SKENARIO 3

Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi, datang ke poliklinik RS dengan

keluan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid 2 – 3 minggu. Dua hari ini,
banyak sekali (5 kali ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia
12 tahun, teratur tiap bulan.

Pemeriksaan fisik didapatkan

 Keadaan umum : tampak pucat

 Kesadaran : komposmentis
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Jantung dan paru : dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi ;

Abdomen :

 Inspeksi : perut tampak mendatar

 Palpasi : lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisis
 Auskultasi : bising usus normal
 Vulva/vagina : fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang ;

 USG Ginekologi : uterus bentuk normal dan ukuran normal, ovarium kanan dan
kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.
 Lab darah rutin : Hb 10g/dL , Trombosit 300.000/uL , lain-lain normal.

Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dojter menduga kelainan haid di sebabkan oleh gangguan
kesetimbangan hormonal.

Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam
melaksanakan hukum islam.

1
KATA-KATA SULIT

1. Fluksus: Pengaliran; khusunya suatu aliran cairan yang abnormal atau berlebihan ke
suatu bagian
2. Adneksa: Umbai-umbai atau bagian tambahan ; a. Uteri, umbai uterus
3. Istihadhah: Darah yang keluar keluar tidak pada hari haid dan nifas; dalam keadaan
sakit (darah penyakit).
4. Ginekologi: ilmu pengetahuan yang mempelajari tentang alat reproduksi wanita.

2
PERTANYAAN

1. Mengapa haid menjadi tidak teratur?

2. Mengapa haidnya lama sekali dan banyak ?
3. Apakah pada keadaan normal fundus uteri teraba ?

4. Pada range umur berapakah sering terjadi gangguan hormonal ?

5. Apa hubungannya pemeriksaan darah rutin dengan gangguan hormonal ?
6. Apa yang membedakan haid dengan istihadhah ?
7. Kapan dikatakan istihadhah ?
8. Range waktu normal haid berlangsung ?

JAWABAN

1. Karena terdapat ketidakseimbangan hormonal

2. Karena terjadi kelebihan esterogen relatif terhadap progesteron, sehingga terjadi proses
proliferasi tanpa proses sekretorik yang normal
3. Pada keadaan normal fundus uteri memang tidak teraba.
4. Saat perimenarchal (3-5 tahun setelah menarche) dan perimenopausal (40 – 52 tahun)
5. Untuk menegakkan diagnosis dan untuk melihat komplikasi anemia.
6. Haid adalah darah yang keluar dalam keadaan sehat, sedangkan istihadhah adalah darah
yang keluar tidak pada hari haid dan nifas atau dalam keadaan sakit (darah penyakit).
7. Saat darah yang keluar tidak pada siklus haid dan nifas atau dalam keadaan sakit (darah
penyakit).
8. 3 – 8 hari

3
HIPOTESIS SEMENTARA

Lebih dari 2 minggu : metrorraghia

Ganti pembalut lebih dari 5 kali : menorrhagia

4
SASARAN BELAJAR

LO.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita

1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Organ Reproduksi Wanita

1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Organ Reproduksi Wanita

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Reproduksi & Hormonal Wanita

LO.3 Memahami dan Menjelaskan Gangguan Menstruasi

3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Gangguan Menstruasi

3.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gangguan Menstruasi

3.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Gangguan Menstruasi

LO.4 Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Uterus Disfungsional / Disfungsional

Uterine Bleeding

4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional

4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Perdarahan Uterus Disfungsional
4.3 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Perdarahan Uterus Disfungsional
4.4 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinik Perdarahan Uterus Disfungsional
4.5 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Perdarahan Uterus
Disfungsional
4.6 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Disfungsional
4.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional
4.8 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Perdarahan Uterus Disfungsional

LO.5 Memahami Dan Menjelaskan Perbedaan Haid Dan Istihadhah Serta Batasan-
Batasan Beribadah

5
LO.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita

1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Organ Reproduksi Wanita

Anatomi genitalia externa

Gambar 1. Anatomi eksterna wanita

Sumber : Faiz O, Moffat D.2004.At a glance: Anatomi.Jakarta:Penerbit Erlangga.

Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris merupakan jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang
lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat di atas simfisis pubis. Mons pubis banyak
mengandung kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan
ikal pada masa pubertas, yaitu sekitar satu sampai dua tahun sebelum awitan haid. Rata-rata
menarche (awitan haid) terjadi pada usia 13 tahun. Mons berperan dalam sensualitas dan
melindungi simfisis pubis selama koitus (hubungan seksual). Semakin bertambahnya usia,
jumlah jaringan lemak di tubuh wanita berkurang dan rambut pubis menipis.

Labia mayor
Labia mayor adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan
jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke
arah bawah mengelilingi labia minor, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayor
memiliki panjang 7-8 cm, lebar 2-3 cm, dan tebal 1-1,5 cm dan agak meruncing pada ujung
bawah. Labia mayor melindungi labia minor, meatus urinarius, dan introitus vagina (lubang
vagina). Pada wanita yang belum pernah melahirkan pervagina, kedua labia mayor terletak
berdekatan di garis tengah menutupi struktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak
dan mengalami cedera pada vagina atau perineum, labia sedikit terpisah bahkan introitus
vagina terbuka. Penurunan produksi hormone menyebabkan atrofi labia mayor.

Pada permukaan arah lateral kulit labia yang tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap
daripada jaringan sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar (sama dengan rambut di mons
pubis) dan semakin menipis kea rah luar perineum. Permukaan medial (arah dalam) labia
mayor licin, tebal, dan tidak ditumbuhi rambut. Bagian ini mengandung suplai kelenjar

6
sebasea dan banyak kelenjar keringat serta banyak mengandung pembuluh darah. Labia
mayor sensitive terhadap nyeri, sentuhan, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya
jaringan saraf yang menyebar luas, yang berfungsi sebagai rangsangan seksual.

Labia minor
Labia minor terletak di antara dua labia mayor dan merupakan lipatan kulit yang panjang,
sempit, dan tidak berambut, yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dab
menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya
mengandung pigmen, permukaan medial labia minor sama dengan mukosa vagina merah
muda dan basah. Pembuluh darah yang banyak membuat labia berwarna merah kemerahan
dan memungkinkan labia minor membengkak, bila ada stimulus emosional dan stimulus
fisik. Kelenjar di labia minor juga melumasi vulva. Suplai saraf yang banyak membuat labia
minor menjadi sensitif. Ruangan antara kedua labia minor disebut vestibulum.

Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak di bawah arkus
pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat sekitar 6×6 mm atau kurang.
Ujung badan klitoris dinamakan glans dan lebih sensitive daripada badannya. Saat wanita
secara seksual terangsang, glands dan badan klitoris membesar.

Kelenjar sebasea klitoris mensekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang
memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organic yang memfasilitasi
komunikasi olfaktorius) dan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan
respon tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Klitoris bearasal dari
kata dalam bahasa Yunani, yang berarti “kunci” karena klitoris dianggap sebagai kunci
seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris
sangat sensitive terhadap suhu, sentuhan, dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris yaitu
untuk menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.

Prepusium klitoris
Dekat sambungan anterior, labia minor kanan dankiri terpisah menjadi bagian medial dan
lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup
yang berbentuk seperti kait. Bagian medial menyatu di bagian bawah klitoris untuk
membentuk frenulum. Terkadang prepusium menutupi klitoris. Akibatnya, daerah ini
terlihat seperti sebagai suatu muara, yaitu sebagai meatus uretra. Bila memasukkan kateter
ke daerah yang sensitive ini, maka dapat menimbulkan rasa yang sangat tidak nyaman.

Vestibulum
Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk lonjong, terletak antara labia minora,
klitoris, dan fourchette. Vestibulum terdiri dari dua muara uretra, kelenjar parauretra
(vetibulum minus atau Skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus,
vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah
teritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-garaman, busa sabun), panas, rabas,
friksi (celana jins yang ketat).

Meatus uretra juga merupakan bagian dari reproduksi karena letaknya dekat dan menyatu
dengan vulva. Meatus mempunyai muara dengan bentuk bervariasi dan berwarna merah
muda atau kemerahan, dan sering disertai tepi yang agak berkerut. Meatus menandai bagian
terminal atau distal uretra. Biasanya terletak sekitar 2,5 cm di bawah klitoris.

7
Kelenjar vestibulum minora adalah struktur tubular pendek yang terletak pada arah
posterolateral di dalam meatus uretra. Kelenjar ini memproduksi sejumlah kecil lender yang
berfungsi sebagai pelumas.

Hymen merupakan lipatan yang tertutup mukosa sebaigan, bersifat elastic, tetapi kuat, dan
terletak di sekitar introitus vagina. Pada wanita yang perawan, hymen dapat menjadi
penghalang pada pemeriksaan dalam, pada insersi tampon menstruasi atau koitus. Hymen
ini bersifat elastic sehingga memungkinkan distensi dan dapat mudah robek. Terkadang
hymen menutupi seluruh orifisum yang menyebabkan hymen tertutup secara abnormal dan
menghalangi pasase aliran cairan menstruasi, pemasangan alat (spekulum), atau koitus.
Setelah pemasangan alat, pemakaian tampon, atau melahirkan pervaginam, dapat terlihat
sisa robekan hymen (karunkulae hymen atau karunkula mirtiformis).

Kelenjar vestibulum mayor adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayor masing-
masing satu pada setiap sisi orifisium vagina. Beberapa duktus dengan panjang 1,5 cm,
menjadi saluran pengeluaran drain setiap kelenjar. Setiap duktus membuka ke lekukan
antara hymen dan labia minor. Kelenjar mensekresi sejumlah kecil lender yang jernih dan
lengket, terutama setelah koitus. Keasaman lender yang rendah (pH tinggi)

Fourchette
Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung
bawah labia mayor dan minor di garis tengah bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil
dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan hymen.

