Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10232301 - CIGUGUR

No Kunjungan: 102323010919P000285

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 06/08/1954

Nomor Kartu Peserta : 0001781406191 Umur : 65 tahun 1 bulan 19 hari

NIK : 3207274806540002 Tanggal Pelayanan : 25/09/2019

Nama : UCUH SUHANAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CIWANGKAL

Nomor HP : 082315341601

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

UCUH SUHANAH

No telp yang dapat dihubungi:

25/09/2019 14:13:01