Pengkajian sisten Neurosensory

A. Anamnesis

1. Keluhan Utama

a. Tanyakan kepada pasien apa yang dirasakan?

Pasien akan sulit untuk mendeskripsikan gejala neurologis, jadi harus

diklarifikasi kembali apa yang pasien katakan. Dan jika perlu keluarga

harus mendampingi.

b. Tanyakan kepada pasien waktu terjadinya serangan?

1) Kapan gejala mulai timbul?

2) Apakah intermiten atau persisten? Jika persisten apa ada

perbaikan, tambah buruk, atau sama saja?, jika intermitten, berapa

lama hal ini terjadi?

3) Apakah awal serangan terjadi mendadak? (pada perdarahan

subarachnoid) Atau bertahap (misalnya pada migren)

c. Tanyakan apa yang meringankan gejala yang dirasakan?

Apakah ada hal tertentu yang dilakukan yang membuat gejala

bertambah baik, atau parah, (misalnya waktu tertentu sepanjang hari,

siklus menstruasi, posisi).

d. Tanyakan hala lain yang dirasakan pasien ketika serangan datang?

Gejala lain sangat membantu untuk diagnosis (misalnya meningitis

biasanya sakit kepala yang disertai dengan mual, muntah, fotofobia

 (menghindari cahaya). Untuk nyeri gunakan SOCRATES untuk

melihat karakteristik nyeri

Site (tempat)

Onset (awitan)

Charactteristic

Radiation ( Penjalaran)

Associated symptoms (gejala terkait)

Timing (waktu, durasi, sekuens, pola)

Exacerbating and relieving factors (factor-faktor yang memperberat

dan meringankan)

Saverity (Keparahan) (Douglas, Nicol, & Robertson, 2014).

2. Riwayat penyakit dahulu

Factor Resiko/Pertanyaan yang Rasional

ditanyakan
Bedah
Apakah Anda pernah menjalani  Memberikan informasi dasar
operasi atau pengobatan lain yang untuk penilaian fisik dan
melibatkan sistem saraf? menjelaskan temuan fisik.
Rawat inap / Prosedur
Diagnostik  Membantu mengidentifikasi
Apakah anda pernah dirawat potensi berulang masalah
karena masalah neurologis? neurologis.
Cedera serius
Apakah Anda pernah memiliki  Informasi tentang luka masa
cedera serius? Jika demikian, Anda lalu memberikan data dasar
dapat menggambarkannya? Apa untuk penilaian fisik.
pengobatan yang diberikan, dan  Sindrom Pasca Benturan keras
apakah Anda memiliki efek dapat hadir 1 sampai 2 minggu
residual dari cedera? pasca cedera dan bertahan
sampai satu tahun.
 cedera kepala ringan pada
orang dewasa yang lebih tua
dapat menyebabkan hematoma
subdural yang mungkin tanpa
gejala selama beberapa minggu
atau bulan.
 Spine dan cedera punggung
mungkin dapat menjelaskan
masalah neurologis perifer.
Penyakit Serius / Kronis
Apakah Anda memiliki masalah  Sepertiga orang yang
medis lainnya? mengalami TIA akan
mengalami stroke.
 Sejarah stroke meningkatkan
risiko stroke yang lain 10 kali.
 HTN meningkatkan risiko
stroke 6 kali.
 Diabetes meningkatkan risiko
stroke 2-4 kali.
 Fibrilasi atrium meningkatkan
risiko stroke 17 kali.
 Neuropati diabetik dapat
 menyebabkan hilangnya
sensorik.
 Sifilis tersier dapat
menyebabkan neurosifilis.
 Infeksi saluran pernapasan atas
terbaru (URI) bisa mendahului
meningitis.
 Sejarah kejang mungkin dapat
menjelaskan temuan
neurologis saat ini.
 Onset New kejang antara usia
20 dan 30: Trauma, tumor,
penyakit pembuluh darah.
Onset New kejang setelah usia
50: Stroke atau kanker
metastatik.
 Tiga-perempat dari semua
epilepsi adalah idiopatik (yang
sebenarnya menyebabkan tidak
diketahui).
Imunisasi
Apa imunisasi telah Anda miliki  Difteri, pertusis, dan tetanus
dan kapan? (DPT) vaksin kontraindikasi
pada pasien yang mengalami
ensefalopati dalam waktu 7
hari dari pemberian DPT.
 Pemberian DPT hati-hati pada
pasien yang memiliki kejang
 dalam waktu 3 hari setelah
pemerintahan sebelumnya.
Informasi imunisasi dapat
membantu dalam diagnosis
diferensial.
 Meningokokus (menomune)
vaksin juga tersedia dan sangat
dianjurkan bagi remaja kuliah.
Alergi
Apakah Anda memiliki alergi  Alergi yodium dapat melarang
apapun, dan jika demikian, apa? penggunaan studi invasif yang
Bagaimana reaksinya? membutuhkan bahan pewarna
kontras.
Obat
Apakah Anda memiliki resep atau  Obat-obat tertentu dapat
over-the-counter (OTC) obat? mempengaruhi sistem saraf.
produk herbal? Jika ya, apa? Kapan Antikoagulan atau produk
terakhir digunakan? yang mempengaruhi
perdarahan dapat
meningkatkan risiko
perdarahan intrakranial.
Antikoagulan atau obat Mereka juga dapat mencegah
antiplatelet? pengobatan pasien stroke
Pil KB (BCP) atau terapi dengan tPA.
penggantian hormon (HRT)  OCP dan HRT dapat
meningkatkan risiko stroke.
(Dillon, 2007).
3. Riwayat Obat-obatan

Tanyakan kepada pasien obat yang di gunakan terutama Over-The-

Counter karena terapi tersebut dapat menyebabkan gejala neurologis.

