pada dinding atau alat bantu jalan tinggi atau meja (gambar 2A – C) .48
Selain PD, Penyebab lain dari camptocormia termasuk dystonia dan ekstensor myopathy
truncal.49 50 Deformitas trunkal lainnya adalah sindrom Pisa, yang ditandai dengan memiringkan
batang, terutama ketika duduk atau berdiri.
Ketidakstabilan Postur Tubuh

Ketidakstabilan postural karena kehilangan refleks postural umumnya merupakan

manifestasi dari tahap akhir PD dan biasanya terjadi setelah timbulnya gejala klinis lainnya. Tes
tarik, di mana pasien dengan cepat ditarik ke belakang atau ke depan oleh bahu, digunakan untuk
menilai tingkat retropulsi atau propulsi, masing-masing. Mengambil lebih dari dua langkah
mundur atau tidak adanya respons postural menunjukkan respons postural yang abnormal.
Ketidakstabilan postur (bersama dengan pembekuan gaya berjalan) adalah penyebab paling
umum dari jatuh dan berkontribusi signifikan terhadap risiko patah tulang pinggul.52 Lamanya
latensi pada timbulnya jatuh membedakan PD dari gangguan neurodegeneratif lainnya, seperti
progresif supranuclear palsy (PSP) dan multiple system atrophy (MSA) .53 Dalam satu penelitian,
waktu rata-rata dari timbulnya gejala hingga musim gugur pertama adalah 108 bulan pada pasien
dengan PD dibandingkan dengan 16,8 dan 42 bulan, masing-masing, pada pasien dengan PSP
dan MSA.52

Beberapa faktor lain juga mempengaruhi terjadinya ketidakstabilan postural pada pasien
dengan PD. Ini termasuk gejala parkinsonian lainnya, hipotensi ortostatik, perubahan sensorik
yang berkaitan dengan usia dan kemampuan untuk mengintegrasikan input sensorik visual,
vestibular dan proprioseptif (kinesthesia) .54, 55
Ketakutan akan jatuh lebih lanjut dapat
mengganggu kontrol keseimbangan pada pasien dengan PD.56 Dalam satu penelitian, 38% dari
yang dievaluasi mengalami penurunan, dan 13% jatuh lebih dari sekali seminggu.57 Seperti yang
diharapkan, frekuensi jatuh berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit.Pengobatan (terapi
dopaminergik, pallidotomy, stimulasi otak dalam) dapat meningkatkan beberapa tanda aksial58
tetapi biasanya tidak secara kuat memperbaiki ketidakstabilan postural, diukur dengan
kemiringan platform dan kemiringan visual.59 Menargetkan inti lain untuk stimulasi otak dalam
selain nukleus subthalamic dan globus pallidus, seperti zona incerta dan inti pedunculopontine,
sedang dieksplorasi sebagai potensi perawatan bedah kesulitan berjalan dan stabilitas postural.60

Pembekuan

Pembekuan, juga disebut sebagai blok motorik, adalah bentuk akinesia (kehilangan
gerakan) dan merupakan salah satu gejala PD yang paling melumpuhkan.61 Walaupun
pembekuan adalah ciri khas dari PD, ini tidak terjadi secara universal.62 Berdasarkan respons
oleh 6620 pasien ke kuesioner yang dikirim ke 12.000 anggota Asosiasi Parkinson Jerman, 47%
pasien melaporkan pembekuan; itu terjadi lebih sering pada pria daripada pada wanita dan lebih
jarang pada pasien yang gejala utamanya adalah tremor.63 Pembekuan paling sering
mempengaruhi kaki selama berjalan, tetapi lengan dan kelopak mata juga dapat terlibat.64 Ini
biasanya bermanifestasi secara tiba-tiba dan sementara ( biasanya <10 s) ketidakmampuan untuk
bergerak. Ini mungkin termasuk keraguan ketika mulai berjalan (mulai ragu-ragu) atau
ketidakmampuan tiba-tiba untuk menggerakkan kaki selama situasi tertentu (misalnya, berbelok
atau berjalan melalui lorong sempit, melintasi jalan yang sibuk, mendekati tujuan). Pembekuan
dikaitkan dengan konsekuensi sosial dan klinis yang substansial bagi pasien. Secara khusus, itu
adalah penyebab umum jatuh.62

