BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian
kesejahteraan suatu negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu
negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera.Dalam
pengukuran Indeks Pembangunan Manusia (IPM), kesehatan adalah salah
satu komponen utama selain pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-
Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan ditetapkan bahwa
kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah
gencar dilakukan oleh pemerintah.Berbagai upaya dilakukan agar taraf
kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat.Salah satunya dengan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas
maupun di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dapat ditingkatkan melalui
manajemen informasi kesehatan yang baik.
Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan pengelolaan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan.Berdasarkan pernyataan yang ada di SK
Menkes No.034/Birhup/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan Rumah
Sakit yaitu setiap Rumah Sakit wajib mempunyai dan merawat statistik yang
up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat
disimpulkan bahwa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan memang
menjadi sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari Rumah Sakit.
Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk
mengatur penyelenggaraan Rekam Medis, diantaranya yaitu Permenkes No.
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Pengelolaan Rekam Medis
menjadi hal yang sangat penting di Rumah Sakit dikarenakan segala

1
 informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak
manajemen Rumah Sakit pun tersedia di dalam berkas Rekam Medis.
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram yang selanjutnya disebut
Rumah Sakit Islam“Siti Hajar” Mataram merupakan salah satu fasilitas
pelayanan kesehatan yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan melalui perbaikan dan pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Unit Rekam Medis mempunyai kegiatan yang beragam, tidak
hanya terpaku pada kegiatan pencatatan saja tetapi Rekam Medis merupakan
unit yang mengelola berkas beserta isi dan Rekam Medis itu sendiri.
Pengelolaan berkas Rekam Medis yang dimaksud adalah pengelolaan berkas
Rekam Medis pasien dari awal berkas diberikan hingga berkas tersebut
disimpan kembali dalam rak penyimpanan.
Berkaitan dengan hal ini, kami mahasiswa Rekam Medis melakukan
Praktik Kerja Lapangan yang bertujuan untuk menganalisa secara langsung
mengenai penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram.
1.2 TUJUAN
Adapun tujuan dari praktek kerja lapangan 1ini, yaitu :
1. Tujuan Umum
Untuk mengidentifikasi kebutuhan Rekam Medis di Rumah Sakit untuk
meningkatkan pemahaman dan mutu pembelajaran Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Memahami/mengenal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam
sistem pelayanan kesehatan.
b. Memahami cara mengelola sistem informasi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan (RMIK)
c. Mengetahui klasifikasi kondifikasi penyakit,masalah-masalah yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT) meliputi:
Sistem Muskuloskeletal, Sistem Respiratory, Sistem Cardiovaskuler,
Sistem Digestive dan Sistem Endokrin.

2
1.3 MANFAAT
Adapun manfaat dari Praktik Kerja Lapangan I ini, yaitu:
1. Agar mahasiswa dapat mengetahui secara langsung bagaimana penerapan
Rekam Medis di lapangan.
2. Agar mahasiswa mendapatkan pengalaman bekerja sebagai petugas
Rekam Medis secara langsung.
3. Agar mahasiswa dapat mengetahui bagaimana cara berinteraksi dengan
pasien ataupun petugas kesehatan yang sebenarnya.
4. Agar mahasiswa dapat mengetahui perbedaan teori Rekam Medis yang
didapatkan di kampus dengan Rekam Medis yang diterapkan di
lapangan.
1.4 RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Praktik Klinis Lapangan D-III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Politeknik “Medica Farma Husada” Mataram ini meliputi semua
unit pelayanan, dimana fungsi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
diaplikasikan pada unit kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Tersedianya kegiatan pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai setiap mahasiswa.

3
 BAB II
HASIL

2.1 Manajemen Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

A. Sejarah Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
Latar belakang berdirinya Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram didasarkan oleh kesadaran tentang peran serta masyarakat dalam
pembangunan bangsa dan negara menuju terwujudnya masyarakat adil dan
makmur, berdasarkan Pancasila dan UUD 1945. Umat Islam Nusa
Tenggara Barat dan berbagai lapisan dan dengan dukungan moril Majelis
Ulama Indonesia Provinsi Nusa Tenggara Barat telah mendirikan
Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat (YARSI NTB)
Mataram pada tanggal 7 Rabi’ul Awwal 1396 H bertepatan dengan
tanggal 8 Maret 1976 M.
Kepengurusan yayasan sebagaimana terulang dalam akta
pendiriannya tanggal 8 Maret 1976 nomor 63 dihadapan notaris
Abdurrahim, SH Mataram Lombok, terdiri dari pendiri/majelis yayasan.
Pengurus pleno dan pengurus harian yang mencerminkan unsur pimpinan
non formal maupun formal se Nusa Tenggara Barat.
Pembangunan Rumah Sakit atas ketentuan dan kerja keras yayasan
dengan perolehan dana yang bersumber dari sumbangan dan amal kolektif
seluruh lapisan masyarakat Nusa Tenggara Barat dan dengan bantuan
pemerintah daerah Tk. I Nusa Tenggara Barat serta pemerintah Tk. II Nusa
Tenggara Barat dan pemerintah pusat telah dapat di bangun gedung induk
yang kemudian di resmikan pembukaannya sebagai Rumah Sakit dengan
nama Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram oleh Gubernur Kepala
Daerah Tk. I NTB. Bapak H.R Wasita Kusumah pada waktu itu,
disaksikan oleh Prof. Dr. Daldiri dari RSU Karang Manjangan Surabaya,
sebagai salah satu seorang pencetus ide pendirian Rumah Sakit Swasta di
Mataram bersama Dr. Moh. Saleh dari Rumah Sakit Islam Surabaya pada

4
 tanggal 17 Agustus 1978 bertepatan dengan HUT Kemerdekaan Republik
Indonesia ke 33.
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram merupakan Rumah Sakit
umum tipe C milik swasta yang terletak di wilayah Mataram,Nusa
Tenggara Barat.Rumah Sakit ini berdiri pada 17 agustus 1946. Rumah
Sakit ini memberikan pelayanan dibidang kesehatan yang didukung oleh
layanan dokter spesialis serta ditunjang dengan fasilitas medis lainnya.
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram juga menerapkan bimbingan
rohani bagi setiap pasien yang merupakan sebuah pelengkap penyembuhan
dan pelayanan (Complementary Medicine) yang didalamnya terdapat
proses bimbingan dan pembinaan rohani kepada pasien.Rumah Sakit ini
sekarang sudah bekerja sama dengan BPJS kesehatan.
B. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
Visi:
Dengan Ridho Allah SWT, menjadi Rumah Sakit Islam Rujukan di
NTB.
Misi:
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang bernuansa Islami.
b. Melaksanakan pembinaan dan pengembangan sarana dan prasarana
Rumah Sakit Islam secara berkesinambungan.
c. Memberikan pelayanan yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.
Motto:
Memberikan pelayanan sebagai ibadah, ikhlas dan istiqomah.
Kegiatan operasi Rumah Sakit diawali dengan mengadakan kerjasama
dengan Pemda/Dinas Kesehatan Daerah Tk.I NTB dalam hal ini Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.Pada awal mulai kegiatan,
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dibantu oleh seorang dokter
umum sebagai pimpinan Rumah Sakit Islam dan dibantu oleh sebanyak 10
orang tenaga paramedis. Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat
dibantu oleh para dokter umum maupun dokter spesialis, pada RSU