Perineum
Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.
Perineum membentuk dasar badan perineum.

http://genetaliaeksternadaninternapadawanita.blogspot.com/2011/03/anatomi-dan-
fisiologi-saluran.html

Anatomi Genitalia Interna

Gambar 2. Female Genitalia

Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

8
 Gambar 3. Female Genitalia
Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

Gambar 4. Arteries of the female internal genitalia

Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

Gambar 5. Uterus dan Adneksa

Sumber

9
 http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/uterus-and-adnexa/

Gambar 6. Uterus dan Adneksa

Sumber : http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/uterus-and-adnexa/

Gambar 7. Perdarahan Genitalia Interna

http://kelas-bidan.blogspot.com/2011/04/anatomi-fisiologi-organ-reproduksi.html?m=1

Organ genitalia interna pada wanita meliputi ovarium, tuba fallopii, uterus, dan
vagina. Berikut organ genitalia interna pada wanita:

Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba fallopii. Dua
ligament mengikat ovarium pada tempatnya, yaitu bagian mesovarium ligament lebar
uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral setinggi Krista iliaka
anterosuperior, dan ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. pada
palpasi overium dapat digerakkan.

Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pria. Ukuran dan bentuk setiap
ovarium menyerupai sebuah almon berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat

10
menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki
konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin.
Setelah maturitas seksual, luka parut akibat ovulasi dan rupture folikel yang berulang
membuat permukaan nodular menjadi kasar.

Dua fungsi dari ovarium adalah untuk ovulasi dan mmemproduksi hormone. Saat lahir
ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Diantara
interval selama masa usia subur (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan
mengalami ovulasi.

Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormone seks steroid (estrogen,
progesterone, dan adrogen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan,
perkembangan, dan fungsi wanita normal.

Tuba Fallopii
Sepasang tuba fallopii melekat pada fundus uterus. tuba ini memanjang ke arah lateral,
mencapai ujung bebas ligament lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium.

Tuba memiliki panjang sekitar 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai
lapisan peritoneum bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di
bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, ebberapa diantaranya bersilia
dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi.
Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina.

Terdapat 4 segmen yang berubah di sepanjang struktur tuba fallopii, diantaranya :

- Infundibulum
Merupakan bagian yang paling distal muaranya yang berbentuk seperti terompet
dikelilingi oleh fimbria. Fimbria menjadi bengkak dan hamper erektil saat ovulasi.
- Ampula
Ampula ini membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum
bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula.
- Istmus
Istmus terletak proksimal terhadap ampula.
- Intersitital
Bagian ini melewati miometrium antara fundus dan korpus uteri dan mempunyai lumen
berukuran paling kecil berdiameter < 1 mm. Sebelum ovum yang dibuahi dapat
melewati lumen ini, ovum tersebut harus melepaskan sel-sel granulose yang
membungkusnya.

Tuba fallopii merupakan jalan bagi ovum. Tonjolan-tonjolan infundibulum yang

menyerupai jari (fimbria) menarik ovum ke dalam tuba dengan gerakan seperti gelombang.
Ovum didorong disepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh peristaltic lapisan
otot. Estrogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltic. Aktivitas peristaltic
tuba fallopii dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar adalah pada saat ovulasi. Sel-
sek kolumnar mensekresi nutrient untuk menyokong ovum selama berada di dalam tuba.

Uterus
Uterus merupakan organ brdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir
terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Pada wanita
yang belum melahirkan, berat uterus matang sekitar 30-40 gr sedangkan pada wanita yang

11
pernah melahirkan, berat uterusnya adalah 75-100 gr. uterus normal memiliki bentuk
simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan tergantung dari
beberapa factor, diantaranya uterus lebih banyak mengandung rongga selama fase sekresi
siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause.

Uterus diikat pada pelvis oleh tiga set ligamen jaringan ikat, yaitu :

1. Ligament rotundum
Ligament rotundum melekat ke kornu uterus pada bagian anterior insersi tuba fallopii.
Struktur yang menyerupai tali ini melewati pelvis, lalu memasuki cincin inguinal pada dua
sisi dan mengikat osteum dari tulang pelvis dengan kuat. Ligamin ini memberikan stabilitas
bagian atas uterus.

2. Ligament cardinal
Ligament ini menghubungkan uterus ke dinding abdomen anterior setinggi serviks.

3. Ligament uterosakral
Ligament uterosakral melekat pada uterus di bagian posterior setinggi serviks dan
behubungan dengan tulang sacrum.

Fungsi dari ligament cardinal dan uterosakral adalah sebagai penopang yang kuat pada dasar
pelvis wanita. Kerusakan-kerusakan pada ligament ini, termasuk akibat tegangan saat
melahirkan, dapat menyebabkan prolaps uterus dan dasar pelvis ke dalam vagina bahkan
melewati vagina dan mencapai vulva.

Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :
1. Fundus
Merupakan tonjolan bulat di bagian atas yang terletak di atas insersi tuba fallopii.
2. Korpus
Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri.
3. Istmus
Merupakan bagian konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks yang dikenal
sebagai segmen uterus bawah pada masa hamil.

Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium,
kehamilan, dan persalinan.

Dinding uterus
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan sebagian
lapisan luar peritoneum parietalis.

Endometrium yang banyak mengandung pembuluh darah adalah suatu lapisan membrane
mukosa yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan
ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium dengan
miometrium. Selama menstruasi dan sesudah melahirkan, lapisan permukaan yang padat
dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera setelah aliran menstruasi berkahir, tebal
endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir siklus endometrium, sesaat sebelum menstruasi
mulai lagi, tebal endometrium menjadi 5 mm.

12
Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang
ke tiga arah (longitudinal, transversa, dan oblik). Miometrium paling tebal di fundus,
semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di serviks.

Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium yang paling banyak ditemukan di
fundus, sehingga lapisan ini cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Pada lapisan
miometrium tengah yang tebal, terjadi kontraksi yang memicu kerja hemostatis. Sedangkan
pada lapisan dalam, kerja sfingter untuk mencegah regurgitasi darah menstruasi dari tuba
fallopii selama menstruasi. Kerja sfingter di sekitar ostium serviks interna membantu
mepertahankan isi uterus selama hamil. Cedera pada sfingter ini dapat memperlemah ostium
interna dan menyebabkan ostium interna serviks inkompeten.

Miometrium bekerja sebagau suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang memberi
kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi dari fungsi :
a) Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong
janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar.
b) Kontraksi serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh
darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena
kemampuannya untuk menutup (irigasi) pembuluh darah yang berada di antara
serabut tersebut, maak serabut otot polos disebut sebagai ikatan hidup.

Peritoneum parietalis, suatu membrane serosa yang melapisi seluruh korpus uteri, kecuali
seperempat permukaan anterior bagian bawah, dimana terdapat kandung kemih dan serviks.

Vagina
Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakng kandung kemih
dan uretra yang memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia
minor / vulva) sampai serviks. Saat wanita berdiri, vagina condong ke arah belakang dan ke
atas.

Vagina merupakan suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang
secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina
hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm.

Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas dan bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi
antara laktobasilus vagina dan glikogen memeprtahankan keasaman. Apabila pH naik > 5,
insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahnakan
kebersihan relative vagina. Oleh karena itu, penyemporotan cairan ke vagina dalam
lingkaran normal tidak diperlukan dan tidak dianjurkan.

Sejumlah besar suplai darah ke vagina berasal dari cabang-cabang desenden arteri uterus,
arteri vaginalis, dan arteri pudenda interna. Vagina relative tidak sensitive, hal ini
dikarenakan persarafan pada vagina minimal dan tidak ada ujung saraf khusus. Vagina
merupakan sejumlah kecil sensasi ketika individu terangsang secara seksual dan melakukan
koitus dan hanya menimbulkan sedikit nyeri pada tahap kedua persalinan.
Daerah G (G-spot)adalah daerah di dinding vagina anterior di bawah uretra yang
didefinisikan oleh Graefenberg sebagai bagian analog dengan kelenjar prostat pria. Selama

13
bangkitan seksual, daerah G dapat distimulasi sampai timbul orgasme yang disretai ejakulasi
cairan yang sifatnya sama dengan cairan prostat ke dalam uretra. Fungsi dari vagina adalah
sebagai organ untuk koitus dan jalan lahir.

http://genetaliaeksternadaninternapadawanita.blogspot.com/2011/03/anatomi-dan-
fisiologi-saluran.html

Perdarahan
Perdarahan alat reproduksi wanita berasal dari A. iliaca interna cabang dari A. iliaca
communis. A. iliaca interna ini kemudian akan bercabang menjadi A. hipogastrica dan
selanjutnya akan bercabang ke organ-organ:
Uterus:
A. hipogastrica akan bercabang ke uterus menjadi A. uterina. A. uterine ini kemudian akan
berjalan kearah ovarium (A. uterine rr. Ovaiana) dan memperdarahi ovarium dan akan
memperdarahi tuba (A. uterina rr. Tuba)
Vagina
A. hipogastrica juga akan berjalan kea rah vagina dan memperdarahi vagina sebagai (A.
vaginalis)

14
1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Organ Reproduksi Wanita
Ovarium
Ovarium dilapisi oleh satu lapis sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang
bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Dibawah epitel germinal adalah
jaringan ikat padat yang disebut tunia albuginea.

Ovarium memiliki korteks ditepi, dan medula ditengah, tempat ditemukannya banyak
pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Daerah korteks mengandung banyak folikel
telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-
sel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Selain folikel, korteks
mengandung fibrosit dengan serat olagen dal retikular. Medula adalah jaringan ikat padat
tidak teratur yang bersambungan dengan lugamentum mesovarium yang menggantungkan
ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil
yang menyebar diseluruh korteks ovarium.