Reaksi tergantung dari dosis. Contoh obat yang dapat mengakibatkan

reaksi neurologis adalah:

Jenis Obat Obat Kemungkinan reaksi

yang ditemukan
adrenergik Albuterol sulfat, Gugup, tremor, pusing,
epinefrin, gelisah, insomnia
isoproterenol
hidroklorida,
terbutaline sulfat

Adrenergic Ergotamine tartrate Kepala ringan, vertigo,

blockers insomnia, euforia,
kebingungan, halusinasi,
mati rasa dan kesemutan
jari tangan dan kaki
Anti-infectives Aminoglycosides, blokade neuromuskular;
ototoxicity menyebabkan
vertigo, gangguan
Acyclovir pendengaran, atau
Isoniazid keduanya
Nitrofurantoin Mioklonik, kejang
Neuropati perifer
Neuropati perifer
 Corticosteroids Dexamethasone, Perubahan suasana hati,
hydrocortisone, euforia, insomnia, sakit
methylprednisolone, kepala, vertigo, perilaku
prednisone
Agen nonsteroid Ibuprofen, Mengantuk, pusing
anti-inflamasi indometasin
Antihypertensives Clonidine Mengantuk, sedasi, pusing,
sakit kepala, mimpi buruk,
depresi, halusinasi.
Hydralazine Mengantuk, sedasi,
penurunan ketajaman
mental, vertigo, sakit
All Betablocker kepala, gangguan psikis,
mimpi buruk, depresi
Kelelahan, kelesuan,
mimpi hidup, halusinasi,
depresi
(Dillon, 2007)

4. Riwayat penyakit keluarga

a. Tanyakan kepada pasien apakah memiliki riwayat keluarga HTN,

stroke, MS, kejang, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), chorea

Huntington, penyakit Alzheimer, atau kanker?

b. Tanyakan kepada pasien apakah memiliki riwayat keluarga

penyalahgunaan zat atau masalah kejiwaan?

“Riwayat keluarga positif untuk penyakit ini meningkatkan risiko untuk

pasien” (Douglas, Nicol, & Robertson, 2014).

 Beberapa penyakit Neurologis yang diturunkan

Autosomal Dominan Distrofi miotonik, neurofibromatosis tipe I dan II, Charcot-

Merie-Tooth 1a, ataksia spinoserebelar, penyakit huntinglon
Autosomal resesif Penyakit Wilson, ataksia Friedreich
X-Linked resesif Distrofi muscular duchenne dan becker, sindrom Fragile X
DNA mitokondria Myoclonic epilepsy with regged red fibres (MERRF)
Mytochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and
stroke-like episodes (MELAS)
Leber’s hereditary optic neuropathy (LHON)
Chronic progressive external ophtalmoplegia (CPEO)
Kearns-Sayre syndrome (KSS)
(Douglas, Nicol, & Robertson, 2014).

5. Riwayat pekerjaan

Tanyakan apa pekerjaan pasien?

“Pekerjaan relevan dengan beberapa kelainan neurologis, contohnya

pekerjaan yang terpapar dengan logam organic dapat menyebabkan

neuropati toksin perifer, paparan timbal menyebabkan neuropati motoric,

paparan mangan menyebabkan sindrom Parkinson”.

B. Pengkajian Tanda-tanda Vital

Sistem neurologis memainkan peran penting dalam regulasi tanda-tanda vital,

perubahan tanda-tanda vital dapat mencerminkan perubahan dalam sistem

neurologis.

Sebagai contoh:
 1. BP: HTN merupakan faktor risiko untuk stroke. Sebuah tekanan nadi

melebar adalah tanda peningkatan Cushing pada ICP.

2. Pulse: Bradikardia adalah tanda Cushing menunjukkan peningkatan ICP;

fibrilasi atrium meningkatkan risiko stroke.

3. Pernapasan: pola pernapasan tidak teratur dengan periode apnea adalah

tanda Cushing meningkat ICP.

4. Suhu: Sebuah penurunan suhu dapat berhubungan dengan infeksi,

meningitis, atau abses otak. Penurunan suhu sedikit mungkin terjadi

setelah stroke sebagai akibat dari respon peradangan, dan suhu tinggi

dapat terjadi sebagai akibat dari stroke batang otak.