5
Provinsi Nusa Tenggara Barat, dimulai kapasitas 25 tempat tidur ditunjang
dengan pengadaan peralatan medis dan non medis dengan dana bantuan
Bapak Presiden RI sebesar Rp 20 juta pada tahun 1978/1979.
Keikutsertaan secara aktif dalam program KB Nasional dari status
klinik KB swasta, saat ini sebagai PKBRS melalui sarana pelayanan yang
ada pada Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram ini. Memperhatikan
besarnya minat untuk mendapatkan pelayanan yang ada pada Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram ini. Yayasan bersama Direktur Rumah Sakit
berupaya untuk mendapatkan dana dan Alhamdulillah berkat bantuan dari
berbagai pihak, baik instansi maupun dermawan muslimin lainnya,
dicukupi dengan dana Rumah Sakit Islam sendiri telah dapat di bangun
tambah berbagai Ruang Rawat Inap VIP, ruangan ICU, Ruangan Jaga
Perawat VIP, renovasi ruangan Radiologi.
Pada akhir Desember 1990 kapasitas tempat tidur telah meningkat
menjadi 52, berarti pula telah mencukupi ketentuan yang berlaku bagi
berdirinya suatu Rumah Sakit Swasta. Pada saat ini Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram sedang dalam persiapan perluasan tambahan 2 zaal
dan ruang VIP sehingga kapasitas dapat menjadi 100 tempat tidur.
Dalam berupaya mencukupi kebutuhan akan tenaga paramedis atas
izin Departemen Kesehatan RI melalui Bapak Kepala Kantor wilayah
Departemen Kesehatan Provinsi NTB pada Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram ini telah dibuka sekolah perawat kesehatan. Output SPK
PLKB Medis program KB Nasional.
Patut kiranya dikemukakan disini bahwa Alhamdulillah
pengembangan fisik seperti disebutkan di atas adalah berkat adanya
bantuan dan uluran tangan Pemerinta Daerah Tk. I NTB dan perorangan
pribadi muslimin yang dapat di catat sebagai berikut:
- Ruang rawat inap paviliun timur bantuan dana dari Pemda Tk. I NTB
tahun 1982/1983.
- Zaal wanita sumbangan masyarakat umum melalui Yayasan Rumah
Sakit Islam NTB.

6
- 4 buah VIP sumbangan para dermawan muslimin yang ada di daerah
maupun dari Saudi Arabia/Rabita Alam Islami.
- Ambulance 1 buah dari Bapak Presiden melalui Departemen Kesehatan
RI tahun 1981.
- Ambulance 1 buah dari Bapak Menteri Agama RI melalui Bapak
Gubernur kepada daerah Tk. I NTB tahun 1982.
- Seperangkat peralatan gunting operasi dari yang Mulia Duta Besar
Pakistan untuk Indoseia tahun 1980.
- 1 unit pesawat Rontgen/X ray mobile kapasitas 35 dari karyawan BI
seluruh Indonesia melalui Bank Indonesia cabang Mataram tahun 1981.
- Seperangkat peralatan medis kecil dan obat-obatan.
- 3 buah Audio Visual aid, bantuan dari BKKBN pusat yang diterima
pada saat kunjungan dari Departemen Kesehatan RI tahun 1982/1983
dan tahun 1987/1988.
Bahwa sesungguhnya Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
masih sangat membutuhkan peralatan medis untuk:
a. Pemeriksaan penyakit dalam
b. Pemeriksaan mata
c. Pemeriksaan Telinga, Hidung dan Tenggorokan
d. Laboratorium
e. Kamar bedah
f. Ruangan ICU
Data-data Umum Rumah Sakit:
 Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.
 Alamat : Jalan Catur Warga Mataram 83121.
 Telepon : (0370) 623498.
 Izin Berdiri : Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI.
Tgl. 3 September 1977 Nomor 717
KES/L0/77.
 Tipe Rumah Sakit :C
 Kode Rumah Sakit : 51.01.032.

7
  Luas Kompleks : 14.987 m2
Luas yang sudah dibangun untuk:
a. Pelayanan perawatan kesehatan : 2.324.20 m2
b. Kegiatan pendidikan SPK : 914.80 m2
Jumlah : 3.239.00 m2
C. Fasilitas pelayanan kesehatan di RSI “Siti Hajar”
a) Fasilitas & pelayanan kesehatan
- Ambulance
- Instalasi Gawat Darurat
- Farmasi/apotek
- Ruang Operasi
- Medical Chake Up
- Bidan dan perawat
- Dokter umum
- ICU
- ICCU
- NICU
b) Penunjang medis
a. Laboratorium
 Patologi klinik
 Patologi anatomi
b. Radiologi
 Rontgen
c. Ultrasonografi (USG)
d. Elektrokardiogram (EKG)
e. Fisioterapi
f. Hemodialisa
c) Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram yang letaknya strategis dengan depan jalan raya utama Kota

8
 Mataram yang mewujudkan pelayanan di IGD yang sangat cepat dan
tepat, yang di bantu oleh tenaga dokter yang stand by 24 jam.
d) Pelayanan Poli Spesialis
Memberi pelayanan terhadap pasien masyarakat umum adalah
komitmen kami untuk memberikan pelayanan yang terbaik dengan
sepenuh hati mengedepankan pelayanan prima guna menjadikan Rumah
Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram menjadi lebih meningkat
pelayanannya.
e) Rawat Inap
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram yang memiliki
fasilitas kamarperawatan inap ditangani oleh dokter yang profesional,
bertanggung jawab dan ramah dalam pelayanannya. Kamar Rawat Inap
terdiri dari:
 Ruang Zam-zam
 Ruang Marwah
 Ruang Mina
 Ruang Musdalifah
 Ruang Bersalin
D. Manajemen Rekam Medis RSI “Siti Hajar”
1. Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis
Berdasarkan PERMENKES No.269/MenKes/III/2008
tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
b. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari pengelolaan Rekam Medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
kesehatan di Rumah Sakit.