Lima subtipe pembekuan telah dijelaskan: mulai ragu-ragu, ragu-ragu berputar, ragu-ragu
di tempat sempit, ragu-ragu tujuan dan ruang terbuka ragu-ragu.65 Episode lebih parah dalam
keadaan OFF dan dikurangi dengan terapi levodopa. Selain itu, pasien sering mengembangkan
trik untuk mengatasi serangan pembekuan. Ini termasuk marching to command, melangkahi
benda-benda (misalnya, tongkat jalan, retak di lantai), berjalan mengikuti musik atau irama, dan
menggeser berat badan.66–68

Faktor-faktor risiko untuk pengembangan pembekuan termasuk adanya kekakuan,

bradikinesia, ketidakstabilan postural, dan durasi penyakit yang lebih lama. Sebaliknya, tremor
pada awal penyakit berhubungan dengan penurunan risiko pembekuan. Karena pembekuan
biasanya terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit atau bukan merupakan gejala yang
dominan, diagnosis alternatif harus dipertimbangkan ketika presentasi ini terjadi. Pembekuan,
terutama ketika itu terjadi selama periode ON, biasanya tidak menanggapi terapi dopaminergik,
tetapi pasien yang diobati dengan selegilin ditemukan memiliki risiko yang lebih rendah.69
Suntikan toksin botulinum, meskipun efektif untuk berbagai gejala parkinson seperti tremor,
distonia dan sialorea, belum ditemukan secara konsisten efektif dalam pengobatan pembekuan.70

Kelainan motorik lainnya

Pasien dengan PD dapat menunjukkan sejumlah gejala motorik sekunder yang dapat
berdampak pada fungsi mereka di rumah, di tempat kerja dan saat mengemudi.71 Karena
kerusakan mekanisme penghambatan lobus frontal, beberapa pasien menunjukkan munculnya
kembali refleks primitif.72,73 Satu penelitian yang melibatkan 41 pasien dengan PD menemukan
bahwa refleks primitif glabellar terdapat pada 80,5% pasien.74 Gejala ini merupakan indikator
gangguan parkinsonian yang sensitif (83,3%) tetapi tidak spesifik (47,5%) untuk PD. Pasien
dengan PD dalam penelitian ini juga mengalami peningkatan frekuensi (34,1%) dari refleks
palmomental. Gejala ini tidak sensitif (33,3%) tetapi lebih spesifik (90%) daripada refleks
glabellar. Selain itu, refleks primitif ini tidak dapat membedakan antara tiga gangguan parkinson
yang paling umum (PD, PSP, MSA) .74 Demikian pula, "tanda tepuk tangan", awalnya dianggap
spesifik untuk PSP, sering hadir pada gangguan parkinsonian lain, terutama kortikobasal.
degenerasi.75 Dalam beberapa kasus, gerakan yang tidak diinginkan menyertai aktivitas sukarela
pada otot-otot homolog di sisi tubuh yang berlawanan. Ini yang disebut gerakan cermin dapat
diamati pada PD.76

Disfungsi bulbar dimanifestasikan oleh disartria, hipofonia, disfagia dan sialorea, sering
diamati pada pasien dengan PD, dapat sama atau bahkan lebih melumpuhkan daripada fitur
kardinal. Gejala-gejala ini diduga berhubungan dengan bradikinesia dan rigiditas orofasial-
laring.77 Gangguan bicara pada pasien dengan PD ditandai dengan bicara monoton, lembut dan
desah dengan tingkat variabel dan kesulitan menemukan kata yang sering, disebut sebagai “tip-
of-the- fenomena lidah.78,79 Terapi wicara, seperti Lee Silverman Voice Treatment,yang
menekankan upaya untuk meningkatkan volume dan kualitas bicara, dapat memperbaiki gejala
disartria. Disfagia biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan untuk memulai refleks menelan
atau oleh perpanjangan gerakan laring atau esofagus. Disfagia sering bersifat subklinis, terutama
pada perjalanan awal penyakit.81 Drooling terkait PD dapat terjadi akibat penurunan menelan.