C. Pengkajian Fisik

Penilaian Fisik Sistem neurologis mempengaruhi fungsi semua sistem

tubuh lainnya. Oleh karena itu, penting untuk memeriksa pasien dari kepala

sampai kaki untuk mencatat temuan yang tidak biasa. Meskipun tidak semua

kelainan perlu diperhatikan akan berhubungan dengan disfungsi neurologis,

perawat harus mempertimbangkan berbagai kemungkinan. contoh, memar di

dahi dapat disebabkan oleh cedera berkelanjutan ketika seorang pasien dengan

gangguan neurologis yang sudah ada sebelumnya mengalami LOC. Di sisi

lain, pasien mungkin telah sehat sebelum cedera, dan cedera dapat

menyebabkan gejala-gejala saat sakit dan disorientasi. Perlu diingat bahwa

masalah dengan sisi kanan otak akan dimanifestasikan di sisi kiri, dan

sebaliknya (Dillon, 2007).

 Sistem / Temuan Normal Temuan Abnormal/Rasional
Survey Kesehatan Umum
Inspeksi
Tidak ada distress akut,  Perubahan LOC: tanda awal
tanggapan yang jelas dan tepat, mengembangkan gangguan CNS.
tampak bahagia, terawat.  Dysarthria: Terkait dengan banyak
gangguan neurologis.
 Ketidakmampuan untuk merawat
diri sebagai tercermin oleh
perawatan yang buruk dapat
disebabkan oleh masalah neurologis,
seperti hemiparesis atau masalah
kejiwaan, seperti depresi
Intergmen
Inspeksi
Sensasi superfisial utuh  Neuropati perifer. cedera tulang
Tidak ada ruam atau lesi belakang, dan stroke: Dapat
menyebabkan deficit sensori
 Ruam kulit dan petechiae:
Meningitis.
HEENT
Kepala dan Leher
Inspeksi
Ekspresi wajah yang tepat dan  Bentuk wajah asimetris: CVA.
simetris, kelenjar getah bening  Ekspresi wajah masklike: penyakit
tidak teraba. Parkinson.
Saraf kranial lengkap.  Kelenjar getah bening membesar:
Infeksi.
Mata
Inspeksi
Mata jelas dan terang; pupil  Perubahan visual: Peningkatan ICP.
sama, bulat, dan reaktif untuk  Penurunan lapang pandang: masalah
akomodasi cahaya (PERRLA); neurologis.
pupil langsung dan konsensual;  Papilledema: Peningkatan ICP.
EOM lengkap; peripheral
vision lengkap; tidak ada
papiledema (CN II, III, IV, dan
VI).
Respirasi
Auskultasi
Pernapasan tingkat 18 / pc  pola pernapasan tidak teratur:
min. Paru jelas. Peningkatan ICP.
 Hipoksia dapat menyebabkan
kebingungan dan peningkatan ICP.
Kardiovaskular
Auskultasi
Denyut jantung dan irama  Fibrilasi atrium meningkatkan risiko
jantung teratur. stroke embolik.
Tidak ada bising karotis atau  Bradikardia adalah tanda
sensasi. peningkatan ICP.
 Bising karotis atau sensasi
mencerminkan carotid stenosis,
meningkatkan risiko stroke
trombotik.
Gastrointestinal
Menginspeksi / Auskultasi /
Palpasi  Disfagia dapat terjadi pada penyakit
Menelan lengkap. saraf.
Bising usus positif.  Bising usus menurun dan sembelit
Abdomen lunak, tidak nyeri adalah masalah usus yang paling
tekan. umum pada pasien stroke.
Genitourinari / Reproduksi
Inspeksi
Kandung kemih berfungsi  PMS seperti sifilis dapat
utuh. menyebabkan neurosifilis.
 Kontrol kandung kemih yang buruk
atau inkontinensia sering terjadi
selama fase akut CVA. Bisa juga
terjadi pada cedera tulang belakang
dan gangguan neurologis lainnya
Muskuloskeletal
Inspeksi/Palpasi
Otot kekuatan 5.  Penurunan sensasi dan mati rasa:
Gerakan halus dan Neuropati.
terkoordinasi.  Kelumpuhan dapat menyebabkan
Gaya berjalan seimbang dan atrofi otot.
cairan, dengan kesesuaian fase.  Masalah Balance: disfungsi
Tes Romberg negatif. serebelar.
 Masalah persepsi spasial bisa
diakibatkan dari stroke.
(Dillon, 2007)
D. Pengkajian Kesadaran

Pengkajian kesadaran di lakukan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

(GCS)

Respon Membuka Mata 4 Membuka mata dengan spontan

3 Mata terbuka mengikuti perintah
2 Mata terbuka dengan rangsangan nyeri
1 Mata tetap tertutup
Respon Verbal 5 Berbicara normal - mampu mengatur pembicaraan
yang wajar dan relevan dalam percakapan
4 Bingung - bahasa dalam struktur yang normal tapi
tidak memiliki makna yang jelas
3 Kata yang tidak tepat, hanya mengucapkan satu
kata (mengekspresikan iritasi serebral) tapi tidak
ada struktur percakapan
2 Suara tidak dimengerti terdengar hanya mengerang
1 Tidak ada respon
Respon Motorik 6 Mematuhi perintah
5 Lokalisasi nyeri, melindungi bagian yang nyeri
4 Manarik diri terhadap nyeri
3 Fleksi Abnormal
2 Ekstensi Abnormal
1 Tidak ada respon
(Cox, 2004).