Macam-macam folikel yaitu :

a. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang dialapisi
sel folikel berbentuk pipih.
b. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose)
berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan
glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose.

15
 c. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus
berlapis banyak atau disebut staratum granulose.
d. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah
besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat
stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak
pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen).
e. Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap
diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel granulose
berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu. Sel-sel
granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi liquor
follicul yang mengandung hormone esterogen.

Tuba Fallopii
Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.
o Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel :
 Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah
uterus yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina.
 Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel
sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum.
o Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik
yang menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk
menangkap ovum.
o Lapisan serosa

16
Uterus
Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau
korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas
pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan terletak
dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina.

Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan :

1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia
2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan
otot tersebut adalah ;
 Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang
 Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong
dengan banyak pembuluh darah.
 Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis.

3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia
untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua
lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal. Pada
wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus dan
pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan stratum
basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal – sebagai sumber untuk
regenerasi stratum functionale yang baru.

17
 Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus
dan berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri
rectae (lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium.

Perubahan siklik uterus

1) Fase Proliferatif
Pada fase proliferatif daur haid dan
dibawah pengaruh estrogen ovarium,
stratum functionale semakin tebal dan
kelenjar uterus memanjang dan
berjalan lurus di permuaan. Arteri
spiralis memanjang dan berkelok-
kelok

2) Fase Sekretori
Fase sekretori daur haid dimulai
setelah folkel matur. Perubahan di
endometrium disebaban oleh
pengaruh estrogen dan progesteron
yang disekresi oleh korpus luteum
fungsional. Akibatnya, stratum
functionale dan stratum basale
endomentrii menjadi lebih tebal karena bertambahnya sekresi kelenjar dan edema laina

18
 propia, epitel kelenjar uterus mengalami hipertrofi akibat adanya akumulasi sekretorik.
Kelenjar uterus juga semakin berelok-kelok, dan lumennya melebar oleh bahan
sekretorik yang aya arbohidrat. Arteri spiralis terus berjalan ke bagian atas
endometrium dan tampak jelas karena dindingnya tebal.

Selama fase sekretori, stratum functionale endomentrii ditandai oleh perubahan epitel
permukaan silindris, kelenjar uterus, dan lamina propia. Stratum basale menunjukan
perubahan minimal.

3) Fase Menstruasi
Selama fase menstruasi, endometrium di
stratum functionale mengalami
degenerasi dan terlepas. Endometrium
yang terlepas mengandung kepingan-
kepingan stroma yang hancur, bekuan
darah, dan kelenjar uterus beserta produknya. Stratu, basal endomentrii tetap tidak
terpengaruh selama fase ini. Bagian distal arteri spiralis mengalami nekrosis, sedangkan
bagian arteri yang lebih dalam tetap utuh.

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Reproduksi & Hormonal Wanita

Hormon-Hormon Reproduksi
1. Estrogen
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin, karena mempunyai
struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik sebagian besar diproduksi oleh
kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita. Pria juga memproduksi estrogen tetapi
dalam jumlah yang jauh lebih sedikit. Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol
(𝐸2 ), estron (𝐸1 ), dan estriol (𝐸3 ). Secara biologis estradiol adalah yang paling aktif.

Sintesis estrogen
Terjadi di dalam sel-sel theka dan sel granulose ovarium, dimana kolesterol merupakan
zat pembakal dari hormon ini. LH diketahui berperan dalam sel theka untuk
meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui pengaktifan ATP
menjadi cAMP, dan dengan melalui beberapa proses reaksi enzimatik terbentuklah
androstenedion, kemudian androstenedion yang dibentuk dalam sel theka berfungsi
kedalam sel granulose, selanjutnya melakukan aromatisasi membentuk estron dan
estradiol 17β.

Transport dan metabolisme

19
 Di dalam sirkulasi darah, estrogen terdapat dalam bentuk terikat dan tidak terikat,
sebagian besar estrogen terikat pada β globulin (69%), sebuah carier protein yang
diketahui sebagai seks hormon binding globulin (SHBG), 30% bagian lainnya terikat
pada albumin dan sisanya sekitar 2-3% terlepas bebas. Estrogen di metabolisme di
hepar menjadi bentuk terkonjugasi dengan sulfat atau glukuronat, metabolit ini bersifat
inaktif di perifer. sekitar 70% metabolt estrogen diekskresikan melalui urine sedangkan
sisanya diekskresikan melalui feses.

Fungsi estrogen
Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita yaitu
pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga berguna pada
siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga kualitas dan
kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi sperma.

Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder

dan mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama
estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma. Vulva dan
vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen. Hormone ini akan mempengaruhi
jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah pada alat-alat tersebut.
Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel
epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan pH
vagina menjadi rendah. (H. Wiknjosastro, 1984)
Disamping itu estrogen juga mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu :
a. Mempengaruhi hormone lain, seperti :
o Menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH
o Merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH
b. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya
c. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi mature
d. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi
e. Cervix uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah
banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah
dilalui spermatozoa

2. Progesteron
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan
endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus
dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk
hormon HCG.

Progesteron merupakan produk yang dihasilkan oleh korpus luteum. Fungsi dari
progesteron itu sendiri adalah:
1) Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist
Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesteron
berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah yang
sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum
2) Mencegah kontraksi otot-otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas
uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin

20
 3) Cervix uteri menjadi kenyal, ostium uteri tertutup disertai dengan lendir yang
kental, sedikit, lekat, seluler dan banyak mengandung lekosit sehingga sukar
dilalui spermatozoa
4) Mempengaruhi tuba fallopi, dengan cara :
 Glikogen dan vitamin C tertimbun banyak di dalam mukosa tuba falopii
 Memperlemah gerakan peristaltik

5) Bersifat termogen, yaitu menaikkan suhu basal

6) Merangsang pertumbuhan asini dan lobuli glandula mammae pada fase luteal,
sedangkan estrogen akan mempengaruhi epitel saluran
7) Merangsang natriuresis dan menambah produksi aldosteron
8) Merangsang pusat pernafasan (medulla oblongata) sehingga terjadi peningkatan
proses respirasi
(H. Wiknjosastro, 1984)

3. Gonadotropin Releasing Hormone

GnRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak. GNRH akan
merangsang pelepasan FSH (folikel stimulating hormone) di hipofisis. Bila kadar
estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpanbalik ke hipotalamus sehingga
kadar GnRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.

Berikut ini merupakan fungsi dari GnRH :

o Menstimulasi produksi folikel stimulating hormone (FSH) dan leutinizing
hormone (LH)
o Mengatur pelepasan FSH dan LH oleh kelenjar hypophisis

4. FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone)

Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis
akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan pematangan dari folikel. Dari
folikel yang matang akan dikeluarkan ovum. Kemudian folikel ini akan menjadi korpus
luteum dan dipertahankan untuk waktu tertentu oleh LH.

FSH diproduksi oleh sel gonadotropin pada kelenjar hypophiisis, pada lobus anterior
(adenohypophisis). Sel target dari FSH adalah testis (tubulus semineferus) pada laki-
laki dan ovarium pada perempuan. Fungsi dari FSH adalah :

Laki-laki: Menstimulasi produksi sperma dengan cara mempengaruhi reseptor

testosterone pada tubulus semineferus

Perempuan: Menstimulasi perumbuhan dan pematangan folikel dan Menstimulasi

produksi estrogen pada corpus luteum

5. LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone)

Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi memicu
perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga mencetuskan
terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal siklus, LH
meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam
menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah
bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja
sangat cepat dan singkat.

21
 6. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta).
Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar
100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml),
kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml).
Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi
hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga
memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan
sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb).

7. LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin

Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi
dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi
pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan,
prolaktin juga.

Fisiologi Menstruasi

Menstruasi adalah perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi
secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Siklus menstruasi merupakan
rangkaian peristiwa yang secara kompleks saling mempengaruhi dan terjadi secara simultan.
Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan
ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada saluran reproduksi
normal, ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena tampaknya
bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus
menstruasi. Ovarium menghasilkan hormon steroid, terutama estrogen dan progesteron.
Beberapa estrogen yang berbeda dihasilkan oleh folikel ovarium, yang mengandung ovum
yang sedang berkembang dan oleh sel-sel yang mengelilinginya. Estrogen ovarium yang
paling berpengaruh adalah estradiol. Estrogen bertanggung jawab terhadap perkembangan
dan pemeliharaan organ-organ reproduktif wanita dan karakteristik seksual sekunder yang
berkaitan dengan wanita dewasa. Estrogen memainkan peranan penting dalam perkembangan
payudara dan dalam perubahan siklus bulanan dalam uterus. Progesteron juga penting dalam
mengatur perubahan yang terjadi dalam uterus selama siklus menstruasi. Progesteron
merupakan hormon yang paling penting untuk menyiapkan endometrium yang merupakan
membran mukosa yang melapisi uterus untuk implantasi ovum yang telah dibuahi. Jika terjadi
kehamilan sekresi progesteron berperan penting terhadap plasenta dan untuk
mempertahankan kehamilan yang normal. Sedangkan endrogen juga dihasilkan oleh ovarium,
tetapi hanya dalam jumlah kecil. Hormon endrogen terlibat dalam perkembangan dini folikel

22
dan juga mempengaruhi libido wanita. Menstruasi disertai ovulasi terjadi selang beberapa
bulan sampai 2-3 tahun setelah menarche yang berlangsung sekitar umur 17-18 tahun.
Dengan memperhatikan komponen yang mengatur menstruasi dapat dikemungkakan bahwa
setiap penyimpangan system akan terjadi penyimpangan pada patrum umun menstruasi. Pada
umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari selama ±7 hari. Lama perdarahannya
sekitas 3-5 hari dengan jumlah darah yang hilang sekitar 30-40 cc. Puncak pendarahannya
hari ke-2 atau 3 hal ini dapat dilihat dari jumlah pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. Diikuti
fase proliferasi sekitar 6-8 hari.