9
 c. Manfaat dan kegunaan Rekam Medis
Permenkes No.749 Tahun 1989 menyebutkan bahwa
Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu:
a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan pengobatan pasien.
b. Sebagai bahan pembuktian dalam perkataan hukum.
c. Bahan untuk kepentingan penelitian.
d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistika kesehatan.
E. Identifikasi pasien di Unit Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
Darurat.
1. Rawat jalan
Poliklinik umun dan poliklinik rawat spesialis memberikan
pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Berikut
ini adalah daftar layanan poli yang ada di Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram:
a) Poliklinik Umum
b) Spesialis Penyakit Dalam
c) Spesialis Kebidanan Kandungan
d) Spesialis Anak
e) Spesialis Mata
f) Spesialis THT (Telinga, Hidung dan Tenggorokan)
g) Spesialis Paru
h) Spesialis Bedah
i) Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin
j) Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
k) Spesialis Saraf
l) Spesialis Psikiatri
m) Klinik Gigi
2. Rawat Inap
a. Perawatan Khusus Dan Intensif
 ICU

10
  NICU
 Ruang Perawatan Bayi
b. Perawatan Umum
a) Ruang Marwah
Ruangan ini terdiri dari 16 tempat tidur yang dibagi menjadi
2 kelas yaitu:
 Kelas II terdiri dari 6 TT
 Kelas III terdiri dari 6 TT
b) Musdalifa
Ruangan ini terdiri dari 18 tempat tidur yang dibagi menjadi
3 kelas yaitu:
 Kelas I terdiri dari 4 TT
 Kelas II terdiri dari 4 TT
 Kelas III terdiri dari 8 TT4 TT perempuan dan 4 TT
untuk laki-laki
c) Zam-Zam
Ruangan ini terdiri dari 11 tempat tidur dibagi menjadi 2
kelas yaitu:
 Kelas I
 Kelas VIP
d) Siti Fatimah
Ruangan ini terdiri dari 10 tempat tidur yang dibagi menjadi
3 kelas yaitu:
 Kelas I
 Kelas II
 Kelas III
e) Mina
 Ruangan ini terdiri dari 13 tempat tidur

11
F. Sistem penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Sistem Penamaan
Adalah sistem yang di gunakan untuk memberikan identitas pasien
yang ditulis di berkas Rekam Medis pasien. Tujuannya agar berkas
Rekam Medis antara pasien yang satu dengan yang lain tidak akan
tertukar.
Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut:
a. Menurut Dirjen Yanmed Tahun 1997
1) Penulisan nama pasien menggunakan nama pasien itu sendiri
yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
2) Penulisan nama itu sendiri dilengkapi oleh nama orang tua (tetapi
nama orang tua/ bapak di depan). Contoh: “Abdullah Siti”
3) Penulisan naman pasien itu sendiri dilengkapi dengan nama suami
4) Nama pasien di lengkapi dengan nama marga. Contoh: Pohan,
menjadi “Pohan Anissa”
5) Nama pasien itu sendiri ditulis dengan menggunakan huruf cetak
dan menggunakan EYD
6) Bagi pasien yang berjenis kelamin perempuan diakhiri nama
pasien tersebut dituliskan statusnya.
Contoh: Siti, Nn (sebelum menikah). Siti, Ny (udah bersuami)
Misalnya, “Siti.Ny”
7) Perkataan tuan, saudara, Bapak, tidak boleh dicantumkan
8) Semua gelar, titel, jabatan ditulis setelah nama pasien.
9) Contoh: Drs. H. Lalu Nanang SH,MM menjadi “Nanang, H Lalu,
Drs, SH, MM.
10) Bila pasiennya seorang bayi dan belum memiliki nama maka
penulisan nama pada berkas Rekam Medis menggunakan nama
ibunya. Contoh: “By. Ny. Siti”. Dan jika sudah mempunyai nama
maka penulisan nama pada berkas Rekam Medis menggunakan
nama bayi itu sendiri.

12
 11) Bila pasien memiliki nama samaran maka penulisannya harus
diberi tanda silang antara kedua nama tersebut. Contohnya: Sinjoi
X Agus.
b. Menurut Savitri 2011 aturan penamannya sebagai berikut:
1) Penulisan nama pasien harus selalu di akhiri dengan status pasien
tersebut.
No. Status pasien Singkatan
1. Bayi By
2. Bayi yang belum lahir namun Siti By
belum mempunyai nama
3. Anak-anak An
4. Laki-laki belum menikah Sdr
5. Perempuan belum menikah Nn atau
sdri
6. Laki-laki sudah menikah Bp
7. Perempuan sudah menikah Ny

8. Pasien sudah meninggal Alm

2) Penulisan gelar pangkat, titel dan jabatan ditulis dibelakang nama

pasien.
3) Nama pasien ditulis sesuai dengan KTP
4) Penulisan nama harus menggunakan EYD
5) Penulisan nama menggunakan huruf kapital
6) Pada lembaran identitas pasien harus disertakan nama penanggung
jawab yang sah.

13
2. Sistem penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran merupakan tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien sebagai bagian dari identitas pasien yang berfungsi
agar berkas Rekam Medis pasien dengan pasien lainnya tidak tertukar.
Tiga macam sistem pemberian nomor Rekam Medis pasien, antara lain:
a) Sistem Seri
Adalah cara yang digunakan untuk memberikan nomor Rekam
Medis pasien yang mana pasien akan diberikan nomor baru setiap kali
pasien berkunjung atau berobat.
1) Kelebihan : pelayanan akan lebih cepat
2) Kekurangan : pemborosan kertas dan riwayat pasien tersebar ke
beberapa poli sehingga akan sulit untuk dicari.
b) Sistem Unit
Adalah cara pemberian nomor Rekam Medis pasien yang mana
pasien akan diberikan satu nomor Rekam Medis yang akan digunakan
selamanya.
1) Kelebihan : Riwayat pasien akan terkumpul menjadi satu
folder sehingga akan mudah ditemukan.
2) Kekurangan : Pelayanan lama karena berkas Rekam Medis harus
dicari
c) Sistem Seri Unit
Adalah sistem yang digunakan untuk memberikan nomor
Rekam Medis pada pasien yang mana pasien akan diberikan nomor baru
setiap kali pasien berkunjung untuk berobat akan tetapi nomor yang
digunakan adalah nomor yang paling terbaru.
1) Kelebihan : pelayanan lebih cepat dan riwayat pasien akan
mudah di temukan.
2) Kekurangan : pemborosan kertas
3. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Adalah suatu tata cara atau sistem yang digunakan untuk
menyimpan berkas Rekam Medis pasien yang bertujuan untuk