Conpos mentis : jika skor GCS 15-14

Apatis : Jika skor GCS 13-12

Somnolen : Jika skor GCS 11-10)

 Delirium : Jika skor GCS: 9-7

Sporo coma : Jika skor GCS: 6-4

Coma : jika Skor GCS ≤ 3

E. Pengkajian Fungsi Serebral

Komponen / Teknik / Normal Temuan Variasi Abnormal /

Rasional
Tingkah laku
Ekspresi wajah Tonton pasien saat  Kurangnya ekspresi wajah /
ia atau dia menanggapi ekspresi yang tidak sesai pada saa
pertanyaan. bicara: kemungkinan gangguan
Catatan postur, perawatan, dan psikologis (misalnya, depresi atau
dampaknya skizofrenia) atau gangguan
Baik rapi, posturnya tegak, neurologis yang mempengaruhi
ekspresi wajah yang saraf kranial.
menyenangkan, berdampak sesuai.  Masklike expression; penyakit
Parkinson.
 Perawatan yang kuran / merosot :
Depresi psikologis; atau stroke
dengan hemiparesis.
Hilang kesadaran
Uji orientasi waktu, tempat, dan  Disorientasi mungkin berasal dari
orang. fisik, seperti kelelahan,
Awake, waspada, dan berorientasi kecemasan, hipoksia, cairan dan
pada waktu, tempat, dan orang ketidakseimbangan elektrolit,
(AAOx3) obat-obatan, atau masalah
neurologis.
 Disorientasi juga dapat bersala
 dari gangguan kejiwaan seperti
skizofrenia
Status mental dan Memori kognitif
Fungsi
Menguji mengulang dengan cepat:  Masalah memori bisa berasal dari
Minta pasien untuk mengulang tumor jinak atau tanda masalah
tiga angka, seperti "4, 9, 1." Jika neurologis yang lebih serius
pasien dapat melakukannya, minta seperti penyakit Alzheimer. Lupa
dia untuk mengulangi serangkaian peristiwa terutama untuk segera
lima digit. dan baru-baru ini sering terlihat
Menguji memori baru: Tanyakan pada orang dewasa yang lebih
apa pasien memiliki untuk tua.
sarapan.
Uji memori jangka panjang:
Mintalah pasien untuk
menyatakan tempat kelahirannya,
membacakan nomor Jaminan
Sosial-nya, atau mengidentifikasi
budaya, orang, peristiwa yang
spesifik seperti nama presiden
sebelumnya dari Indonesia atau
lokasi dari bencana alam.
Segera, baru-baru ini, dan remote
memori lengkap.
Kemampuan Matematika Dan
Perhitungan
Minta pasien untuk melakukan  Ketidakmampuan untuk
perhitungan sederhana, seperti menghitung pada tingkat yang
 menambahkan 4x4. Jika sesuai dengan usia, pendidikan,
berhasil, lanjutkan ke lebih dan kemampuan bahasa
perhitungan yang lebih spesifik, memerlukan evaluasi penurunan
seperti 11x9. nilai neurologis.
Matematika /kemampuan
perhitungan yang baik dan
sesuai dipengaruhi oleh usia
pasien, tingkat pendidikan, dan
fasilitas bahasa.
Pengetahuan umum dan Kosakata
Tanyakan berapa hari dalam  Bicara ngawur, ide-ide yang
seminggu dan bulan dalam satu tidak logis atau tidak realistis,
tahun. pengulangan kata-kata dan frase,
Proses pemikiran berulang kali menyimpang dari
Minta pasien untuk topik, dan tiba-tiba kehilangan
mendefinisikan kata-kata akrab melatih pikiran adalah contoh
seperti "apel", "gempa," dan dari proses berpikir yang
"menghukum." Mulailah dengan berubah yang mengindikasikan
kata-kata yang mudah dan butuhkan untuk evaluasi lebih
melanjutkan ke lebih spesifik. lanjut.
Ingat untuk mempertimbangkan  Ketidakmampuan untuk
usia pasien, tingkat pendidikan, mendefinisikan kata-kata
dan latar belakang budaya. familiar membutuhkan evaluasi
lebih lanjut.
 Perubahan dalam proses berpikir
dapat disebabkan oleh gangguan
fisik seperti demensia, gangguan
kejiwaan seperti psikosis, atau
 obat-obatan dan alkohol.
Berpikir abstrak
Minta pasien untuk menafsirkan Gangguan kemampuan untuk
pepatah sesuai dengan budaya. berpikir secara abstrak:
Mampu generalisasi dari spesifik Demensia, delirium,
contoh dan menerapkan keterbelakangan mental, psikosis.
pernyataan untuk perilaku
manusia. Anak-anak harus bisa
membedakan seperti dari tidak
seperti yang sesuai untuk usia
mereka dan fasilitas bahasa.
Pertimbangan
Amati respon pasien terhadap Gangguan penilaian dapat dikaitkan
situasi saat ini. dengan demensia, psikosis, atau
Minta pasien untuk menanggapi obat-obatan dan alcohol
situasi atau situasi hipotetis.
Perimbangan tepat dan lengkap.
Komunikasi Bicara dan Bahasa
Mendengarkan dan menilai  Keraguan, gagap, gagap, bicara
pasien dalam kemudahan bicara, tidak jelas: Kurangnya
termasuk ucapan. keakraban dengan bahasa,
Bicara pasien mengalir dengan hormat atau rasa malu,
mudah; kata diucapkan dengan kecemasan, gangguan
jelas. Kecerdasan berbicara neurologis.
sesuai usia, pendidikan.  Disfasia / afasia: masalah
neurologis seperti stroke.
 Obat-obatan dan alkohol juga
dapat menyebabkan bicara
 cadel.
Bicara spontan
Tampilkan pasien gambar dan Gangguan bicara spontan:
mintalah dia menjelaskan apa Gangguan kognitif.
yang dia lihat.
Bicara spontan lengkap.
Penggerak Bicara Gangguan motorik bicara
Minta pasien mengulangi (dysarthria): Masalah dengan CN
"jangan, X, saya, fa, sol, la, ti, XII.
do."
Bicara motor lengkap.
Bicara otomatis Gangguan Ucapan otomatis :
Minta pasien mengatakan Gangguan kognitif atau masalah
sesuatu yang berhubungan memori.
dengan memori, seperti hari
minggu atau bulan tahun.
Bicara otomatis lengkap.
Auditory-Verbal Pemahaman
Minta pasien untuk mengikuti  Gangguan pendengaran-verbal
petunjuk sederhana atau pemahaman: lobus temporal
menjelaskan arti dari terpengaruh.
serangkaian kata-kata.
Auditory-verbal pemahaman
lengkap.  Aphasia ekspresif: lobus frontal
pengenalan Visual terpengaruh.
Memiliki pasien
mengidentifikasi objek akrab
dengan penglihatan (misalnya,  Aphasia Auditory-reseptif:
 cangkir, pensil, pena). lobus temporal terpengaruh.
pengakuan Visual lengkap.  Gangguan pengakuan visual
Visual-Pemahaman Verbal (agnosia visual): parieto
Memiliki membaca kalimat oksipital lobus terpengaruh.
pasien dari surat kabar dan  Gangguan penglihatan-verbal
menjelaskan makna. pemahaman (visual menerima
Pemahaman Visual-verbal aphasia): Gangguan kognitif.
lengkap.  Gangguan kemampuan menulis.
Penulisan  Gangguan kemampuan
Kemampuan pasien menulis menyalin angka.
nama, alamat, kalimat
sederhana, satu kata dengan
mata terbuka dan kemudian
ditutup, nama objek.
Kemampuan Menulis lengkap.
Menyalin Angka
Tampilkan pasien beberapa
angka-angka dan minta dia atau
dia untuk menyalinnya,
meningkatkan kompleksitas.
(Mis, lingkaran, X, persegi,
segitiga, bintang).
Mampu menyalin angka-angka.
(Dillon, 2007)
F. Pengkajian Fungsi Cranial