Ada beberapa rangkaian dari siklus menstruasi, yaitu:

1. Siklus Endomentrium
Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :
a. Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase
ini berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi
kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada kadar
terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru
mulai meningkat.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak
sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10 siklus
24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan
endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang
perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5
mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi.
Fase proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel
ovarium.
c. Fase sekresi/luteal
Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum
periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru
yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi
kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari setelah
ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum yang
mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar
estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga

23
 suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan
fungsional terpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.

2. Siklus Ovulasi
Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran FSH,
kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon). Peningkatan kadar LH
merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel primer primitif berisi oosit
yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu sampai 30 folikel mulai matur
didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen. Lonjakan LH sebelum terjadi
ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih. Di dalam folikel yang terpilih, oosit matur
dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong memulai berformasi menjadi korpus luteum.
Korpus luteum mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan
mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak terjadi
implantasi, korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga lapisan
fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.

3. Siklus Hipofisis-hipotalamus
Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan progesteron darah
menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi
hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya,
Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH). FSH menstimulasi
perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya. Kadar estrogen
mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior untuk mengeluarkan
lutenizing hormone (LH). LH mencapai puncak pada sekitar hari ke-13 atau ke-14 dari
siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini,
korpus luteum menyusut, oleh karena itu kadar estrogen dan progesteron menurun,
maka terjadi menstruasi.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24617/4/Chapter%20II.pdf

24
 Gambar 8. Fisiologi menstruasi

SIKLUS OVARIUM
Fase Folikuler
1) Siklus fungsi ovarium dengan pematangan folikel-folikel, ovulasi, formasi corpus
luteum diatur oleh sistem kelenjar hypothalamo-hipofise seperti halnya dengan
mekanisme intraovarial.
2) Hypothalamus memproduksi gonadotropin-releasing hormones (GnRH)
3) GnRH dibawa melalui sistem vena portal menuju kelenjar hipofise anterior
4) GnRH menyatu pada reseptor spesifik yang menginduksi sekresi luteotropic
hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH)
5) Pelepasan FSH dan LH bergantung pada GnRH dan terjadi setiap 90 menit (berkala)
6) Selanjutnya FSH menstimulasi pematangan folikel. Hanya satu folikel yang matang
sempurna.

Saat ovulasi
1) Selanjutnya folikel menghasilkan estrogen dan estrogen menekan produksi FSH
(negative feedback)
2) Akibatnya beberapa folikel selain satu folikel yang matur sempurna mengalami
atresia.
3) Meningkatnya kadar estrogen mensitmulasi sekresi LH sehingga kadar LH
melonjak di pertengahan siklus (positive feedback)
4) Kadar LH yang tinggi menyebabkan degenerasi kolagen folikel  ovulasi setelah
16-24 jam lonjakan LH

Fase luteal
- Setelah 7-8 hari ovulasi,sel granulosa membesar,bervakuola dan berpigmen kuning
(lutein)  korpus luteum
- Corpus luteum terhubung ke sirkulasi dan reseptor-reseptor low density lipoprotein
(LDL) terbentuk
- Sebagai hasilnya sel-sel granulosa dapat menggunakan kolesterol yang ada untuk
biosintesis progesteron
- Terdapat 2 sel di korpus luteum
o Luteinized granulosa cells : meningkatkan sekresi Progesteron
o Luteinized theca cells : meningkatkan sekresi Estrogen
- Level maksimum serum progesteron 15 ng/ml 6 sampai 8 hari setelah ovulasi
- Progesteron
o Mempersiapkan rahim untuk kehalmilan (meningkatkan kelenjar sekretori
uterus dan menurunkan kontraksi uterus untuk mencegah expulsi pada ovum yang
tertanam
o Meningkatkan sekresi mukosa tuba falopii untuk nutrisi ovum
o Meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara
- Estrogen:
o Organ seks dan tubu keseluruhan:mendorong perkembangan folikel,berperan
dalalm karakteristik seks sekunder, merangsang pertubuhan uterus dan payudara
o Tulang : mencegah aktivitas osteoklas,meningkatkan matriks
tulang,merangsang penutupan epifisial plate,meningkatkan deposit calsium
o Berperan dalam penyimpanan lemak dan pengaturan produksi kolesterol oleh
hati sehingga menurunkan resiko atherosklerosis

25
 o Meningkatkan vaskularisasi pada kulit sehingga kulit halu dan lembut
o Keseimbangan elektrolit: meningkatkan retensi Na dan air

SIKLUS ENDOMETRIUM
Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:
1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Bila tidak terjadi pembuahan
sampai 2 hari sebelum akhir dari siklus bulanan maka corpus luteum akan beregresi dan
terbentuk jaringan parut (corpus albicans ) dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan
diikuti menurunnya sekresi estrogen dan progesteron (involusi endometrium sebesar
65% ) pembuluh darah endometrium melepaskan material vasokonstriksi
(Prostaglandins, sitokinin, dan growth factors seperti TNF-beta , dan makrofag) 
vasopspasme menyebabkan penurunan nutrisi endometrium  inisiasi nekrosis 
darah merembes ke lapisan pertama endometrium pendarahan (hemoragik)
meningkat cepat dalam 24-36 jam  bagian nekrosis terpisah dari endometrium 
deskuamasi peningkatan kontraksi uterus pengeluaran darah menstruasi +
deskuamasi pendarahan berhenti 4-7 hari setelah menstruasi
 Siklus haid yang normal berlangsung antara 21-35 hari, selama 2-8 hari dengan
jumlah darah haid sekitar 25-80 ml/hari

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Fae proliferasi ini
dapat berkisar 7-21 post ovulasi.Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi
dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim
untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12
sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Fase sekresi
biasanya tetap yaitu 14 hari. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi
pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi
(perlekatan janin ke rahim)

26
Faktor-faktor yang Berperan dalam Siklus Menstruasi
beberapa faktor yang memegang peranan dalam siklus menstruasi antara lain:

1. Faktor enzim
Dalam fase proliferasi estrogen mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim hidrolitik
dalam endometrium, serta merangsang pembentukan glikogen dan asam-asam
mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut berperan dalam pembangunan
endometrium, khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada
pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida terhenti, yang berakibat
mempertinggi permeabilitas pembuluh-pembuluh darah yang sudah berkembang sejak
permulaan fase proliferasi. Dengan demikian lebih banyak zat-zat makanan mengalir
ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum apabila terjadi
kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka dengan menurunnya kadar progesterone,
enzim-enzim hidrolitik dilepaskan, karena itu timbul gangguan dalam metabolisme
endometrium yang mengakibatkan regresi endomentrium dan perdarahan.

2. Faktor vaskuler
Mulai fase proliferasi terjadi pembentukan sistem vaskularisasi dalam lapisan
fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteri-
arteri, vena-vena. Dengan regresi endometrium timbul statis dalam vena serta saluran-
saluran yang menghubungkannya dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan
perdarahan dengan pembentukan hematom baik dari arteri maupun dari vena.

3. Faktor prostaglandin
Endometrium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2. dengan desintegrasi
endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya miometrium
sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid.

Hormon-Hormon lain yang Berperan dalam Siklus Menstruasi Normal

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:
1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan
hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk
merangsang hipofisis mengeluarkan LH

27
 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan
prolactin

Perubahan Siklis Lain

Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada traktus
genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ tubuh
lain.
1. Suhu badan basal
Terjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 10 F – 0.50 C pada saat ovulasi dan kenaikan
suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek termogenik
progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap bertahan sampai
selama kehamilan.

28
 2. Perubahan pada payudara
Kelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan
payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen
ovarium. Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan
selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar
progesteron sedang tinggi.

3. Perubahan psikologi
Beberapa wanita mengalami perubahan ‘mood’ terkait dengan siklus haid. Terjadi
instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan
progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan oleh
siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.

LO.3 Memahami dan Menjelaskan Gangguan Menstruasi

3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Gangguan Menstruasi

Pendarahan uterus abnormal atau gangguan mestruasi dapat diartikan dengan berbagai cara,
terminologi yang spesifik telah biasa digunakan untuk mengkarakterisasi pola pendarahan
tertentu. Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah ,
selang waktu (Interval) maupun lamanya.

3.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gangguan Menstruasi

Etiologi Gangguan Mestruasi dapat berupa
1. Penyakit Uterus
 Polip, Endometritis, Leiomyoma, Adenomyosis
2. Medikasi
 Psycotropic drugs, Pil Kontrasepsi Kombinasi, Dilatin , Tamoxifem,
Progestin
3. Gangguan Koagulasi
 Von Willebrand’s disease, Trombositopeni, Leukimia, ITP
4. Penyakit Sistemik
 Obesitas, Liver failure
5. Endokrin

29
  Anovulasi, Hyperprolactinemia, Disfungsi thyroid, Disfungsi Andrenal,
Esterogen -producing tumor
6. Komplikasi Kehamilan
 Kehamilan Ektopik
7. Patologi Serviks
 Infeksi , Kanker, Polip, Hemangioma
8. Komplikasi puerperal
 Endomyometritis

3.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Gangguan Menstruasi

Terjadinya mentruasi atau haid merupakan perpaduan antara kesehatan alat genitalia dan
rangsangan hormonal yang kompleks yang berasal dari mata rantai aksis hipotalamus-
hipofisis-ovarium. Oleh karena itu, gangguan haid dapat terjadi karena kedua faktor
tersebut.