14
 mempermudah dan mempercepat menemukan berkas Rekam Medis yang
telah di simpan di rak filling. Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis
dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Desentralisasi
Adalah lokasi penyimpanan berkas Rekam Medis pasien yang
mana berkas Rekam Medis pasien baik pasien Rawat Jalan, Rawat Inap
maupun Rawat Darurat di simpan di folder tersendiri atau tempat
tersendiri. Sistem penyimpanan ini menjadikan pelayanan lebih efisien,
sehingga pelayanan akan lebih cepat.
b. Sentralisasi
Adalah lokasi penyimpanan berkas Rekam Medis pasien yang
mana berkas Rekam Medis pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap di
simpan dalam satu tempat yaitu Unit Rekam Medis.
1) Kelebihan : riwayat pasien mudah diketahui karena tersimpan
dalam satu tempat.
2) Kekurangan : pelayanan akan sedikit terlambat, karena harus
menunggu berkas Rekam Medis yang datang dari Unit Rekam
Medis atau yang disebut dengan filling.
4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Berkas Rekam Medis yang di simpan dalam rak penyimpanan
berkas Rekam Medis tidak disimpan secara menumpuk melainkan di
susuan berdiri sejajar satu dengan yang lainnya dengan mengurutkan
nomor berkas Rekam Medis.
Ada tiga cara dalam penjajaran berkas Rekam Medis yaitu:
a. Angka langsung (Straight Numerical Filing)
Adalah cara penyimpanan berkas Rekam Medis berdasarkan
urutan nomor Rekam Medis dari angka yang terkecil ke angka yang
terbesar secara berurutan.
Contoh:
1) 46-50-23
2) 46-50-24

15
 3) 46-50-25
b. Angka tengah (Middle digit filing)
Sistem penjajaran dengan angka tengah adalah tata cara
penyimpanan berkas Rekam Medis berdasarkan dua angka kelompok
tengah pada urutan nomor Rekam Medis pasien. Dua angka yang
terletak di tengah sebagai angka pertama, dua angka yang paling
kirimenjadi angka kedua dan dua angka yang paling kanan menjadi
angka ketiga.
Contoh:
29-55-22

(II) (I) (III)

Keterangan: (II) : Secondary Digit (Kadang Berubah)
(I) : Primer Digit (Tidak Pernah Berubah)
(III) : Tersier Digit (Selalu Berubah)
c. Angka Akhir ( Terminal Digit Filing)
Sistem penjajaran terminal digit filing adalah sistem
penyimpanan berkas Rekam Medis dengan mensejajarkan berkas
Rekam Medis berdasarkan urutan nomor Rekam Medis pada dua angka
kelompok terakhir. Dua angka yang terletak paling kanan merupakan
angka pertama, dua angka yang terletak di tengah merupakan angka
kedua, dan dua angka yang terletak paling kiri merupakan angka ketiga.
Contoh:
12-34-12

(III) (II) (I)

Keterangan: (III) : Tersier Digit (Selalu Berubah)
(II) : Secondary Digit (Kadang Berubah)
(I) : Primer Digit (Tidak pernah Berubah

16
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu
penyimpanan berkas Rekam Medis (bukan sistem yang mengatur tata cara
pemusnahan Rekam Medis). Sedangkan pemusnahan merupakan proses
penghancuran yang terdapat dalam berkas Rekam Medis yang sudah tidak
mengandung nilai guna. Retensi dan pemusnahan berkas Rekam Medis
sangat perlu untuk dilakukan karena untuk menyeimbangi pertambahan
jumlah berkas Rekam Medis dengan luas ruangan penyimpanan berkas
Rekam Medis. RSI “Siti Hajar” Mataram dalam menangani masalah retensi
dan pemusnahan berkas Rekam Medis yang tidak mengandung nilai guna
dengan cara memisahkannya berdasarkan lama waktu berkas tersebut tidak
digunakan lagi.

17
G. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
1. Pendaftaran
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pasien Datang

 Ambil nomor antrian

 Menunggu panggilan
 Verifikasi persyaratan

Loket Pendaftaran

Pasien Umum Pasien Dengan

BPJS

Pasien Baru Pasien Lama

Pasien Baru Pasien Lama

Pasien menyerahkan Pasien menyerahkan

ke petugas
 KTP/Kartu Identitas
 Rujukan (Jika ada)
Identitas Pasien menyerahkan Pasien menyerahkan
 KIB ke petugas Identitas
 Rujukan (Jika ada)
 KTP/Kartu Identitas  KIB
 Rujukan (Jika ada)  Rujukan (Jika ada)

Petugas Pendaftaran
melakukan Registrasi
Petugas Pendaftaran
Registrasi & cetak SEP

Kasir Rawat Jalan

Poli Klinik

PX Penunjang
Perlu Rawat Inap
Rawat Jalan

Apotek Rawat
TPPGD/TPPRI Jalan

TPPGD/TPPRI

18
 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah tempat
pendaftaran pasien Rawat Jalan yang mempunyai tugas pokok
menerima pasien yang berobat di Rawat Jalan dan mencatat
pendaftaraan pasien (registrasi) selain itu juga menyediakan
formulir-formulir Rekam Medis dalam folder berkas Rekam
Medis, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di Rumah
Sakit yang bersangkutan.
Alur pelayanan di TPPRJ di bagi menjadi dua yaitu untuk
pasien baru dan pasien lama.
Pelayanan kepada pasien baru :
1) Menanyakan identitas pasien
2) Menulis identitas pasien di buku register pendaftaran pasien
baru
3) Membuat dokumen Rekam Medis
4) Membuat KIB
5) Membuat KIUP
6) Kemudian berkas Rekam Medis di serahkan ke petugas
distribusi untuk di bawa ke poli yang di tuju
Pelayanan kepada pasien lama :
1) Menanyakan KIB
2) Menyerahkan KIB kepada petugas retrival
3) Menerima dokumen rekam medis dari petugas retrival
4) Menulis identitas pasien di buku register pasien lama
5) Menyerahkan berkas Rekam Medis ke petugas distribusi untuk
di bawa ke poli

19
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Alur Rawat Inap

Pasien Poli/ Pasien Pasien

Kamar Rujukan Langsung
Bersalin Dari Luar Datang Ke IGD

Skrining Via Telepon Skrining Visual

Triage IGD
Pulang

 Penatalaksanaan IGD Rujuk

 Pemeriksaan Penunjang
(Laboratorium / Radiologi) Meninggal

Observasi

Surat Pengantar untuk

registrasi di admission

Ruang Perawatan Kamar Operasi Ruang Intensive

ACC Pulang DJPJ / APS /

Meninggal / Rujuk

Administrasi
Keuangan

Pulang

20
 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap adalah tempat pendaftaran
pasien Rawat Inap yang mempunyai tugas pokok berdasarkan adminssion
note yang di buat dokter bersama-sama pasien atau keluarga pasien, untuk
menentukan kelas perawatan dan bangsal yang di tuju serta menjelaskan
fasilitas yang ada, juga menyiapkan formulir-formulir Rawat Inap yang
sesuai dengan kasus penyakitnya.
Alur prosedur di TPPRI dibagi menjadi dua yaitu: pasien langsung
dari Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan pasien yang berasal dari
Unit Gawat Darurat.
Penerimaan pasien secara langsung di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Inap:
Penerimaan pasien secara langsung di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap sebelumnya harus di lakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh
tenaga medis untuk mengetahui jenis penyakitnya selanjutnya melakukan
kegiatan sebagai berikut:
1) Petugas menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih
kosong berdasarkan catatan pengguna tempat tidur.
2) Petugas menjelaskan tarif pelayanan Rawat Inap dan fasilitas-fasilitas
yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga.
3) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan dan
kelas perawatan yang diinginkan dan tersedianya tempat tidur.
4) Petugas memberitahu bangsal Rawat Inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
5) Petugas menyediakan kelengkapan formulir Rawat Inap sesuai dengan
jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinik di unit
Rawat Inap.
6) Petugas mencatat kemudain menyerahkan KIB pada pasien.
7) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke TPPRJ
untuk di simpan.
8) Petugas mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien
Rawat Inap.

