Nama :
Jabatan :
Tanggal :
LANGKAH/TUGAS PENILAIAN
PERSIAPAN PASIEN dan PERSIAPAN 1 2 3 4
ALAT
Memeriksa syarat dan persiapan pemberian
Mgso4
Refleks patella +
Frekuensi nafas >/= 16 x/menit
Produksi urin >100 cc dalam 4 jam
sebelumnya/ > 30cc/jam
Tidak ada hematuria
Memberitahukan ibu tentang tindakan
serta tujuan pemberian Mgso4
Mgso4 40%
Tersedia antidotum Calcium Glukonas
10% (1gr dalam 10cc)
Infus set
Cairan infuse RL
Abocath no 18
Spuit 20 cc 1 buah
Spuit 10 cc 1 buah
Akuades 2 fls
Bengkok
Handscoen 2 pasang
Plester 1 buah
Tornikuet
Kapas alcohol 2 buah
Jam tangan
TANGGAL PELAKSANAAN
PARAF PENGUJI