30
Kelainan Panjang Siklus

1. Amenorrhea (tidak ada periode haid)

Definisi
Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat
terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi.
Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid
datang pada bulan ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan
sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah
usia 16 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid
sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi
pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak
mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder berarti telah
terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

Adalah haid untuk sedikitnya tiga bulan berturut-turut dibagi menjadi dua amenorea
primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer menyerang 18 tahun keatas tidak
pernah mendapat haid disebabkan karna kelainan gonad. Amenorea sekunder
sebelumnya pernah mengalami menstruasi lalu tidak mendapatkan menstruasi lagi.
Penyebab dari amenorea adalah :
- Amenorea primer: sulit diketahui kemungkinan adanya kelainan kongingetal dan
genetik
- Amenorea sekunder : gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit
infeksi, dan lain-lain.

31
 Dibagi menurut keadaan amenorea dibagi menjadi dua :
- Amenorea fisiologi : terdapat massa sebelum pubertas, massa kehamilan, masa laktasi,
dan menopouse.
- Amenorea patologik :
1. Gangguan organik pusat
Sebab organik: tumor,radang, destruksi;
2. Gangguan kejiwaan;
a.syok emosional;
b. psikosis;
c. anoreksia nervosa;
d. pseudosiesis.
3. Gangguan poros hipothalamus-hipofisis
a. Sindrom amenorea-galaktorea;
b. Sindrom Stein-Leventhal;
c. Amenorea hipotalamik.
4. Gangguan hipofisis
a. Sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds;
b. Tumor;
1) Adenoma ovarii (sindrom Turner)
2) Adenoma asidofil (akromegali, gigantisme)
3) Adenoma kromofob (sindrom Forbes-Albright)
5. Gangguan gonad
a. Kelainan kongingetal;
b. Menopause prematur;
c. The insensitive ovary;
d. Penghentian fungsi ovarium karena oprasi, radiasi, radang, dan sebagainya;
e. Tumor sel-granulosa, sel teka, sel hilus, adrenal, arenoblastoma.
6. Gangguan glandula suprarenalis
a. Sindrom adrenogenital;
b. Sindrom Cushing;
c. Penyakit addison;
7. Gangguan glandula tiroidea
Hipotireoidi, hipertireoidi, kreatisme.

Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses
haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :

Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus

1) Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase
postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium
mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom
dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk
menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan
adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding
kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah

32
 terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan
folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari.

2) Mullerian anomaly
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan
lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga
namun endometrium sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya
operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk
saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi.

3) Insensitivitas Androgen (testicular feminization)

Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun
tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana
ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes.
Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada
pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut
pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal
atau sedikit meningkat dan kenaikan LH

Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu

mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran
klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat
pertumbuhan payudara.

Kelainan Kompartemen II
1) Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-
40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal
disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik
(25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea
sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.

2) Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk
menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan
folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi
amenorrhea primer.

3) Kegagalan ovarium premature

Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi
pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat
disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga
merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.
4) Efek radiasi dan kemoterapi.
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali
setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga
terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis,
radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad
tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang
berdaya penetrasi rendah.

33
Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior.
Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan
hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi
dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan
prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat
dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka
rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan
jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada
makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil
ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi
ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung
menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat
menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada
penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan
dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain
seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan
glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan
ginjal.

Patofisiologi
Amenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis
hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan
dimana terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidak
adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk
melepaskan estrogen dan progesteron. Kegagalan pembentukan estrogen dan progesteron
akan menyebabkan tidak menebalnya endometrium karena tidak ada yang merasang.
Terjadilah amenore. Hal ini adalah tipe keterlambatan pubertas karena disfungsi
hipotalamus atau hipofosis anterior,seperti adenoma pitiutari.

Hypergonadotropic amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer.

Hypergonadotropic amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar FSH dan LH
yangcukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan
estrogen dan progesteron. Hal ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak berespon
terhadap rangsangan FSH dan LH dari hipofisis anterior. Disgenesis gonad atau prematur
menopause adalah penyebab yang mungkin. Pada tes kromosom seorang individu yang
masih muda dapat menunjukkan adanya hypergonadotropic amenorrhoea. Disgenesis
gonad menyebabkan seorang wanita tidak pernah mengalami menstrausi dan tidak
memiliki tanda seks sekunder.Hal ini dikarenakan gonad ( oavarium ) tidak berkembang
dan hanya berbentuk kumpulan jaringan pengikat.Amenore sekunder disebabkan oleh
faktor lain di luar fungsi hipotalamus-hipofosis-ovarium. Hal ini berarti bahwa aksis
hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat bekerja secarafungsional. Amenore yang terjadi
mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadapaliran darah yang akan keluar
uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasiovarium sperti kelebihan
androgen yang menyebabkan polycystic ovary syndrome.

34
Pengelolaan & prognosa
Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan
genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan
terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

Komplikasi
Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi
lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen
IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya
gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis.

Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea

Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid
terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang
hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat
pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara
kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan
menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi
kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda
hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.

Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom
chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang
berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi
prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob
dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat
hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-
obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron
challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid,
maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi.

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga
diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid
untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila
dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan
pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada
kompartemen II

Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih,
dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan
untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi.
Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi
kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu
terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang
merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen
dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon
dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan
pemebentukan GnRH.

35
2. Oligomenorrhea

Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea
terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang. Adalah siklus
menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama.

Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan
kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse
atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering
terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium
polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara
pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional,
penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe
dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas.
Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular,
perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus
tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh
penyakit.

Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari
dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan
oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita
tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut
juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.

Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan
anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan
terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki
keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk
memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik
juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi
mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau
ramuan herbal.

Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional
pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut.
Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari
keganasan.

3. Polimenorrhea

Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari, sedangkan jumlah
perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.

36
 Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek
sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium
proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya.

Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau
stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai
adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari
kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium
sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium
saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.

Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi
dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan
kombinasi estrogen-progesteron.

4. Metrorrhagia
Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6
namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.
Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan
ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip
endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi
penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.

Kelainan Jumlah Darah Haid

1. Menorrhagia

Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai
dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan
nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita
dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga
berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan.
Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama
haid.

Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari),
kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.

Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
1. Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands
berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan

37
 terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah
berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti
menurunkan kehilangan darah.
2. disfunctional uterine bleeding (DUB)
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung
secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk
oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering
terganggu.
3. Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis,
infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita
dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan
adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada
retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma
uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan
endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.
4. Gangguan medis lainnya
Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid
dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat
juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat
menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia
dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium
yang jelek.

Terapi
Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak,
ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya
sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal
seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip
(polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter).
Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies
mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex
juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga
pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin
yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya
mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah.
Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

2. Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)

Definisi
Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.
Lama perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama
dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis, mioma.

38
 Etiologi
Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang
gizi,penyakit menahun maupun gangguan hormonal.
• Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin
• kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun
gangguan hormonal.

Patofisiologi
Dapat diakibatkan oleh Asherman’s syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk membuat
hormon steroid, dan faktor psikogenik

Manifestasi klinis
Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya
berupa spotting.

3. Dismenorrhea

Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala
yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki
dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan
umum.

Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak
ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer
terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut
hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita
dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa
pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai. Biasanya nyeri
berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesic. Faktor-faktor yang
mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan
kerusakan saraf perifer.

Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus

terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan
“angina” sehingga terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang
tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan
dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin
adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat menginduksi
pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin
lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang
pelepasan endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut.

Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada

wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila
diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah
haid. Alasan mengapa PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan

39
 pasti. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem
gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare.

Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi.

Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan
dismenorrhea.

Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini
menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang.

Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya
disebabkan hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung
lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi
abdomen.

Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus

tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini
masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil
peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan
menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun.
Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD;
tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel desease;
skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan
dimana endometrium tumbuh menembus myometrium

Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang
dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi
menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi
dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan
gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid :

Premenstrual Tension
Keluhan biadanya satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan
menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid
berhenti. Menyerang wanita pada umur 30-45 tahun.
Penyebabnya terjadi karena ketidakseimbangan esterogen dan progresteron dengan akibat
retensi Na dan cairan, peningkatan berat badan dan kadang-kadang edema, faktor kejiwaan,
masalah sosial, dan lain-lain.

Vicarious Menstruation
Terjadi pendarahan ekstragenital dengan interval periodik yang sesuai dengan siklus haid.
Penyebabnya, adalah peningkatan esterogen, edema, kongesti alat-alat lain diluar genital pada
wanita yang peka.

Mittelschmerz dan pendarahan ovulasi

Nyeri antara haid terjadi kira-kira pertengahan siklus haid pada saat ovulasi.

40
Mastalgia
Nyeri dan pembesaran kelenjar mamae sebelum haid. Disebabkan oleh edema, hipermi
meningkat relatif kadar esterogen.

WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)

Prolaktin ↑ Gamma linoleic acid

(GLA) ↓

Estrogen ↑ dan Gangguan metabolism

progesteron↓ prostaglandin

Proses kimia tubuh Neurotransmitter otak

terganggu terganggu

Metabolism vit.B6
(anti depresi)
terganggu

Deficit vit. B6

Produksi
serotonin
terganggu
Pre menstrual
Serotonin ↓ depresi sindrom

Kelemahan umum Nyeri payudara acne Mood labil

MK: intoleransi MK: nyeri MK: gangguan MK:

aktivitas integritas kulit ansietas
Perdarahan bukan haid
Perdarahan bukan haid digolongan sebagai perdarahan yang tidak ada hubunganya dengan
haid dan dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun hormonal. Bentuk perdarahan
bukan haid dapat berupa kontak berdarah, spotting diluar haid, perdarahan disfungsional.
Penyebab organik pendarahan bukan haid :

1. Vagina : varises pecah, metastase-korio karsinoma, keganasan vagina.

2. Serviks : karsinoma portio,perlukaan serviks, polipserviks

41
 3. Rahim : polip endomentrium, karsinoma korpusuteri, submukosa mioma uteri
4. Tuba falopii : karsinoma tuba, hamil ektopik tuba.
5. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium

Penyebab Pendarahan disfungsional adalah pendarahan tanpa di jumpai kelainan organik alat
genetalia, tapi gangguan matarantai hormon aksis hipotalamus-hipofisis dan ovarium.
Pendarahandisfungsional mempunyai 2 bentuk, yaitu perdarahan disfungsional dengan
ovulasi (ovutatior disfunctional bleeding) dan perdarahan disfugsional tanpa ovulasi
(anovutatior disfunctional bleeding)

Ketegangan pra-haid
Keluhan pre-menstruasi terjadi sekitar beberapa hari sebelum bahkan sampai saat menstruasi
berlangsung. Gejala ini di jumpai pada wanita umur 30-45 tahun. Penyebab yang jelas tidak
diketahui tetapi terdapat dugaan bahwa ketidak seimbangan hormon esterogen dan
progesteron. Dikemukakan bahwa dominasi “estrogen” merupakan penyebab dengan
defisiensi fase luteal dan kekurangan produksi progesterone. Akibat dominasi esterogen
terjadi retensi air dan garam, dan edema pada beberapa tempat. Gejala kliniknya dalam
bentuk:

 Gangguan emosional - mudah tersinggung

 Sukar tidur, gelisah, sakit kepala
 Perut kembung, mual, sampai muntah
 Payudara terasa tegang dan sakit
 Pada kasus yang lebih berat sering merasa tertekan

Mastodinia
Rasa tegang dan nyeri pada payudara menjelang haid disebut matodinia atau mastalgia.
Mastalgia di sebabkan dominasi hormone esterogen, sehingga terjadi retensi air dan garam
disertai hiperemia di daerah payudara. Segera setelah menstruasi, mastalgia akan hilang
dengan sendirinya.

Pendarahan ovulasi (mittelschmer)

Dengan kesibukannya wanita jarang merasakan terjadi rasa nyeri ketika ovulasi (pelepasan
ovum) yang dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari pada pertengahan siklus

42
 menstruasi di sebut mittelschmer. Mittelschmer penting di perhatikan agar dapat menasehati
mereka yang infertilitas agar mempergunakannya untuk kehamilan. Kadang-kadang
mittelschmer di ikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis
seperti hamil ektopik yang pecah.

LO.4 Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Uterus Disfungsional

4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) merupakan perdarahan dari uterus yang tidak ada
hubungannya dengan sebab organik, kelainan sistemik (seperti kelainan faktor pembekuan
darah) maupun kehamilan. PUD adalah perdarahan pada endometrium dari rahim yang tidak
didalam siklus haid dan semata akibat dari gangguan fungsi endokrin pada salah satu bagian
dari sumbu hipotalamus – hipofisis – ovarium.

Perdarahan uterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding/DUB) merupakan

diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis eksklusi).
Pemeriksaan abdomen dan pelvis serta kuretase uterus yang adekuat, histeroskopi atau
setidaknya biopsi endometrium sangat penting untuk menyingkirkan penyakit organik pada
uterus. Perdarahan uterus disfungsional paling sering terjadi pada awal dan akhir masa
menstruasi, tetapi dapat terjadi pada usia manapun. Manifestasi klinis dapat berupa
perdarahan akut dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat
penggunaan kontrasepsi.

Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus disfungsional dibedakan dalam bentuk akut dan
kronis. Sedangkan secara kausal perdarahan uterus disfungsional mempunyai dasar
ovulatorik (10%) dan anovulatorik (70%).

Perdarahan uterus disfungsional akut umumnya dihubungkan dengan keadaan anovulatorik,

tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis dapat terjadi pula pada siklus anovulatorik.
Walaupun ada ovulasi tetapi pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik ditemukan
umur korpus luteum yang memendek, memanjang atau insufisiensi. Pada perdarahan uterus
disfungsional anovulatorik, akibat tidak terbentuknya korpus luteum aktif maka kadar
progesteronnya rendah dan ini menjadi dasar bagi terjadinya perdarahan

43
 4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Perdarahan Uterus Disfungssional
Perdarahan uterus disfungsional biasanya disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium primer
atau sekunder yang disebabkan adanya kelainan pada salah satu tempat pada sistem sumbu
hipotalamus – hipofisis – ovarium dan jarang akibat dari gangguan fungsi korteks ginjal dan
kelenjar tiroid. Perdarahan uterus disfungsional umumnya merupakan keadaan anovulator
tetapi dapat juga terjadi pada keadaan ovulatoir bila ada defek pada fase folikular atau fase
luteal.
Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasaran Kelompok Usia
Kelompok Usia Penyebab
Prapubertas Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus,
hipofisis, atau ovarium)
Remaja Siklus Anovulatorik
Usia subur Penyulit Kehamilan (abortus, penyakit
trofoblastik, kehamilan ektopik)
Perimenopause Siklus anovulatorik, pelepasan irregular
endometrium, lesi organik
Pascamenopause Lesi organik, atrofi endometrium
Buku Ajar Patologi, Robins.2004

4.3 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi & Patogenesis Perdarahan Uterus

Disfungsional
o Anovulatorik
Kegagalan Ovulasi. Siklus anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur;
pada setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofiisis-ovumn adrenal, atau tiroid; pada lesi
ovarium fungsional yang menghasilkan esterogen berlebihan; pada malnutrisi, obesitas,
atau peyakit berat; pada stress fisik atau emosi berat. Pada banyak kasus penyebab
kegagalan ovulasi tidak diketahui, tetapi apapun sebabnya, hal ini menyebabkan
kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Oleh karena itu, endometrium
mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik yang normal. Kelenjar
endometrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau di tempat lain mungkin
tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang memerlukan progesteron untuk
mempertahankannya. Endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara
parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.

44
 o Ovulatorik
Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara
normal atau mengalami rgresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif
progesteron. Endometrium dibawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya
pase sekretorik.
4.4 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Perdarahan Uterus
Disfungsional
Keluhan dan Gejala Masalah
Nyeri Pelvik Abortus, Kehamilan ektopik
Mual, Peningkatan frekuensi berkemih Hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, Hipotiroid
gangguan toleransi terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak Hipertiroid
keringat, palpitasi
Riwayat konsumsi antikoagulan Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsustisme, acne, akantosis nigricans, Sindron Ovarium Polikistik
obesitas
Pendarahan pasca coitus Displasia serviks, polip, endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan Tumor hipofisis
lapang pandang

4.5 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Perdarahan

Uterus Disfungsional
Anamnesis
Pada pasien yang mengalami perdarahan uterus disfungsional, anamnesis perlu dilakukan
untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

Riwayat detail menstruasi :

 Jumlah hari mestruasi
 Jumlah pembalut yang digunakan per hari

45
 Dampak terhadap kehidupan sehari-hari
 Riwayat pendarahan pada gusi, mudah memar, dan perdarahan yang panjang akibat
luka ringan
 Gejala penambahan berat badan, konstipasi, rambut rontok, kelelahan
 Galaktorea
 Riwayat seksual dan penggunaan kontrasepsi

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik ,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk :
o Menilai
− Indeks Massa Tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
− Tanda-tanda Hiperandrogen
− Pembesaran kelenjar thyroid atau manofestasi hiper atau hypothyroid
− Galaktorea
− Gangguan Lapang Pandang (karena adenoma hypofisis)
− Faktor resiko keganasan (obesitas, hipertensi, DM, dll)
o Menyingkirkan
− Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
− Servisitis, endometritis
− Polip dan mioma uteri
− Keganasan serviks dan uterus
− Hiperplasia endometrium
− Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear, dan
harus disingkirkan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium, atau keganasan.

Primer Sekunder Tersier

Laboratorium -Hb -Darah lengkap -Prolaktin
-Tes kehamilan hemostatis (BT- -Tiroid (TSH,
-urin FT4)

46
 CT, lainnya -Hemostasis
sesuai fasilitas) (PT, aPTT,dll)
USG -USG -USG
Pemeriksaan transabdominal Transabdominal
Penunjang -USG -USG
transvaginal transvaginal
SIS -SIS
-Doppler
Penilaian -Mikrokuret -Mikrokuret/
Endometrium -D&K D&K
-Histeroskopi
-Endometrial
sampling
Penilaian -IVA -Pap smear -Pap smear
serviks bila ada -Kolposkopi
patologi

Langkah diagnostik PUD

47
4.6 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Disfungsional
Terapi
Tujuan terapi
o mengontrol perdarahan
o mencegah perdarahan berulang
o mencegah komplikasi
o mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh
o menjaga kesuburan.

48
 Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik
dari ibu. Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering dilakukan.
Regimen estrogen tersebut efektif di dalam menghentikan episode perdarahan.
Bagaimanapun juga penyebab perdarahan harus dicari dan dihentikan. Apabila
pasien memiliki kontraindikasi untuk terapi estrogen, maka penggunaan
progesteron dianjurkan.
Untuk perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama,
terapi yang diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan,
dan pilihan kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk
terapinya. Pasien yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan
setelah terapi diberikan, dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi.
Terapi operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-
obatan. Secara singkat langkah-langkah tersebut dapat diuraikan sebagai berikut :

1. Perbaikan Keadaan Umum

Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk.
Pada perdarahan uterus disfungsional akut, anemia (Hb <8 g/dL) yang terjadi
harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada perdarahan uterus
disfungsional kronis keadaan anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan
diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat membutuhkan transfusi darah

2. Penghentian Pendarahan
Hormon Steroid Seks
o Estrogen
Dipakai pada perdarahan uterus disfungsional untuk menghentikan
perdarahan karena memiliki berbagai khasiat yaitu healing effect,
pembentukan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah,
vasokonstriksi (karena merangsang prostaglandin), meningkatkan
pembentukan thrombin dan fibrin. Dosis pemberian estrogen pada
perdarahan uterus disfungsional adalah 25 mg IV setiap 4-6 jam untuk 24
jam diikuti dengan oral terapi yaitu 1 tablet perhari selama 5-7 hari (untuk
semua produk estrogen dengan kandungan ≤ 35 mg ethynil estradiol).