21
9) Petugas mencatat hasil pemeriksaaan kliniks ke formulir Rekam
Medis Rawat Inap.
10) Petugas mencatat penggunaan nomor Rekam Medis pada buku catatan
pengguna nomor Rekam Medis.
Penerimaan pasien yang berasal dari UGD:
1) Petugas menerima berkas Rekam Medis, KIUP, KIB, Amission Note
dari perawat UGD.
2) Petugas menambah formulir Rawat Inap yang diterima dari perawat
IGD.
3) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan bangsal
tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.
4) Bersama keluarga pasien petugas menegosiasikan untuk menetapkan
kelas perawatan.
5) Petugas membuatkan surat persetujuan Rawat Inap untuk di isi oleh
keluarga pasien.
6) Petugas memberi tahu bangsal Rawat Inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
7) Petugas menyediakan kelengkapan formulir Rawat Inap sesuai dengan
jenis.
Formulir-formulir yang digunakan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Inap:
1) KIB untuk di catat dan diserahkan kepada pasien.
2) KIUP untuk di catat dan diserahkan kepada TPPRJ.
3) Formulir-formulir Rekam Medis Rawat Inap untuk melengkapi
formulir Rekam Medis yang telah diterima dari Rawat Jalan atau
Rawat Darurat guna mencatat hasil perawatan klinik di Rawat Inap.
4) Buku register pasien Rawat Inap.
5) Buku catatan menggunakan Nomor Rekam Medis.
6) Buku catatan mutasi pasien Rawat Inap.
7) Buku laporan kegiatan pasien Rawat Inap.

22
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
ALUR PENDAFTARAN RAWAT DARURAT PASIEN UMUM

PASIEN DATANG

TRIAGE TIDAK
KRITERIA
EMERGENCY

DAHULUKAN
EMERGENCY
YA

REGISTRASI / PENDAFTARAN

PROSES PEMERIKSAAN /
TINDAKAN GAWAT DARURAT
DI R. GAWAT DARURAT

YA TIDAK
RAWAT PERLU RAWAT
APOTIK
INAP INAP

KASIR IGD

PASIEN PULANG

23
 ALUR PELAYANAN GAWAT DARURAT PASIEN BPJS

KELUARGA PASIEN/PASIEN GAWAT DARURAT

PELAYANAN UGD

PETUGAS PENDAFTARAN
BERKAS PASIEN :
RI
 MEMERIKSA - BPJS / JKN / JKRA
REGISTRASI RAWAT KELENGKAPAN BERKAS / KIS
INAP DI MR PASIEN - KTP / SIM
 MEMBUAT STATUS - KK
 RENCANA LANJUTAN

BERKAS UGD DIBAWA KE RUANG

RAWAT INAP DILENGKAPI DENGAN
PENGANTAR RAWAT INAP DARI
UGD
RAWAT JALAN

KE BPJS CENTER UNTUK

CETAK SEP RAWAT INAP

PELAYANAN RAWAT INAP

PENGURUSAN PASIEN SELESAI /

PULANG PULANG

24
 Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat adalah tempat
pelayanan pendaftaraan di Rumah Sakit yang melayani pasien selama 24
jam setiap harinya. Pada dasarnya, pasien yang datang merupakan pasien
dalam keadaan darurat atau (emergency) namun tidak jarang pasien datang
dalam keadaan tidak darurat, tetapi darurat waktunya yaitu pasien yang
datang pada waktu malam hari pada waktu loket pendaftaran tidak dibuka
(Sofari,2002).
Alur prosedur pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD):
1) Menyiapkan formulir-formulir Rekam Medis dan nomor Rekam
Medis setiap hari.
2) Menyiapkan map berkas Rekam Medis gawat darurat lengkap setiap
kali ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelyanan klinik pada formulir gawat darurat.
4) Bila dirujuk ke instalasi pemeriksaan penunjang (IPP) membuat
surat permintaan surat pemeriksaan penunjang sesuai bagian yang di
kehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan dalam
map berkas Rekam Medis Rawat Inap pasien.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatatperintah tersebut pada
formulir perjalanan penyakit Rawat Inap.
7) Melampirkan semua formulir Rekam Medis hasil pelayanan khusus
tersebut pada map berkas Rekam Medis Rawat Inap pasien.
8) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada formulir
konsultasi dan jawaban konsultasi di catat pada formulir yang sama.
Formulir yang digunakan di TPP-IGD:
1) KIB untuk di catat dan diserahkan kepada pasien.
2) KIUP
3) Formulir lembaran masuk darurat.
4) Buku register pendaftaran gawat darurat.

25
2. Filling
Filling adalah suatu cara atau sistem yang digunakan untuk menyimpan
berkas Rekam Medis pasien di sarana pelayanan kesehatan.
Fasilitas-fasilitas diruang filling:
1) Tracer yang dapat digunakan sebagai pengganti berkas Rekam Medis yang
keluar meninggalkan ruang filling.
2) Rak Berkas Rekam Medis
Adalah tempat yang digunakan untuk menyimpan berkas Rekam Medis.
Rak dibagi menjadi 3:
a. Rak terbuka dibagi menjadi dua yaitu, bagian kiri dan kanan sama-sama
digunakan, dan rak yang hanya digunakan pada satu sisi.
b. Lemari lima laci.
c. Rool Opeck
3) Penunjuk Penyimpanan, adalah alat yang di pake untuk mempercepat
pekerjaan dalam menyimpan dan menemukan berkas Rekam Medis
4) Sampul atau pelindung folder berkas Rekam Medis, adalah alat yang
digunakan untuk menyimpan isi formulir isi berkas Rekam Medis.
Macam-macam sampul:
a. Map
b. Amplop
c. Folder jepit.
3. Assembling
Adalah sistem yang digunakan untuk merakit, mengurutkan berkas
Rekam Medis disarana pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk melihat
lengkap dan tidaknya berkas Rekam Medis atau Unit Rekam Medis yang
berfungsi untuk melakukan pengecekkan berkas Rekam Medis dan
melakukan pengurutan berkas Rekam Medis.
Tipe Assembling dibagi menjadi dua yaitu:
1) IMR(Incomplate Medical Record)
Merupakan pemisahan berkas Rekam Medis yang tidak lengkap
akan di kembalikan ke unit pelayanan baik Rawat Jalan, Rawat Inap

26
 maupun Rawat Darurat dimana berkas Rekam Medis tersebut harus
kembali dalam keadaan lengkap.
2) DMR (Delinguen Medical Record)
Berkas Rekam Medis yang tidak lengkap akan di kembalikan ke
unit pelayanan baik Rawat Jalan, Rawat Inap maupun Rawat Darurat
dalam waktu yang sudah di tentukan namun masih kembali dengan
keadaan yang belum lengkap, yang mana akan diberikan batas waktu
selama dua hari, satu minggu, atau dalam waktu kurang dari satu bulan.
Kemudian berkas yang sudah lengkap akan langsung di koding.
2.2 Koding
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam Rekam Medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen
dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. Menetapkan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang
terkait.Dalam pengisian diagnosis yang harus lengkap dan jelas sesuai
dengan ketentuan yang ada di ICD X dan kode tindakan sesuai dengan
ICD9-CM.