Sejumlah kelainan neuro-oftalmologis dapat dilihat pada pasien dengan PD. Ini termasuk
penurunan laju kedip, iritasi permukaan mata, perubahan film air mata, halusinasi visual,
blepharospasm dan penurunan konvergensi.82 Derajat kelainan dalam pengejaran okular dan
sakcade serta antisaccades83 terkait dengan tingkat perkembangan penyakit.84

Terapi Dopaminergik umumnya membaik perubahan-perubahan ini, tetapi satu penelitian

tidak menemukan perbedaan dalam pengejaran okular yang mulus antara periode ON dan OFF
pada pasien dengan PD.85 Kelainan neuro-ophthalmologis terkait dengan PD lainnya termasuk
apraksia pembukaan kelopak mata, keterbatasan pandangan ke atas dan krisis okulogi.86,87
 Gangguan pernapasan pada pasien dengan PD dapat bersifat restriktif atau obstruktif.88
Komplikasi ini berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang substansial; pneumonia
adalah prediktor independen mortalitas pada pasien di panti jompo dengan PD.89 Pola obstruktif
mungkin terkait dengan rigiditas, arthrosis serviks atau rentang gerak terbatas pada leher, dan
pola restriktif mungkin terkait dengan kekakuan dinding dada. Respirasi mungkin juga
dikompromikan oleh levodopa terkait dyskinesia pernapasan pada pasien dengan PD.91

Fitur non-motor

Gejala non-motorik adalah fitur yang umum dan kurang dihargai dari PD. 92 Ini termasuk
disfungsi otonom, gangguan kognitif / neurobehavioral, dan kelainan sensorik dan tidur.

Disfungsi otonom

Kegagalan otonom mungkin menjadi fitur penyajian PD, meskipun lebih sering dikaitkan
dengan MSA. Fitur termasuk hipotensi ortostatik, disfungsi keringat,disfungsi sfingter, dan
disfungsi ereksi.94,95 Sebuah studi berbasis komunitas menemukan bahwa 47% (42/89) pasien PD
memenuhi kriteria diagnostik untuk hipotensi ortostatik.96

Kelainan kognitif dan saraf

Gangguan neuropsikiatrik dapat melumpuhkan seperti gejala motorik. Sydney

Multicenter Study dari PD menemukan bahwa 84% pasien yang dievaluasi menunjukkan
penurunan kognitif dan bahwa 48% memenuhi kriteria diagnostik untuk demensia setelah 15
tahun masa tindak lanjut.97 Studi prospektif berbasis komunitas lain menemukan bahwa pasien
dengan PD hampir enam kali lipat meningkat. risiko demensia.98 Demensia terkait PD juga
dikaitkan dengan sejumlah komorbiditas neuropsikiatrik lainnya. Di antara 537 pasien seperti itu,
depresi (58%), apatis (54%), kecemasan (49%) dan halusinasi (44%) sering dilaporkan.99 Dalam
penelitian terhadap 114 pasien dengan PD, 27,6% diskrining positif untuk depresi selama rata-
rata 14,6 bulan masa tindak lanjut; 40% tidak diobati dengan antidepresan atau dirujuk untuk
evaluasi psikiatrik lebih lanjut. Selain gangguan kognitif dan afektif, banyak pasien dengan PD
menunjukkan fitur perilaku obsesif-kompulsif dan impulsif, seperti keinginan (terutama untuk
makan berlebihan, mencari makan kompulsif, hiperseksualitas, perjudian patologis, belanja
kompulsif dan punding, ditandai dengan daya tarik yang intens dengan penanganan berulang,
memeriksa, menyortir dan mengatur objek.Gejala perilaku ini, kadang-kadang disebut sebagai
"disregulasi homeostatis hedonistik", telah dikaitkan dengan disregulasi dopamin sindrom yang
terkait dengan penggunaan obat dopaminergik, terutama agonis dopamin, tetapi mekanisme
perilaku menyimpang ini tidak dipahami dengan baik.103 Disfungsi kognitif dan perilaku dalam
PD tidak dipahami dengan baik, dan pembahasannya berada di luar cakupan artikel ini pembaca
dirujuk ke beberapa ulasan terbaru dari topik ini.104