49
 o Progestin
Berbagai jenis progestin sintetik telah dilaporkan dapat menghentikan
perdarahan. Beberapa sedian tersebut antara lain noretisteron, MPA,
megestrol asetat, dihidrogesteron dan linestrenol. Noretisteron dapat
menghentikan perdarahan setelah 24-48 jam dengan dosis 20-30 mg/hari,
medroksiprogesteron asetat dengan dosis 10-20 mg/hari selama 10 hari,
megestrol asetat dengan didrogesteron dengan dosis 10-20 mg/hari selama
10 hari, serta linestrenol dengan dosis 15 mg/hari selama 10 hari.

o Androgen
Merupakan pilihan lain bagi penderita yang tak cocok dengan estrogen dan
progesteron. Sediaan yang dapat dipakai antara lain adalah isoksasol
(danazol) dan metil testosteron (danazol merupakan suatu turunan 17-α-
etinil-testosteron). Dosis yang diberikan adalah 200 mg/hari selama 12
minggu. Perlu diingat bahwa pemakaian jangka panjang sediaan androgen
akan berakibat maskulinisasi.

Penghambat sintesis prostaglandin.

Pada peristiwa perdarahan, prostaglandin penting peranannya pada vaskularisasi
endometrium. Dalam hal ini PgE2 dan PgF2α meningkat secara bermakna. Dengan dasar
itu, penghambat sintesis prostaglandin atau obat anti inflamasi non steroid telah dipakai
untuk pengobatan perdarahan uterus disfungsional, terutama perdarahan uterus
disfungsional anovulatorik. Untuk itu asam mefenamat dan naproksen seringkali
dipakai dosis 3 x 500 mg/hari selama 3-5 hari atau ethamsylate 500 mg 4 kali sehari
terbukti mampu mengurangi perdarahan.

Antifibrinolitik
Sistem pembekuan darah juga ikut berperan secara lokal pada perdarahan uterus
disfungsional. Peran ini tampil melalui aktivitas fibrinolitik yang diakibatkan oleh kerja
enzimatik. Proses ini berfungsi sebagai mekanisme pertahanan dasar untuk mengatasi
penumpukan fibrin. Unsur utama pada system fibrinolitik itu adalah plasminogen, yang
bila diaktifkan akan mengeluarkan protease plasmin. Enzim tersebut akan menghambat
aktivasi palsminogen menjadi plasmin, sehingga proses fibrinolisis akhirnya akan

50
terhambat pula. Sediaan yang ada untuk keperluan ini adalah asam amino kaproat (dosis
yang diberikan adalah 4 x 1-1,5 gr/hari selama 4-7 hari)

Operatif
Jenis pengobatan ini mencakup: dilatasi dan kuretase, ablasi laser dan histerektomi.
Dilatasi dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif pada
perdarahan uterus disfungsional. Tujuan pokok dari kuretase pada perdarahan uterus
disfungsional adalah untuk diagnostik, terutama pada umur diatas 35 tahun atau
perimenopause. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada
usia tersebut. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan karena menghilangkan
daerah nekrotik pada endometrium. Ternyata dengan cara tersebut perdarahan akut
berhasil dihentikan pada 40-60% kasus. Namun demikian tindakan kuretase pada
perdarahan uterus disfungsional masih diperdebatkan, karena yang diselesaikan
hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa menghilangkan kausa. Oleh karena itu
kemungkinan kambuhnya cukup tinggi (30-40%) sehingga acapkali diperlukan
kuretase berulang. Beberapa ahli bahkan tidak menganjurkan kuretase sebagai pilihan
utama untuk menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional, kecuali
jika pengobatan hormonal gagal menghentikan perdarahan.

Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan dengan
cara vaporasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanen, sehingga
penderita akan mengalami henti haid yang permanen pula. Cara ini dipilih untuk
penderita yang punya kontraindikasi pembedahan dan tampak cukup efektif sebagai
pilihan lain dari histerektomi, tetapi bukan sebagai pengganti histerektomi

Tindakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus

memperhatikan usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini
merupakan pilihan terakhir. Sebaliknya pada penderita perimenopause atau menopause,
histerektomi harus dipertimbangkan bagi semua kasus perdarahan yang menetap atau
berulang. Selain itu histerektomi juga dilakukan untuk perdarahan uterus disfungsional
dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia atipik dan kegagalan pengobatan
hormonal maupun dilatasi dan kuretase. Histerektomi mempunyai tingkat mortalitas 6/
10.000 operasi. Satu penelitian menemukan bahwa histerektomi berhubungan dengan
tingkat morbiditas dan membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama dibanding

51
ablasi endometrium. Beberapa studi sebelumnya menemukan bahwa fungsi seksual
meningkat setelah histerektomi dimana terdapat peningkatan aktifitas seksual.
Histerektomi merupakan metode popular untuk mengatasi perdarahan uterus
disfungsional, terutama di negara-negara industri

3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi

Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal,
pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana
sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi.

o Siklus ovulatorik
Perdarahan uterus disfungsional ovulatorik secara klinis tampil sebagai
polimenorea, oligomenorea, menoragia dan perdarahan pertengahan siklus,
perdarahan bercak prahaid atau pasca haid. Perdarahan pertengahan siklus
diatasi dengan estrogen konjugasi 0,625-1,25 mg/hari atau etinilestradiol 50
mikrogram/ hari dari hari ke 10 hingga hari ke 15. Perdarahan bercak prahaid
diobati dengan progesteron (medroksi progestron asetat atau didrogestron)
dengan dosis 10 mg/hari dari hari ke 17 hingga hari ke 26. Beberapa penulis
menggunakan progesteron dan estrogen pada polimenorea dan menoragia
dengan dosis yang sesuai dengan kontrasepsi oral, mulai hari ke 5 hingga hari
ke 25 siklus haid

o Siklus anovulatorik
Perdarahan uterus disfungsional anovulatorik mempunyai dasar kelainan
kekurangan progesteron. Oleh karena itu pengobatan untuk mengembalikan
fungsi hormon reproduksi dilakukan dengan pemberian progesteron, seperti
medroksi progesterone asetat dengan dosis 10-20 mg/hari mulai hari ke 16-25
siklus haid. Dapat pula digunakan didrogesteron dengan dosis 10-20 mg/hari
dari hari 16-25 siklus haid, linestrenol dengan dosis 5-15 mg/hari selama 10 hari
mulai hari hari ke 16-25 siklus haid. Pengobatan hormonal ini diberikan untuk
3 siklus haid. Jika gagal setelah pemberian 3 siklus dan ovulasi tetap tak terjadi,
dilakukan pemicuan ovulasi. Pada penderita yang tidak menginginkan anak
keadaan ini diatur dengan penambahan estrogen dosis 0,625-1,25 mg/hari atau
kontrasepsi oral selama 10 hari, dari hari ke 5 sampai hari ke 25.8

52
Penanganan terapi berdasarkan usia

PUD pada Usia Perimenarche

Pada usia perimenarche (rata-rata 11 tahun ) hingga memasuki usia reproduksi ,
berlangsung sampai 3- 5 tahun setelah menarche dan ditandai dengan siklus yang tidak
teratur baik lama maupun jumlah darahnya.
 Pada keadaan yang tidak akut dapat diberikan antiprostaglandin, antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), atau asam traneksamat. Pemberian tablet estrogen –
progesteron kombinasi, atau tablet progesterone saja maupun analog GnRH
(agonis atau antagonis) hanya bila tidak ada perbaikan.
 Pada keadaan akut, dimana Hb sampai <8 gr%, maka pasien harus :
o Dirawat dan diberikan transfusi darah.
o Untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan :
 Estrogen- progesterone kombinasi, misalnya 17β estradiol 2x2 mg,
atau
 Estrogen equin konjugasi 2x1.25 mg, atau
 Estropipete 1x 1,25 mg dikombinasikan dengan noretisteron asetat 2x5
mg ;atau
 Medroksiprogesteron asetat (MPA) 2x10 mg, atau juga dapat diberikan
 normegestrol asetat 2x5 mg dan cukup diberikan selama 3 hari

Bila perdarahan akut telah berkurang atau selesai , lakukan pengaturan siklus, dengan
pemberian tablet progesterone pada hari 16-25 selama 3 bulan. MPA atau
didrogesterone (10mg/ hari) sedangnkan noretisterone 5mg/ hari.