27
 BAB III
PEMBAHASAN
3.1. Rekam Medis
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi Rumah
Sakit. Menurut PERMENKES No : 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 yang
dimaksud Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pelayanan kesehatan.
Menurut SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 dijelaskan bahwa
Rekam Medis merupakan berkas yang berisikan identitas, Anamnesie,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien selama pasien di rawat di Rumah Sakit, baik yang
dilakukan di Unit Rawat Jalan, Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat.
B. Tujuan penyelenggaraan Rekam Medis
a. Sebagai dokumentasi semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan
pasien
b. Sebagai media komunikasi antara tenaga kesehatan bagi kepentingan
perawatan penyakit pasien yang sekarang maupun akan datang
C. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Dikatakan mempunyai nilai administrasi, dikarenakan isi berkas
Rekam Medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

28
 b. Aspek Hukum
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum, sebab isi berkas
Rekam Medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di Rumah Sakit.
d. Aspek Penelitian
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang Rekam Medis.
e. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkutdata informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan pada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut data-data penting pasien dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan Rumah Sakit.
D. Kegunaan Rekam Medis Secara Umum
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
serta dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan pasien

29
 c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dan mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit yang bersangkut.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan
f. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban
E. Isi Rekam Medis
a. Pasien Rawat Jalan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila perlu
b. Pasien Rawat Inap
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis

30
 6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan observasi kliniks dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter
12) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Ruang Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit
Gawat Darurat dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter
10) Sarana transportasi yang digunkan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelyanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
3.2. Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSI “Siti
Hajar”Mataram.
Identifikasi pasien di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dimulai
sejak pasien melakukan registrasi. Pada proses ini, petugas pasti menanyakan
mengenai data sosial pasien, seperti nama, alamat lengkap, tempat tanggal
lahir, umur, penanggung jawab pembayaran, dll. Identifikasi pasien ini sangat
diperlukan agar dalam pemberian perawatan kepada pasien tidak keliru
dengan pasien yang mungkin mempunyai kesamaan.

31
3.3. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Rumah Sakit Islam“Siti Hajar”Mataram.
1. Sistem Penamaan
Setelah kami melakukan Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram kami dapat menyimpulkan sistem penamaan
yang digunakan adalah aturan penamaan Safitri 2011, dimana nama
pasien yang tertera dalam KTP, penulisannya sesuai dengan EYD,
penggunaan nama pasien menggunakan huruf kapital, nama pasien
mengikuti singkatan status pasien, seperti:
No. Contoh Penulisan Nama Pasien

1 RINDU HATI.NY
2 EKA ULIANTI.NN
3 SAFIRA ELFAYANI.NN
4 SAEFUDIN.SDR
5 SOLIHIN.BP
6 AMINAH.NN
7 ALIKA TESYA.AN
8 SOLIHAH.NN

a. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di Rumah Sakit
Islam“Siti Hajar” Mataram adalah Sistem Unit, yaitu pasien
diberikan nomer Rekam Medis satu kali saat berkunjung pertama
kali dan digunakan untuk selamanya. Terbukti sistem yang
digunakan ini efektif untuk mempermudah pengumpulan berkas
Rekam Medis pasien, namun dibalik kelebihannya ini ada
kekurangan dimana pelayanan akan lebih lama karena harus
mencari berkas Rekam Medis terlebih dahulu sebelum pelayanan
pasien dilakukan.

32
b. Sumber Atau Bank Nomor
Sumber atau bank nomor yang digunakan pada Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram adalah dimana nomor akan berubah
secara otomatis jika nomor sudah mencapai angka ke 99. Perubahan
nomor ini tidak lagi manual namun sudah menggunakan
komputerisasi, jadi kesalahan dalam pemberian nomor dari bank
nomor itu sangat kecil kemungkinannya.
c. Perubahan Sistem Penjajaran

Contoh nomor berkas Rekam Medis yang menggunakan angka tengah

11 09 87 12 01 98 12 12 77 12 22 91 12 27 66
11 09 88 12 01 99 12 12 78 12 22 92 12 27 67
11 09 89 12 02 01 12 12 79 12 22 93 12 27 68
11 09 90 12 02 02 12 12 80 12 22 94 12 27 69
11 09 91 12 02 03 12 12 81 12 22 95 12 27 70
11 09 92 12 02 04 12 12 82 12 22 96 12 27 71
11 09 93 12 02 05 12 12 83 12 22 97 12 27 72
11 09 94 12 02 06 12 12 84 12 22 98 12 27 73
11 09 95 12 02 07 12 12 85 12 22 99 12 27 74
11 09 96 12 02 08 12 12 86 12 23 00 12 27 75
11 09 97 12 02 09 12 12 87 12 23 01 12 27 76
1109 98 12 02 10 12 12 88 12 23 02 12 27 77

Perubahan sistem penomoran yang digunakan adalah

menggunakan Angka Langsung (Straight Numerical Filling) yang
dimana nomor akan berubah secara otomatis karena pemberian
nomor pada berkas Rekam Medis menggunakan sistem
komputerisasi, dimana aturan perubahan angkanya sebagai berikut;
Angka tersier digit akan berubah lebih awal sampai menyentuh
angkan 99 setelah itu disusul dengan berubahnya angka sekunder

33
 digit sampai angka ke 99 juga setelah itu disusul dengan
berubahnya primer digitnya. Contoh penjabaran dan perubahan
nomornya sebagai berikut:
12 01 05

Primer digit Tersier digit

Sekunder digit

d. Pembuatan Kartu Identitas Berobat

Pembuatan kartu identitas berobat ini masih manual dimana
pasien akan didata, ditanyakan identitasnya kemudian dibuatkan Kartu
Identitas Berobat (KIB), namun saat pembuatan Kartu Identitas
Berobat pemberian nomor Rekam Medis akan diberikan secara
otomatis, hal-hal yang tertera didalam kartu identitas berobat tersebut
adalah : nama pasien & nomor Rekam Medis pasien

34
2. Alur/Prosedur Penerimaan Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Islam“Siti Hajar” Mataram
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Baru, Rawat Jalan Lama
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Baru

Pasien Rawat
Jalan Baru

(Pasien Mendaftar dan

Mendapat Nomor Antrian

BPJS Rawat LBPJS Rawat LoUmum Rawat

Jalan Jalan Inap/UGD

Pasien Dibuatkan Berkas Rekam

Medis Baru Beserta
Kelengkapannya

Poli yang
Dituju

Dimulai dari pengambilan nomor antrian di Customer

Service (CS) setelah itu pasien akan diarahkan untuk menunggu di
bagian loket,diloket tersebut dibagi menjadi empat loket yaitu,
loket 1 dan 2 dikhususkan untuk pasien yang menggunakan BPJS
kesehatan, sedangkan loket 3 untuk pasien umum dan loket 4
dikhususkan untuk pasien Rawat Inap (Ranap).