Gangguan tidur

Meskipun gangguan tidur (misalnya, rasa kantuk berlebihan, serangan tidur) dulunya
sebagian besar dikaitkan dengan terapi farmakologis untuk PD,beberapa dokter sekarang percaya
bahwa fitur ini merupakan bagian integral dari penyakit.106 Ini didukung oleh pengamatan bahwa
gerakan mata yang cepat gangguan perilaku tidur, yang terjadi pada sekitar sepertiga pasien
dengan PD, merupakan faktor risiko substansial untuk perkembangan PD.107–110 Gangguan
perilaku tidur gerakan mata cepat, yang sekarang dianggap sebagai keadaan pra-parkinsonian,
ditandai dengan peningkatan dalam isi mimpi kekerasan disertai dengan berbicara, berteriak,
mengumpat, menyambar, meninju, menendang, melompat dan aktivitas motorik dramatis, keras
dan berpotensi melukai lainnya yang mungkin juga melibatkan mitra ranjang. Insomnia,
khususnya fragmentasi tidur, juga sering terjadi (prevalensi> 50%), tetapi kejadiannya sangat
bervariasi di antara pasien.111,112 Kelainan tidur yang diamati pada pasien dengan PD mungkin
terkait dengan hilangnya 50% neuron hipokretin (orexin).113,114 Meskipun kantuk yang
berlebihan di siang hari dapat menyebabkan kelelahan, gejala umum ini juga terlihat secara
terpisah dari kantuk.115

Kelainan sensorik

Gejala sensorik seperti disfungsi penciuman, nyeri, paresthesia, akathisia, nyeri mulut,
dan nyeri genital sering terjadi tetapi sering tidak dikenali sebagai gejala parkinson.116–121 Satu
studi menemukan bahwa disfungsi penciuman (hyposmia) mungkin merupakan penanda awal
PD; itu berkorelasi dengan peningkatan risiko 10% untuk penyakit ini 2 tahun kemudian
dibandingkan dengan kerabat asimptomatik lainnya.122 Sebuah penelitian yang melibatkan 62
pasangan kembar sumbang untuk PD menemukan bahwa identifikasi bau berkurang pada
kembar yang terkena PD dibandingkan pada mereka yang tanpa gejala .123 Telah dipostulatkan
bahwa disfungsi olfaktorius berhubungan dengan kehilangan neuronal kortikomedial atau
menurunnya neuron dopaminergik pada bulb olfaktorius.

PENILAIAN PASIEN DENGAN PD

Kriteria diagnostik

PD didiagnosis berdasarkan kriteria klinis; tidak ada tes pasti untuk diagnosis. Secara
historis, konfirmasi patologis tubuh Lewy pada otopsi telah dianggap sebagai standar kriteria
untuk diagnosis.125 Dalam praktik klinis, diagnosis biasanya didasarkan pada adanya kombinasi
fitur motorik kardinal, gejala terkait dan eksklusi, dan respons terhadap levodopa.126 Meskipun
diagnosis PD langsung ketika pasien memiliki presentasi klasik, membedakan PD dari bentuk
lain dari parkinsonisme dapat menjadi tantangan awal dalam perjalanan penyakit, ketika tanda-
tanda dan gejala tumpang tindih dengan sindrom lain.127

Kriteria diagnostik telah dikembangkan oleh Bank Park Penyakit Penyakit Parkinson
Inggris (kotak 1) dan Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Stroke (NINDS).128

Namun, keandalan dan validitas kriteria ini belum ditetapkan dengan jelas.129 Sebuah
penelitian yang melibatkan 100 pasien yang menjalani biopsi setelah diagnosis klinis
menggunakan kriteria UK Braininson's Disease Society Brain Bank di Inggris menemukan
bahwa 76% pasien memenuhi kriteria patologis; ketika kriteria diagnostik diterapkan secara
retrospektif, akurasi meningkat menjadi 82% .130 Dalam penelitian selanjutnya terhadap otak
pasien yang diperiksa oleh ahli saraf, akurasi diagnostik jauh lebih tinggi (91-92%).

Sebuah studi yang mengevaluasi 800 pasien dari uji coba DATATOP menunjukkan
bahwa spesialis gangguan gerakan terampil dalam mendiagnosis PD.132 Dalam penelitian ini,
pasien ditindaklanjuti dari tahap pra-perlakukan awal selama rata-rata 7,6 tahun. Berdasarkan
data otopsi, studi pencitraan, respon terhadap levodopa dan gambaran klinis atipikal, hanya 8,1%
pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnostik pada diagnosis akhir. Meskipun ini merupakan
peningkatan akurasi diagnostik dibandingkan penelitian sebelumnya, harus dicatat bahwa tidak
semua diagnosis dikonfirmasi pada pemeriksaan patologis.
Kesalahan diagnosis PD dapat timbul karena beberapa alasan. Dalam sebuah studi berbasis
komunitas dari pasien yang menggunakan obat antiparkinson (n = 402), penyebab kesalahan
diagnosis yang paling umum adalah tremor esensial, penyakit Alzheimer dan parkinsonisme
vaskular.127,133 Lebih dari 25% pasien dalam penelitian ini tidak menanggapi obat antiparkinson.
Selain itu, banyak fitur menonjol dari PD (misalnya, kekakuan, gangguan gaya berjalan,
bradikinesia) juga dapat terjadi sebagai akibat dari penuaan normal atau dari kondisi medis
komorbiditas dan multifaktorial (misalnya, diabetes, kanker) .134,135