PUD pada Usia Reproduksi

Pada usia ini dapat terjadi siklus yang berovulasi (65%) dan terdapat siklus yang tidak
berovulasi. Pada keadaan akut penanganan sama seperti PUD pada usia perimenarche
.
 Pada PUD dengan siklus yang berovulasi umumnya lebih ringan dan jarang
hingga akut. PUD yang terjadi paling sering berupa perdarahan bercak
(spotting) pada pertengahan siklus. Pengobatan dapat diberikan berupa :

53
 o 17-β estradiol 1x2 mg, atau estrogen equin konjugasi 1x1,25 mg, atau
estropipete 1x1,25 mg, dari hari ke 10-15 siklus haid
o Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan MPA 1x10 mg, atau
didrogesteron 1x10 mg, atau Noretisteron asetat 1x5 mg; atau juga
Normegestrol asetat 1x5 mg yang diberikan mulai hari 16-25 siklus.
o Pada perdarahban bercak pascahaid dapat diberikan 17-β estradiol 1x
2mg, atau estrogen equin konjugasi 1x 1,25 mg, atau estropipete 1x
1,25 mg yang diberikan mulai hari 2- 8 siklus haid.
o
PUD pada usia perimenopause
Perimenopause atau usia antara masa pramenopause dan pascamenopause, yaitu sekitar
menopause (usia 40-50 tahun). PUD ini hampir 95% terjadi siklus yang tidak berovulasi
(folikel persisten). Sehingga setiap perdarahan atau gangguan haid yang terjadi pada
usia perimenopause harus dipikirkan adanaya keganasan pada endometrium.

Pada keadaan tidak akut pasien dipersiapkan untuk dilakukan tindakan D & C (Dilatasi
dan kuretase). Perubahan pada endometrium juga dapat dilihat dengan USG. Bila
ditemukan ketebalan endometrium lebih dari 5 mm berarti telah terjadi hiperplasia
endometrium.

Jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasia kistikm atau
hiperplasia adenomatosa, maka pertama kali dapat dicoba pemberian progesteron
seperti MPA dengan dosis 3x10 mg / hari selama 6 bulan, atau dapat juga diberikan
depo medroksiprogesterone asetat (DPMA)

Bila ketebalan endometrium kurang dari 6 mm dapat langsung diberikan kombinasi

estrogen- progesteron, seperti estrogen equin konyugasi 1x0,3 mg , atau 17-β estradiol
1x2 mg + MPA 1x10 mg yang dibekian secara berkelanjutan selama 6 bulan. Bila tidak
ada perbaikan, maka perlu dilakukan tindakan D&C . dan pengobatan selanjutnya
bergantung pada hasil patologi anatomi yang diperoleh. Namun pasien dengan faktor
risiko kanker endometrium seperti kegemukan, DM, dan hipertensi sebaiknya tetap
dilakukak D&C , meskipun ketebalan endometrium <5 mm.

54
 Berdasarkan banyaknya perdarahan
Jika Perdarahan Uterus Disfungsional telah ditegakkan dan perdarahannya tidak
banyak serta tidak terdapat diskrasia perdarahan, dapat dilakukan observasi tanpa
melakukan intervensi terlebih dahulu.
 Apabila pasien mengalami perdarahan sedang , pasien dapat diberikan :
o Kontrasepsi Oral Estrogen dosis tinggi selama 3 minggu atau
o Regimen 3-4 pil kontrasepsi oral dosis rendah per hari selama 1
minggu kemudian diikuti dengan penurunan ke dosis lazim sampai 3
minggu.
 Apabila pasien mengalami perdarahan berat :
o Pasien perlu dirawat di rumah sakit, tirah baring.
o Diberikan suntikan estradiol valerate (10mg) dan
hydroxyprogesterone caproate (500 mg) intramuskular ; atau
o Conjugated estrogens (25 mg) intravena atau intramuskular.
o Berikan preparat besi untuk mencegah anemia
Untuk mencegah kekambuhan perlu diberikan kontrasepsi oral siklik selama 2-
3 bulan atau dapat dilakukan induksi mentruasi setiap 2-3 bulan dengan 10 mg
hydroxyprogesterone acetate oral, 1-2 kali per hari selama 10 hari .

Jika pemberian terapi hormon gagal mengontrol perdarahan uterus, perlu

dilakukan evaluasi dan pemeriksaan biopsi endometrium, histeroskopi, atau dilatasi dan
kuretase untuk diagnosis lebih lanjut dan terapi.

4.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahan uterus disfungsional yang lama dan berat dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi pada 30% individu. Ketidakseimbangan hormonal yang berkelanjutan
yang mungkin menghambat ovulasi dapat menyebabkan infertilitas. Pada 1-2%
individu dengan ketidakseimbangan estrogen dan progesteron yang kronik, akan
meningkatkan resiko terjadinya kanker endometrium

4.8 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Perdarahan Uterus Disfungsional

Pada dasarnya keseimbangan hormonal akan dicapai dengan pengobatan yang tepat.
Meskipun terapi medikal digunakan pertama kali, lebih dari setengah wanita dengan
menoragia akan melakukan histerektomi dalam waktu 5 tahun di ginekologist.

55
 Beberapa pasien yang menggunakan kontrasepsi transvaginal sebagai manajemen
perdarahan uterus disfungsional dapat mengalami 89-95% perbaikan. Jika kehamilan
diinginkan, infertilitas dapat diatasi dengan obat fertilitas. Sebaliknya, bila kehamilan
tidak diinginkan dan penatalaksanaan konserfatif tidak efektif, ablasi endometrial dapat
mengurangi perdarahan uterus yang berlebihan sampai 88%. Ablasi endometrial efektif
untuk jangka pendek, dan 48 bulan setelah ablasi ,29% individu memerlukan prosedur
lain.

LO.5 Memahami Dan Menjelaskan Perbedaan Haid Dan Istihadhah Serta Batasan-
Batasan Beribadah

DARAH WANITA

 Haid : Keluar dalam keadaan sehat,

 Nifas: Keluar setelah melahirkan
 Istihadlah : Keluar tidak pada hari haid dan nifas; dalam keadaan sakit (darah penyakit).

Akibat Hukum Datangnya Haid

o Seorang wanita dianggap telah balig, menjadi mukallaf, dianggap telah cukup cakap
bertindak hukum.
o Pertanda wanita tersebut tidak hamil,
o Dijadikan sebagai batas penghitungan masa iddah bagi wanita subur.
o Menjadikannya wajib mandi saat haidnya berhenti.
o Haram melakukan hubungan badan pada masa tersebut. Ulama berbeda pendapat
tentang saksi (kaffarat) yang melanggarnya (wajib dan tidak wajib).

Datang atau Berhentinya Haid Saat Waktu Shalat atau Puasa

 Jika haid datang pada waktu shalat dan dia belum shalat, dia berhutang shalat.
 Jika berhenti haid, maka harus segera mandi dan shalat, jika tidak, maka termasuk
mengabaikan shalat.

DALAM KEADAAN HAID DAN NIFAS DIPERBOLEHKAN

1. Berdzikir, berdo’a, dll.

2. Membaca Al-Qur’an dan memegang mushaf Al Qur’an (Khilafiah).

56
 3. Bermesraan dengan suami, sepanjang tidak coitus.
4. Melakukan berbagai aktivitas yang baik, selain yang terlarang atas wanita yang dalam
keadaan haid /nifas

ISTIHADHAH
 Darah yang mengalir dari kemaluan wanita bukan pada waktunya dan keluarnya dari
urat.” (An-Nawawi).
 Darah segar yang di luar kebiasaan seorang wanita disebabkan urat yang terputus (Al-
Qurthubi).
 Darah yang terus menerus keluar dari seorang wanita dan tidak terputus selamanya atau
terputus sehari dua hari dalam sebulan (Al-Utsaimin)
 Tidak wajib, hanya mesti wudhu (Jumhur ulama).
 Mandi setiap shalat = sunnah (Empat Imam Mazhab)

Perbedaan antara Darah Istihadlah dengan Darah Haid

Warna
o Haid umumnya hitam, sedangkan Istihadlah umumnya merah segar.
Kelunakan dan Kerasnya
o Haid sifatnya keras dan Istihadlah lunak.
Kekentalan
o Haid kental sedangkan Istihadlah sebaliknya.
Aroma
o Haid beraroma tidak sedap atau busuk.

Batasan Shalat bagi penderita Istihadhah

Dalam Batasan Umum:
Salat wajib dikerjakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan syarak, namun
dalam keadaan khusus, seperti tidak adanya kemampuan karena sakit dan lainnya, misalnya,
tidak mampu ditunaikan dengan berdiri, boleh dilakukan dengan berdiri sambil bersandar, dan
seterusnya sesuai dengan kadar kemampuannya.
Penggunaan Obat utk Mencegah Haid
o Niat, untuk kesempurnaan ibadah haji = mubah.
o Niat, puasa Ramadhan sebulan penuh = makruh, tetapi bagi wanita yang sulit
mengqadhanya pada hari lain = mubah.

57
 o Selain dua alasan di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan
yang menjurus pada pelanggaran hukum agama = Haram.

FATWA MUI TENTANG PENGGUNAAN PIL PENUNDA HAID

 Penggunaan pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah.
 Pengunaan pil anti haid dengan maksud agar dapat mencukupi puasa Ramadhan
sebulan penuh, hukumnya makruh, tetapi bagi wanita yang sukar mengqadha puasanya
pada hari lain, hukumnya mubah.
 Penggunaan pil anti haid selain dua hal di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila
untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama, hukumnya haram

58
 DAFTAR PUSTAKA

Eroschenko, V.P. 2008. Atlas Histologi Difiore. Ed. 11. EGC: Jakarta
Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia.
London
Hopkins, Michael P, dkk. 2006. Abnormal Uterine Bleeding. In Glass’ Office Gynecology. 6th
edition. Lippincott Williams & Wilkins Company
Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: Jakarta
Sofwan, Achmad. 2012. Sistem Reproduksi. Jakarta: Bagian Anatomi Universitas YARSI
Jakarta.
Novak ER, Jones GS, Jones HW. Abnormal Uterine Bleeding. In: Novak’s Texbook of
Gynecology 14th edition. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 2007.
Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.
Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:
Bagian Agama Universitas YARSI Jakarta.
John M Goldenring (2007-02-01). "All About Menstruation". WebMD.
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/all-about-menstruation. Retrieved on 2009-10-05
Speroff, MD and Marc A Fritz, MD: (2004) Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility,
7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2004

59