Nervus Penilaian Teknik / Variasi Temuan Tidak Normal /

Normal Pemikiran
CN I Olfactory Sebelum pengujian fungsi saraf, Anosmia adalah hilangnya
Nerve memastikan patensi setiap lubang indera penciuman. Ini
hidung dengan meminta pasien mungkin diwariskan dan
untuk mengendus. Setelah patensi nonpathological, atau
ditetapkan, meminta pasien untuk mungkin akibat dari rinitis
menutup mata. Menutup salah kronis, sinusitis, perokok
satu lubang hidung dan tahan zat berat, defisiensi seng, atau
aromatik seperti kopi di bawah penggunaan kokain. Hal ini
hidung. Meminta pasien untuk juga dapat menunjukkan
mengidentifikasi substansi. Ulangi kerusakan saraf kranial dari
dengan hidung lainnya. fraktur wajah atau cedera
Pasien mampu kepala, gangguan pangkal
mengidentifikasi zat. Ingatlah lobus frontal seperti tumor,
bahwa beberapa zat mungkin atau perubahan
belum terbiasa, terutama untuk artherosclerotic. Orang
anak-anak. dengan anosmia biasanya
juga memiliki masalah
selera.
CNs II, III, IV, a. Menguji ketajaman visual,  Penurunan CN II dapat
and VI Optic, penglihatan tepi, gerakan mata, terjadi dengan stroke
Oculomotor, dan akomodasi pupil atau tumor otak.
Trochlear, and b. Uji reflex oculocephalic ("mata  Perubahan reaksi pupil
Abducens Nerves boneka") pada pasien tidak dapat merupakan tanda
responsif. Putar kepala dengan penurunan CN III.
cepat dari sisi ke sisi. Peningkatan ICP
 c. Ketajaman visual lengkap menyebabkan perubahan
20/20, kedua mata; pupil reaksi pupil. tekanan
langsung dan konsensual; meningkat, respon
EOM lengkap. menjadi lebih lamban
d. Fenomena Hippus: sampai pupil akhirnya
penyempitan Cepat pupil menjadi terfiksasi dan
dalam reaksi terhadap cahaya, melebar.
diikuti oleh pelebaran dan  Mata boneka abnormal
penyempitan; mungkin normal (mata yang tetap):
atau tanda awal kompresi CN Kerusakan saraf
III. okulomotor (CN III, IV,
e. Normal mata boneka: Mata VI) atau batang otak.
menyimpang ke sisi
berlawanan dari cara kepala
diputar.
CN V Trigeminal a. Pengujian fungsi motorik:  kontraksi lemah atau
Nerve Minta pasien untuk bergerak tidak unilateral: Lesi
rahang dari sisi ke sisi terhadap saraf, tulang belakang
perlawanan dan kemudian leher, atau batang otak.
mengepalkan rahang Anda  Ketidakmampuan untuk
palpasi kontraksi temporal dan merasakan sentuhan
masseter otot, atau menggigit ringan dan nyeri
blade lidah. superfisial mungkin
b. Pengujian fungsi sensorik: menunjukkan kerusakan
Meminta pasien untuk saraf perifer.
menutup mata dan  Douloureux Tic: nyeri
memberitahu Anda ketika ia neuralgic dari CN V
merasa sensasi pada wajah. disebabkan oleh tekanan
 Sentuh rahang, pipi, dan dahi dari degenerasi saraf.
dengan kapas segumpal.  Uji reflex kornea yang
Sentuh daerah yang sama digunakan pada pasien
dengan tusuk gigi. Bandingkan dengan penurunan LOC
baik bilateral. untuk mengevaluasi
c. Pengujian kornea refleks: integritas batang otak.
Menyentuh dengan lembut
kornea dengan kapas segumpal
CN VII Facial a. Uji fungsi motorik: Mintalah  Asimetris atau gangguan
Nerve pasien untuk melakukan gerakan: Kerusakan
gerakan-gerakan ini: senyum, saraf, seperti yang
cemberut, mengangkat alis, disebabkan stroke atau
menunjukkan gigi atas, Bell palsy.
menunjukkan gigi bawah,  Gangguan rasa /
membusungkan pipi, bibir hilangnya rasa:
dompet, mata dekat erat Kerusakan saraf wajah,