Diagnosa Banding

Gangguan parkinson dapat diklasifikasikan menjadi empat jenis: parkinsonisme primer

(idiopatik), parkinsonisme sekunder (didapat, simtomatik), parkinsonisme heredodegeneratif dan
degenerasi sistem multipel (parkinsonisme plus sindrom). Beberapa fitur, seperti tremor,
kelainan gaya berjalan awal (misalnya, pembekuan), ketidakstabilan postural, temuan saluran
piramidal dan respons terhadap levodopa, dapat digunakan untuk membedakan PD dari
gangguan parkinsonian lainnya. Meskipun perbedaan dalam kepadatan reseptor dopamin
postinaptik pada pasien dengan PD atau gangguan parkinsonian atipikal lainnya telah digunakan
untuk menjelaskan tanggapan yang buruk terhadap terapi levodopa pada kelompok yang terakhir,
ini mungkin bukan satu-satunya penjelasan. Studi pencitraan tomografi emisi positron baru-baru
ini menunjukkan pelestarian relatif reseptor dopamin di PSP, menyarankan perubahan hilir
sebagai mekanisme yang mungkin karena kurangnya tanggapan. Selain itu, pasien dengan MSA
sering memiliki respon awal yang sangat baik tetapi sering mengembangkan diskinesia orofasial
terkait levodopa dan kehilangan kemanjuran antiparkinson. Meskipun peningkatan dengan
levodopa menunjukkan PD, itu tidak membedakan PD secara pasti dari gangguan parkinsonian
lainnya. Satu studi menemukan bahwa hanya 77% pasien dengan PD yang terbukti secara
patologis memiliki respons awal yang baik atau baik terhadap levodopa. Subkutan injeksi
apomorphine telah digunakan untuk membedakan antara PD dan gangguan parkinsonian lainnya;
namun, tes ini tidak lebih baik daripada terapi levodopa dan hanya berkontribusi sedikit terhadap
evaluasi diagnostik.138
 Teknik neuroimaging juga dapat berguna untuk membedakan PD dari gangguan
parkinsonian lainnya Studi pencitraan potensial meliputi kekuatan lapangan yang tinggi (1,5 T)
MRI tertimbang T2 berat,[18F] -fluorodopa positron emission tomography,[11C] -pencitraan
dopamin dari dopamin D2 receptors140 dan tomografi terkomputasi foton tunggal dari striatal
dopamine reuptake sites.Satu studi menunjukkan bahwa sonografi parenkim otak mungkin
sangat spesifik untuk membedakan antara PD dan parkinsonism atipikal, namun ini juga
menunjukkan hiperekogenitas abnormal tidak hanya pada PD tetapi juga pada tremor esensial.143
Meskipun teknik neuroimaging ini menjanjikan, perbaikan lebih lanjut dalam resolusi dan
peningkatan sensitivitas diperlukan sebelum potensi diagnostik mereka sepenuhnya
direalisasikan.

KESIMPULAN

PD adalah gangguan neurodegeneratif progresif yang dimanifestasikan oleh spektrum

luas fitur motorik dan non-motorik. Perkembangan alami PD bervariasi tetapi biasanya lebih
cepat pada pasien dengan onset lambat dan dengan bentuk PIGD PD. Dalam tinjauan
komprehensif literatur, rasio kematian standar telah dilaporkan berkisar antara 1 dan 3.4.144
Karena tidak ada tes diagnostik definitif untuk itu, dokter memerlukan pengetahuan menyeluruh
tentang manifestasi klinis dari PD untuk membantu mereka membedakannya dari gangguan
terkait. Penelitian di masa depan dapat mengungkap biomarker spesifik penyakit yang
memungkinkan untuk dibedakan dari gangguan neurodegeneratif lainnya. Tidak hanya pengujian
seperti itu akan berguna untuk mendiagnosis penyakit pada orang yang terkena, itu akan berguna
untuk mengidentifikasi anggota keluarga atau populasi yang berisiko, sehingga memberikan
kesempatan untuk memulai terapi neuroprotektif pada tahap tanpa gejala.