35
 Untuk pasien Rawat Jalan baru setelah mendaftar di CS dan
mendapatkan nomor antrian setelah itu menunggu di loket 1, 2 atau
3 sesuai kelas yang diinginkan atau sesuai sistem pembayaran yang
ingin digunakan, setelah itu pasien akan diwawancarai oleh petugas
yang ada diloket kemudian namanya ditulis dibuku register Rawat
Jalan baru. Selanjutnya akan dibuartkan berkas Rekam Medis
beserta kelengkapannya. Setelah itu berkas akan dihantarkan ke
poli yang dituju. Pengantaran berkas dilakukan oleh petugas RM
namun juga pengambilan berkas dilakukan oleh asisten dokter yang
ada dipoli.
2. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Lama

(Customer Service)
Pasien Mendaftar dan
Mendapat Nomor Antrian

Loket 1 Loket 2 Loket 3 Loket 4

BPJS Rawat BPJS Rawat Umum Rawat
Jalan Jalan Inap/UGD

Pasien Dibuatkan Kelengkapannya

Poli yang
Dituju

Pasien Rawat Jalan lama setelah mendaftar di CS dan

mendapat nomor antrian, maka pasien akan diarahkan ke loket 1, 2
dan 3 untuk mendaftar kembali. Setelah pasien berada di loket

36
 maka pasien akan dipanggil sesuai nomor antriannya. Pada saat
sudah dilayani diloket maka pasien akan diwawancarai kembali,
seperti ditanya apakah dia pasien baru atau lama, jika pasien
tersebut adalah pasien lama maka saat data diinput atas nama
pasien tersebut maka akan tercetak kelengkapan yang berisi nama
pasien, umur, alamat poli tujuan dan nomor Rekam Medis.
Selanjutnya kelengkapan tersebut akan diserahkan ke bagian RM
yaitu bagian Filling dan berkas akan dicari dan dicocokkan nama
yang ada dikelengkapan dan yang ada diberkas Rekam Medis
tersebut dan selanjutnya akan dibawa kepoli tujuan olehpetugas
Rekam Medis yang bertugas.
b. Penerimaan Pasien Gawat Darurat, Pasien Rawat Inap
1. Pasien Gawat Darurat
Pasien Gawat Darurat akan diberikan tanganan terlebih
dahulu sebelum melakukan pendaftaran atau registrasi, dimana saat
pasien sudah diberikan pelayanan medis, setelah itu pasien kan
dicarikan berkas Rekam Medisnya jika pasien tersebut pasien lama
dan jika pasien tersebut adalah pasien baru maka akan dibuatkan
berkas baru.
2. Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Inap setelah mendaftar di CS dan mendapat
nomor antrian, kemudian pasien diarahkan keloket 4, kemudian
pasien dipanggil sesuai dengan nomor antrian, kemudian pasien
tersebut akan diwawancarai di loket tersebut. Pasien tersebut akan
ditanya apakah dia pasien umum atau pasien BPJS dan akan
ditanyakan kelas atau ruangan yang ingin ditempati. Setelah
wawancara selesai dilakukan maka berkas RM pasien akan dicari
dan berkas tersebut dibawa keruang kelas yang diinginkan.

37
3. Dokumen Rekam Medis
a) Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan berkas Rekam Medis di RSI “Siti Hajar”Mataram
yaitu dengan cara Sentralisasi yaitu sistem penyimpanan dokumen
Rekam Medis pasien dimana dokumen Rawat Inap dan Rawat Jalan
serta Rawat Darurat digabung dalam satu folder, tempat dan rak
penyimpanan.
b) Sistem Retensi dan Pemusnahan
Sistem Retensi dan Pemusnahan yang digunakan di Rumah Sakit
Islam“Siti Hajar”Mataram tergolong singkat karena berkas yang sudah
in-aktif akan dimusnahkan 5 tahun sekali yang dimana kita tahu
Peraturan Pemerintah menganjurkan pemusnahan dilakukan 5 tahun
sekali.
c) Sistem Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran Rekam Medis di RSI “Siti Hajar” Mataram
menggunakan sistem penjajaran dengan menggunakan Sistem
AngkaLangsung (Straight Numerical Filling). Penyimpanan dengan
menggunakan sistem ini dapat mengurangi kekeliruan dalam
penyimpanan, karena petugas hanya fokus terhadap dua angka,
sehingga pelayanan kepada pasien dapat dilakukan dengan lebih cepat.
d) Sistem pengkodean yang di gunakan di Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram
Penulisan diagnosis di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”Mataram
dilakukan berdasarkan International Statistical Classification of Disease
and Related Health ICD-X.Sedangkan untuk kode tindakan yang
diberikan kepada pasien dilakukan berdasarkan ICD9-CM. Penulisan
kode diagnosis pada dokumen Rekam Medis dilakukan secara manual
dan dengan menggunakan sistem komputerisasi.

38
 Contoh diagnosis:
No. Diagnosis Koding ICD
1 Appendicitis K35.9
2 Asthmatic Bronchitis J45.9
3 Abscess Of Tendon Sheath M65.0
4 Bronchiolitis J21.9
5 Bronchopneumonia J18.0
6 Bilateral Post Traumatic Coxarthrosis M16.6
7 Hernia Nucleus Pulposus (HNP) M51.2
8 Low Back Pain (LBP) M54.5
9 Lateral Epicondylitis M77.1
10 Myalgia M79.1
11 Commont Cold J00
12 Congestive Heart Failure (CHF) I50.0
13 Cerebral Infarction I63.9
14 Coronary Artery Disease (CAD) I25.1
15 Calculus Of Kidney N20.0
16 Mixed Anxiety And Depressive Disorder F41.2
17 Mastoiditis H70.9
18 Polyneuropathy G62.9
19 Presenile Dementianos F03.0
20 Superficial Mycosis B36.9