sementara perawat mencoba kemoterapi atau terapi
untuk membukanya. radiasi untuk kepala dan
b. Uji Fungsi sensori: Uji rasa leher.
pada anterior dua-pertiga dari
lidah untuk manis, asam, asin.
7CN VIII a. Lakukan Weber dan Rinne tes  Gangguan pendengaran,
Acoustic Nerve untuk mendengar nistagmus, gangguan
b. Lakukan tes tick watch dengan keseimbangan, pusing /
memegang jam tangan dekat vertigo: kerusakan saraf
dengan telinga pasien. akustik.
c. Melakukan tes Romberg untuk  Nystagmus: CN VIII,
keseimbangan. batang otak, atau
 d. Jika pasien tidak responsif, masalah cerebellum atau
melakukan tes kalori dingin fenitoin toksisitas
untuk okulovestibular refleks (Dilantin).
(tes SSP III, VI, dan bagian  Abnormal uji kalori
vestibular dari VIII): Airi dingin (tidak ada
saluran telinga luar dengan air gerakan mata):
dingin. Kerusakan SSP III, VI,
dan VIII.
CNs IX and X a. Mengamati kemampuan untuk  Gerakan unilateral:
Glossopharyngeal batuk, menelan, dan berbicara. kerusakan saraf
and Vagus b. Tes fungsi motorik: kontralateral.
Nerves c. Mintalah pasien untuk  Kerusakan SSP IX dan
membuka mulut dan X juga mengganggu
mengatakan "ah" saat Anda menelan.
menekan lidah dengan pisau  Perubahan kualitas
lidah. Mengamati langit-langit suara (misalnya, suara
lunak dan uvula. Langit-langit serak): CN X
lunak dan uvula harus naik kerusakan.
medial.  Kerusakan CN X juga
d. Menguji fungsi sensorik dari dapat mempengaruhi
CN IX dan fungsi motorik dari fungsi vital,
CN X dengan merangsang menyebabkan aritmia
muntah refleks. Beritahu karena saraf vagus
pasien bahwa Anda akan innervates sebagian
menyentuh tenggorokan organ melalui sistem
interior, maka sedikit parasimpatis.
menyentuh ujung spatel lidah  Hilangnya refleks
ke posterior dinding faring. muntah: Kerusakan
 Mengamati gerakan. saraf. Evaluasi lebih
e. Uji rasa pada bagian posterior lanjut karena pasien
lidah. pada peningkatan risiko
f. Menelan dan batuk refleks untuk aspirasi.
lengkap. Jelas berbicara.  Gangguan rasa pada
g. Elevasi dan penyempitan bagian posterior lidah:
faring otot dan lidah retraksi Masalah dengan CN IX.
menunjukkan reflex muntah
positif.
h. Taste di lidah posterior
lengkap.
CN XI Accessory a. Menguji fungsi motorik dari  Asimetris / berkurang /
Nerve bahu dan otot leher: Mintalah tidak ada gerakan /
pasien untuk mengangkat bahu nyeri / kelemahan
ke atas melawan tahanan yang unilateral atau bilateral:
diberikan. Kemudian meminta kerusakan saraf perifer
dia untuk memutar kepala dari CN XI.
sisi ke sisi terhadap
perlawanan Anda. Amati
simetri kontraksi dan kekuatan
otot.
b. Gerakan simetris, dengan
pasien bergerak melawan
tahanan tanpa rasa sakit.
c. ROM Penuh leher dengan
kekuatan +5/5.
CN XII a. Telah pasien mengatakan "d, l,  Asimetris / berkurang /
Hypoglossal n, t" atau frase yang gerakan absen /
 Nerve mengandung huruf itu, seperti penyimpangan dari garis
ungkapan dalam Cincinnati tengah / lidah menonjol:
Prehospital Skala Stroke. kerusakan saraf perifer
Kemampuan untuk CN XII.
mengatakan huruf itu  Hasil lidah mengalami
membutuhkan penggunaan kelumpuhan pada
lidah. disartria.
b. Meminta pasien untuk
menjulurkan lidah. Mengamati
penyimpangan dari garis
tengah, tumor, lesi, atau atrofi.
Sekarang meminta pasien
untuk menggerakkan lidah dari
sisi ke sisi.
c. Bisa menjulurkan lidah medial.
Tidak ada atrofi, tumor, atau
lesi.
(Dillon, 2007)

