Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (Rev 8 Jan 2014)
Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (Rev 8 Jan 2014)
I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat
Koordinator Perkesmas.
Kode Sasaran adalah kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga jenis
masalah yang diderita, bisa satu atau lebih dari satu kode. Ruang lingkup kode sasaran meliputi kolom 11
s.d. 17. Contoh : Bumil dengan Tuberkulosis termasuk dalam katagori kode sasaran A dan D.
o Kolom 11 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: bumil/ bulin/ bufas risti
atau rawan kesehatan
o Kolom 12 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan. Yang termasuk dalam anak adalah
bayi, balita, anak usia sekolah, remaja
o Kolom 13 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran C = Masalah Gizi. Contoh: balita gizi buruk/ kurang/lebih, remaja
dengan bulimia/ anoreksia,
o Kolom 14 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran D = Penyakit Menular. Contoh: Tuberkulosis, Malaria, HIV/AIDS
o Kolom 15 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: Lansia dengan
Tuberkulosis, Lansia dengan Hipertensi, Lansia Paska Stroke
o Kolom 16 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran F = Penyakit Tidak Menular. Contoh: Diabetes mellitus, Hipertensi,
Asma
o Kolom 17 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila bila anggota keluarga termasuk dalam kode
G = masalah kesehatan selain dalam ruang lingkup kode A s.d. F. Contoh:
masalah kesehatan lingkungan, perilaku hidup tidak sehat
Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga berisi waktu
pelaksanaan kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh Tim Perkesmas. Hasil yang dimaksud disini
adalah penilaian perawat terhadap tingkat kemandirian keluarga setelah dibina berdasarkan standar kriteria
yang telah ditetapkan setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.
o Kolom 18,20,22,24,26,28 : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan yang telah dilakukan oleh
Tim Perkesmas kepada keluarga binaan. Contoh: 9/10 berarti 9
Oktober adalah waktu kunjungan. Standar minimal frekuensi
kunjungan ke keluarga binaan adalah empat (4) kali per keluarga.
o Kolom 19,21,23,25,27,29 : Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian keluarga. Contoh: I
berarti nilai keluarga ada di posisi KM-I. Pengukuran kemandirian
keluarga dilakukan oleh perawat selama asuhan keperawatan
diberikan (kunjungan rumah), dinilai berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan
o Kolom 30 : Diisi dengan keterangan Lepas Bina apabila keluarga sudah selesai
dibina dari kunjungan perkesmas. Pengertian Lepas Bina
adalah keluarga-keluarga binaan yang telah mencapai level
KM-III dengan pengecualian khusus (ada kondisi khusus
yang mengakibatkan kemampuan keluarga sulit mencapai KM-
IV) atau keluarga mencapai level KM-IV.
III. Tingkat Kemandirian Keluarga
Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional:
Keluarga menerima perawat Keluarga menyepakati Keluarga dapat menjelaskan Keluarga mengetahui fasilitas Keluarga dapat melakukan tindakan Keluarga dapat melakukan tindakan Keluarga dapat melakukan tindakan
untuk dilakukan asuhan perencanaan keperawatan yang masalah kesehatan prioritas pelayanan kesehatan yang dapat keperawatan sesuai dengan pencegahan secara aktif terhadap promosi kesehatan secara aktif di
keperawatan dan keluarga telah dibuat oleh perawat dan secara lengkap (pengertian, dimanfaatkan oleh keluarga dan perencanaan keperawatan. masalah kesehatan prioritas. keluarga dan atau masyarakat.
bersedia menerima kunjungan keluarga penyebab, tanda dan gejala, melakukan kunjungan sesuai Contoh: Contoh: Contoh:
perawat berikutnya akibat bila tidak tertangani) anjuran perawat. patuh minum obat sesuai anjuran pencegahan penularan, keluarga berbagi pengalaman dan
patuh memenuhi terapi diet contoh menutup mulut ketika pengetahuan kesehatan kepada
sesuai anjuran penderita Tb batuk/ bersin orang lain (keluarga dan
mampu melakukan perawatan kontrol rutin ke fasyankes masyarakat)
sederhana yang sudah diajarkan modifikasi lingkungan keluarga aktif menerapkan PHBS
oleh perawat. Contoh merawat rumah di rumah tangga untuk
luka sederhana Imunisasi meningkatkan kesehatan keluarga
patuh melakukan kontrol taat minum obat keluarga mampu menerapkan
pemeriksaan secara rutin sesuai taat terapi diet manajemen stress, contoh:
anjuran mampu melakukan melakukan teknik relaksasi-
berbagai upaya kesehatan sesuai distraksi, melakukan konsultasi
masalah kesehatan yang ada dalam secara pro aktif, dll
anggota keluarga, contohnya
penggunaan obat tradisional dan
terapi komplementer untuk
pencegahan penyakit
KM-I √ √
KM-II √ √ √ √ √
KM-III √ √ √ √ √ √
KM-IV √ √ √ √ √ √ √