BULUNGAN AIKIDO DOJO

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap :
2. Jenis kelamin : Pria / Wanita
3. Tempat & Tgl Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Alamat rumah :

6. Pendidikan terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Alamat rumah :

9. Telepon rumah / HP :
10. Email :
11. Beladiri yang pernah :
dipelajari Selama :
12. Alasan belajar Aikido :
13. Apakah pernah berlatih : Ya / Tidak
Aikido? Asal dojo: Organisasi:
Bila ya tolong jelaskan Tingkat terakhir: tahun ujian :
14. Apakah pernah cedera : Ya / Tidak
atau operasi ?
Bila ya, tolong jelaskan
15. Apakah anda menderita : Ya / Tidak
penyakit berat?
Bila ya, tolong jelaskan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa seluruh informasi diatas adalah benar. Jika ternyata
keterangan yang saya berikan tersebut palsu, maka Bulungan Aikido Dojo berhak
membatalkan keanggotaan saya. Secara sadar, saya memahami semua resiko dalam berlatih
dan sepenuhnya bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri. Oleh karena itu, saya setuju
untuk mematuhi seluruh peraturan serta etiket Dojo Aikido Bulungan.
Pas photo
Jakarta, __________________ 20___ 3x4

_________________________________
Nama :

Format Formulir/Pendaftaran/BAD/2014 v.1