G. Pengkajian sensory

Pengkajian Penilaian Teknik / Variasi Temuan Tidak Normal /

Normal Pemikiran
Sentuhan Gosoklah stimulus ringan seperti Berkurang / tidak ada
Ringan gumpalan kapas di atas kulit persepsi kulit: kerusakan
pasien di beberapa lokasi, saraf perifer atau kerusakan
termasuk batang tubuh dan kolom posterior dari sumsum
ekstremitas. tulang belakang. neuropati
perifer juga dapat
menyebabkan deficit
 sensory.
Parestesia: Peningkatan
sensitivitas.
Parestesia: Mati rasa dan
kesemutan.
Anestesi: Hilangnya
sensasi.
Nyeri a. Menstimulasi kulit ringan Berkurang atau tidak ada
dengan ujung tajam dan persepsi nyeri: kerusakan
tumpul dari tusuk gigi. saraf perifer atau kerusakan
b. Terapkan rangsangan secara ke lateral traktus
acak dan meminta pasien spinotalamikus.
untuk mengidentifikasi Hiperalgesia: Peningkatan
apakah sensasi tajam atau sensasi nyeri.
tumpul. Hypoalgesia: Penurunan
c. Identifikasi daerah yang sensasi nyeri.
dirangsang dan jenis Analgesia: Tidak ada
rangsangan. sensasi nyeri.
d. Menyentuh kulit pasien Hilangnya persepsi suhu:
dengan tabung yang terisi kerusakan saraf perifer
dengan air panas atau dingin. atau kerusakan ke lateral
e. Terapkan rangsangan secara traktus spinotalamikus.
acak, dan meminta pasien
untuk mengidentifikasi
apakah sensasi panas atau
dingin.
f. Identifikasi daerah yang
dirangsang dan jenis
 rangsangan.
Getaran Tempatkan garpu tala yang Berkurang / tidak ada rasa
bergetar selama jari bersama, dan getaran: kerusakan saraf
kemudian pindahkan ke sendi perifer yang disebabkan oleh
kaki. alkoholisme, diabetes, atau
Minta pasien untuk memberitahu kerusakan kolom posterior
Anda ketika getaran dirasakan dari sumsum tulang belakang.
dan ketika berhenti.
Jika pasien tidak mampu
mendeteksi getaran, daerah uji
proksimal juga.
sensasi getaran lengkap
bilateral di ekstremitas atas
dan bawah
Kinesthetics Menentukan kemampuan pasien Berkurang atau tidak ada rasa
(Posisi Rasa) untuk merasakan gerakan pasif posisi: kerusakan saraf perifer
ekstremitas. Tahan jari-jari pada atau kerusakan posterior
sisi dan bergerak ke atas dan ke kolom tulang belakang.
bawah, dan mendapatkan pasien
mengidentifikasi arah gerakan.
Gerakkan fleksi dan ekstensi
jempol kaki pasien, dan meminta
pasien untuk menggambarkan
gerakan seperti naik atau turun.
Sensasi Posisi lengkap
bilateral di ekstremitas atas
dan bawah
Stereognosis Dengan mata pasien ditutup, Temuan yang abnormal
 tempatkan benda asing, seperti menunjukkan lesi atau
koin atau tombol, di tangan kelainan lain yang melibatkan
pasien, dan meminta pasien untuk korteks sensorik atau kolom
mengidentifikasi itu. posterior gangguan yang
Tes kedua tangan menggunakan mempengaruhi
objek yang berbeda.
Stereognosis lengkap
bilateral.
Graphesthesia Dengan mata pasien ditutup, Temuan yang abnormal
menggunakan titik pena tertutup menunjukkan lesi atau
untuk melacak nomor di tangan kelainan lain yang melibatkan
pasien, dan meminta pasien untuk korteks sensorik atau
mengidentifikasi nomor. gangguan yang
Graphesthesia lengkap mempengaruhi kolom
bilateral. posterior.
Two-Point Kemampuan untuk membedakan Temuan yang abnormal
Discrimination antara dua titik rangsangan menunjukkan lesi atau
simultan. kelainan lain yang melibatkan
Menggunakan ujung dua tusuk korteks sensorik atau
gigi, merangsang dua titik pada gangguan yang
ujung-ujung bersamaan. mempengaruhi kolom
Secara bertahap bergerak tusuk posterior.
gigi bersama-sama, dan menilai
jarak terkecil di mana pasien
masih dapat membedakan dua
poin (minimal jarak jelas).
Dokumen jarak dan lokasi.
Membedakan antara dua titik
 pada ujung-ujung tidak lebih
dari 0,5 cm dan di tangan
tidak lebih dari 2 cm
Titik Lokalisasi Dengan mata pasien ditutup, Temuan yang abnormal
(kemampuan sentuh area; kemudian memiliki menunjukkan lesi atau
untuk titik pasien untuk mana ia kelainan lain yang melibatkan
merasakan dan tersentuh. Menguji kedua belah korteks sensorik atau
menemukan pihak dan ekstremitas atas dan gangguan yang
daerah yang bawah. Titik lokalisasi lengkap. mempengaruhi kolom
dirangsang) posterior.
Sensory Uji dengan secara simultan Identifikasi stimulus hanya
Extinction menyentuh kedua sisi tubuh pada satu sisi menunjukkan
pasien di titik yang sama. Minta lesi atau kelainan lain yang
pasien untuk menunjuk ke mana melibatkan daerah kortikal
ia tersentuh. Extinction lengkap. sensorik di belahan otak yang
berlawanan.
(Dillo, 2003).

H. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang Indikasi

Tes Urin
Glukosa Neuropati perifer diabetic
Keton Koma diabetic (ketoasidosis)
Protein Bence Jones Mieloma
Posfobilinogen Porfiria
Tes Darah
Hemoglobin Sinkop, kejang, strok
Mann Corpuskular Volume Defisiensi vitamin B12, kelebihan alcohol,
 defisiensi zat besi
Sel darah putih Infeksi, misalnya meningitis
Kultur darah Meningitis, endocarditis, strok
Laju endap darah/ C-reactive Arteritis kranial
protein Neuropati perifer, demensia
Vitamin B12 dan asam folat Strok awitan dini
Uji tapis factor
prmbekuan/trombofilia dan Neurosifilis
antibody antifosfolipid
Venereal Disease Research
laboratory-treponema Berbagai sindrom saraf sentral/perifer
pallidumhaemaglutination assay Demielinisasi
(VDRL-TPHA) Neuropati perifer
Human immunodeficiency virus Miastenia gravis
Antinuclear factor dan dsDNA
Faktor rheumatoid Sindrom miastenik Lambert-Eaton
Reseptor asetilkolin dan antibody Neuropati
muscle-spesific kinase (MuSK)
Antibodi Voltage-gated calcium Tremor sindrom carpal tunnel
channel Ataksia/kejang/neuropati akibat alcohol
Immunoglobulin serum dan Ensefalopati, neuropati perifer
elektroforesis protein Kejang, ensefalopati, diabetes insipidus
Uji fungsi tiroid Koma, stroke, neuropati
Uji fungsi hati Strok
Ureum/kreatinin Epilepsy, tetani
Elektrolit Koma, epilepsy, neuropati perifer
Glukosa Penyakit Wilson
Serum lipid dan kolesterol Distrofi muscular, miopati
Kalsium Penyakit Huntington, ataksia herediter, dan
Uji tapis obat/toksin neuropati, kelainan mitokondria
Seruloplasmin/serum tembaga
Fosfokinase keratin
Analisis DNA (inti dan
mitokondria)
Neurofisiologi
Electroenchepalogram (ECG) Epilepsy, ensefalopati/ ensefalitis, gangguan tidur
Miopati, distropi muscular, penyakit motor
Electromyogram (EMG) neurone
Miastenia gravis
EMG serat tunggal Neuropati entrapment, neuropati perifer
Uji konduksi saraf Multiple sclerosis
Visual evoked potentials Epilepsy, sinkop, strok, distropi muscular
EKG 12 sedapan
Radiologi
Sinar X dada Sumber metastasis serebri, tuberculosis,
sarkoidosis
CT scan kepala Trauma: fraktur, hematoma intracranial, strok,
dan perdarahan subarachnoid, tumor,
tuberkuloma
CT angiografi/venografi Perdarahan subarachnoid/intracranial, thrombosis
sinus venosus intracranial
MR Scan Kepala Multiple sclerosis, infeksi, metastasis, keganasan
infilrat.
Invasive
Biopsy saraf Neuropati perifer
Biopsy otot Distrofi muscular atau miopati
 Biopsy otak Lesi massa dengan penyebab yang tidak diketahui
(paling sering karena tumor)
Aspirasi jarum pada otak Abses serebri
Aspirasi jarum pada tulang Tuberculosis
belakang Meningitis, ensefalitis, multiple sclerosis,
Pungsi lumbal infiltrasi keganasan
(Douglas, Nicol, & Robertson, 2014).

Sumber:

Cox, C. L. (2004). Physical Assessment For Nurses. Australia: Blackwell Publishing.

Dillo, P. M. (2003). Nursing Health Assessment A Critical Thinking , case studies

approach. Philadelpia: Davis Company.

Dillon, P. M. (2007). Nursing health assessment : a critical thinking, case studies

approach. USA: Davis Plus.

Douglas, G., Nicol, F., & Robertson, C. (2014). Macleod Pemeriksaan Klinis.
Jakarta: Elsevier.