PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RSUD dr. SOESELO

SLAWI KABUPATEN No. Dokumen : No. Revisi : Halaman 1 dari 3
TEGAL 445/ /2015
Jl. Dr. Sutomo No. 63
Telp. 63 Telp. (0283)
491016
491761, Fax. 491016
Slawi 52419

Ditetapkan,
Tanggal terbit : Direktur RSUD dr. SoeseloSlawi
STANDAR 31 Desember 2015 Kabupaten Tegal
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Widodo Joko Mulyono,M.Kes,MMR

NIP.I9630919 19901 1 001

Catatan mengenai perawatan dan perkembangan

kondisi (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di
RSUD dr.Soeselo Slawi Kabupaten Tegal sejak pasien
masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari
PENGERTIAN rumah sakit. Mencakup keluhan pasien, hasil
pemeriksaan, rencana penatalaksanaan, instruksi,
analisis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan kepada
pasien termasuk hasil kolaborasi terhadap pelayanan
pasien.

1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat

inap selama mendapatkan perawatan di RSUD dr.
Soeselo Slawi Kabupaten Tegal
2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang
diberikan kepada pasien selama pasien dirawat inap
TUJUAN beserta evaluasinya.
3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan
pelayanan medis yang efektif, efisien, dan
berkesinambungan.

Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD dr.

SoeseloSlawi Kabupaten Tegal memiliki catatan
KEBIJAKAN terintegrasi, dimana di lembar terintegrasi tersebut
semua petugas kesehatan melakukan dokumen yang
berkaitan dengan pasien tersebut
1. Setiap pasien yang dirawat inap di RSUD dr. Soeselo
Slawi Kabupaten Tegal memiliki Catatan Terintegrasi.
2. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahligizi, farmasi,
PROSEDUR fisioterapis, dan profesi/bagian lain yang terkait
dalam tatalaksana bagi pasien selama pasien di
rawat inap, sejak pasien masuk rawat inap sampai
dengan pasien keluar dari rumah sakit melakukan
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RSUD dr. SOESELO

SLAWI KABUPATEN No. Dokumen : No. Revisi : Halaman 2 dari 3
TEGAL 445/ /2015
Jl. Dr. Sutomo No. 63
Telp. 63 Telp. (0283)
491016
491761, Fax. 491016
Slawi 52419

pencatatan di formulir catatan terintegrasi

3. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas
pasien (ditulis lengkap atau diberi label/stiker
identitas), diisi nama ruangan tempat pasien
dirawat, dan diisi tanggal pasien masukrumah sakit
oleh perawat di ruang perawatan.
4. Setiap pihak yang menulis di catatan terintegrasi
harus menuliskan:
a.Tanggaldan jam penulisan pada kolom tanggal
dan jam
b.Paraf dan nama petugas, sertaprofesi/bagiannya
pada kolom Profesi/ Bagian setiap kali membuat
catatan pada catatan terintegrasi.
5. Setiap profesi/ bagian menulis dalam kolom catatan
dengan format SOAP.
6. Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien
atau gejala yang ditemukan oleh petugas sesuai
profesi/bagian terkait, contoh : demam, nyeri saat
bak, perdarahan dari luka operasi, dan lain-lain.
7. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang
PROSEDUR ditemukan sesuai pengkajian harian masing-masing
profesi/bagian, contoh : TD 120/80 mmHg,
nyeritekanepigastric (+), turgor cukup, dan lain-lain.
Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostic bermakna
dapat dituliskan pada bagian ini.
8. Assesment(A) adalah diagnosis dan atau hasil
analisis sesuai perkembangan harian pasien,
termasuk hasil tatalaksana yang telah diberikan
kepada pasien, contoh :Febrishari ke-3 ec viral
infection hiponatremia dalam koreksi, stres ulcer
perbaikan, obesitas, dan lain-lain.
9. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan
pasien, contoh :menurunkan suhu tubuh pasien
menjadi 37,5 ˚C dalam 24 jam, Leukosit pasien
turun menjadi 10.000/uLdalam 2x24 jam, Diet
Rendah Garam 1700 kal, kekuatan motorik naik
menjadi skor 4 setelah 6x fisioterapi, dan lain- lain.
10. Setiap pihak yang menulis di catatan terintegrasi
harus menuliskan nama jelas dan paraf di setiap
akhir catatan yang dituliskan pada kolom nama dan
paraf petugas.
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RSUD dr. SOESELO

SLAWI KABUPATEN No. Dokumen : No. Revisi : Halaman 3 dari 3
TEGAL 445/ /2015
Jl. Dr. Sutomo No. 63
Telp. 63 Telp. (0283)
491016
491761, Fax. 491016
Slawi 52419

11. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat,

nutrisi, instruksi pemeriksaan penunjang, dan lain-
lain), termasuk instruksi pasca pembedahan
/prosedur medis dituliskan juga pada kolom
catatan.
12. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal
(via telepon) dilakukan dengan prosedur SBAR-
PROSEDUR TUBAK (situasi, background, assesmen,
rekomendasi-tulis ulang bacakan konfirmasi).
13. DPJP harus melakukan verifikasi setelah
melakukan tehnik SBAR-TUBAK maksimal 1x24
jam.
14. Catat Terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian
dari rekam medis pasien.

1. PelayananMedis
2. Keperawatan
3. Farmasi
UNIT TERKAIT 4. Gizi
5. Fisioterapi
6. Rawat Inap
7. Rekam Medis