3.4. Filling
Merupakan bagian dari Unit Rekam Medis yang mempunyai tugas pokok
menyimpan berkas Rekam Medis pasien dengan tata cara tertentu, Rumah
Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram menggunakan sistem penyimpanan berkas
Rekam Medisdengan menggunakan sistem Sentralisasi yang mana semua
berkas Rekam Medis pasien baik Rawat Jalan, Rawat Inap, maupun Rawat
Darurat di simpan dalam satu tempat yaitu di Unit Rekam Medis. Sedangkan

39
 untuk tata cara penjajaran berkas Rekam Medis menggunakan Sistem Angka
Langsung (Straight Numerical Filling).
3.5. HASIL
1. Sistem Penamaan
a. Pengertian
Adalah sistem yang di gunakan untuk memberikan identitas
pasien yang ditulis di berkas Rekam Medis pasien. Yang tujuannya
agar berkas Rekam Medis antara pasien yang satu dengan yang lain
tidak akan tertukar. Sistem penamaan yang digunakan di Rumah Sakit
Islam“Siti Hajar” Mataram.
b. Masalah
Setelah melakukan praktik pada Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar”Mataram kamidapat menyimpulkan sistem penamaan yang
digunakan adalah aturan penamaan Safitri 2011,dimana nama pasien
yang tertera dalam KTP,penulisannya sesuai dengan EYD,penggunaan
nama pasien menggunakan huruf kapital,nama pasien mengikuti
singkatan.
c. Solusi
Solusi yang seharusnya dilakukan untuk mengatasi masalah
tersebut adalah dengan mengedukasi petugas TPP tentang bagaiman
cara penulisan nama yang baik menurut sistem penamaan Safitri 2011.
2. DokumenRekam Medis
a. Tracer
Tracer atau kartu petunjuk adalah kartu yang dugunakan untuk
mengganti dokumen Rekam Medis yang diambil untuk digunakan
berbagai keperluan.
b. Masalah
Menurut hasil praktik yang dilakukan selama berada di Rumah
Sakit “Siti Hajar” Mataram ditemukan bahwa di Rumah Sakit ini tidak
menggunakan Tracer.

40
c. Solusi
Hal yang dapat dilakukan sebagai solusi dari permasalahan di
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram yaitu, dengan menggunakan
Tracer apabila ada berkas Rekam Medis yang ingin dipinjam akan lebih
baik jika menggunakan Tracer. Agar berkas Rekam Medis dapat
diketahui dengan jelas, keberadaannya, siapa pengguna dan digunakan
untuk apa.
Tracer selain bermanfaat sebagai petunjuk keberadaan berkas
Rekam Medis bermanfaat pula untuk menghitung tingkat penggunaan
dokumen Rekam Medis perpriode waktu, misalnya perbulan.
Menurut hasil praktik yang dilakukan selama berada di Rumah
Sakit“Siti Hajar” Mataram ditemukan bahwa diRumah Sakit ini tidak
menggunakan Tracer.
Namun, apabila ada berkas Rekam Medis yang dipinjam oleh
poli maupun petugas BPJS hanya dilakukan penulisan pada selembar
kertas lalu ditempelkan pada dinding sebagai pengingat. Hal ini
mengakibatkan berkas mudah tercecer dan hilang dan membuat petugas
Rekam Medis kewalahan dalam mencari ulang berkas Rekam Medis.

41
 BAB IV
PENUTUP

4.1.Kesimpulan
Praktik Kerja Lapangan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Islam“SitiHajar”
Mataram dapat disimpulkan, bahwa :
1. RSI “Siti Hajar” Mataram menggunakan sistem penamaan menurutSavitri
2011. Dimana nama pasien ditulis berdasarkan yang tertera dalam
KTP,penulisannya sesuai dengan EYD,penulisan nama pasien
menggunakan huruf kapital,nama pasien mengikuti singkatan status
pasien.
2. Sistem penomoran yang digunakan di RSI “Siti Hajar” Mataramadalah
Sistem Unit, yaitu pasien diberikan nomor Rekam Medis satu kali saat
berkunjung pertama kali dan digunakan untuk selamanya. Terbukti sistem
yang digunakan ini efektif untuk mempermudah pengumpulan berkas
Rekam Medis pasien,namun dibalik kelebihannya ini ada kekurangan
dimana pelayanan akan lebih lama karna harus mencari berkas Rekam
Medis terlebih dahulu sebelum pelayanan pasien dilakukan.
3. Penyimpanan berkas Rekam Medis di RSI “Siti Hajar”Mataram yaitu
dengan cara Sentralisasi yaitu sistem penyimpanan dokumen Rekam
Medis pasien dimana dokumen Rawat Inap dan Rawat Jalan serta Rawat
Darurat digabung dalam satu folder, tempat, dan rak penyimpanan.
4. Perubahan sistem penomoran yang digunakan adalah menggunakan Angka
Langsung yang dimana nomor akan berubah secara otomatis karena
pemberian nomer pada berkas Rekam Medis menggunakan sistem
komputerisasi.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan yang digunakan di RSI “Siti Hajar”
Mataram tergolong singkat karena berkas yang sudah inaktif akan
dimusnahkan 5 tahun sekali yang dimana kita tahu Peraturan Pemerintah
menganjurkan pemusnahan dilakukan 5 tahun sekali.

42
 6. Penulisan diagnosis di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dilakukan
berdasarkan International Statistical Classification of Disease and Related
Health ICD-X. Sedangkan untuk kode tindakan yang diberikan kepada
pasien dilakukan berdasarkan ICD9-CM. Penulisan kode diagnosis pada
dokumen Rekam Medis dilakukan secara manual dan dengan
menggunakan sistem komputerisasi.
7. Pendaftaran pasien baik Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Rawat Darurat
Rumah Sakit Islam“Siti Hajar” Mataram menggunakan sistem
komputerisasi dengan aplikasi SIMRS yang tidak perlu lagi menggunakan
KIB dan KIUP pada saat registrasi.
4.2.Saran
Petugas Rekam Medis khususnya di bagian Filling agar lebih
merapikan berkas-berkas di rak agar terlihat lebih rapi dan ketika mencari
berkas lebih cepat.Sistem penamaan harus lebih diperhatikan, misalnya
dengan penggunaan singkatan yang harusnya ditulis di akhir nama pasien
namun kebanyakan pada sampul map berkas Rekam Medis jarang dijumpai
singkatan nama untuk pasien yang berfungsi juga sebagai identitas pasien.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Hatta, R Gemala. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan.Jakarta: UI Press. 2012
Hidayat, Aep Nurul. Konsep Kodifikasi (koding) Penyakit.
https://aepnurulhidayah.wordpress.com/2016/08/30.31/01/2018.
Huffman, E. K. 1994. Health Information Management. Illinois.
Ocha.Sensus harian Rawat Jalan dan Rawat Inap Rekam
Medis.https://ochatwentyone.wordpress.com.2015/01/10.01/02/2018.
Phsyicians Record. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377
Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis.
Sudra, R.I. 2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu.

44
 Lampiran-Lampiran

Lampiran I

45
Lampiran II

46
Lampiran III

47