Kumpulan Diagnosa Tujuan and Intervensi
Kumpulan Diagnosa Tujuan and Intervensi
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah
dan
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan output
urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien
25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management
penurunan imunitas : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan
Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas,
tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah
Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit sekali
Perfusi jaringan Monitor kulit akan adanya
baik kemerahan
Menunjukkan Oleskan lotion atau
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah yang
proses perbaikan kulit tertekan
dan mencegah Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang
Mampu melindungi Monitor status nutrisi
kulit dan pasien
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional yang Mampu mengontrol kualitas dan faktor presipitasi
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal dari
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik Gunakan teknik komunikasi
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
Nyeri Internasional): serangan mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mendadak atau pelan mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi
intensitasnya dari ringan Melaporkan bahwa respon nyeri
sampai berat yang dapat nyeri berkurang dengan Evaluasi pengalaman nyeri masa
diantisipasi dengan akhir yang menggunakan lampau
dapat diprediksi dan dengan manajemen nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim
durasi kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali kesehatan lain tentang
nyeri (skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda lampau
- Laporan secara verbal atau nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk
non verbal Menyatakan rasa mencari dan menemukan
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri dukungan
- Posisi antalgic untuk berkurang Kontrol lingkungan yang dapat
menghindari nyeri Tanda vital dalam mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gerakan melindungi rentang normal ruangan, pencahayaan dan
- Tingkah laku berhati-hati kebisingan
- Muka topeng Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gangguan tidur (mata Pilih dan lakukan penanganan
sayu, tampak capek, sulit atau nyeri (farmakologi, non farmakologi
gerakan kacau, menyeringai) dan inter personal)
- Terfokus pada diri sendiri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Fokus menyempit menentukan intervensi
(penurunan persepsi waktu, Ajarkan tentang teknik non
kerusakan proses berpikir, farmakologi
penurunan interaksi dengan Berikan analgetik untuk
orang dan lingkungan) mengurangi nyeri
- Tingkah laku distraksi, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
contoh : jalan-jalan, menemui Tingkatkan istirahat
orang lain dan/atau aktivitas, Kolaborasikan dengan dokter jika
aktivitas berulang-ulang) ada keluhan dan tindakan nyeri
- Respon autonom (seperti tidak berhasil
diaphoresis, perubahan Monitor penerimaan pasien
tekanan darah, perubahan tentang manajemen nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic Analgesic Administration
dalam tonus otot (mungkin Tentukan lokasi, karakteristik,
dalam rentang dari lemah ke kualitas, dan derajat nyeri sebelum
kaku) pemberian obat
- Tingkah laku ekspresif Cek instruksi dokter tentang jenis
(contoh : gelisah, merintih, obat, dosis, dan frekuensi
menangis, waspada, iritabel, Cek riwayat alergi
nafas panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesik yang diperlukan
- Perubahan dalam nafsu atau kombinasi dari analgesik
makan dan minum ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
Faktor yang berhubungan : tergantung tipe dan beratnya nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Tentukan analgesik pilihan, rute
psikologis) pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :
efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
darah cerebral intrakranial)
Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasikan Set alarm
status sirkulasi yang Monitor tekanan perfusi serebral
ditandai dengan : Catat respon pasien terhadap
Tekanan systole stimuli
dandiastole dalam Monitor tekanan intrakranial
rentang yang pasien dan respon neurology
diharapkan terhadap aktivitas
Tidak ada Monitor jumlah drainage cairan
ortostatikhipertensi serebrospinal
Tidk ada tanda tanda Monitor intake dan output cairan
peningkatan tekanan Restrain pasien jika perlu
intrakranial (tidak lebih Monitor suhu dan angka WBC
dari 15 mmHg) Kolaborasi pemberian antibiotik
2. mendemonstrasikan Posisikan pasien pada posisi
kemampuan kognitif semifowler
yang ditandai dengan: Minimalkan stimuli dari
berkomunikasi lingkungan
dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan Peripheral Sensation
menunjukkan Management (Manajemen
perhatian, konsentrasi sensasi perifer)
dan orientasi Monitor adanya daerah tertentu
memproses informasi yang hanya peka terhadap
membuat keputusan panas/dingin/tajam/tumpul
dengan benar Monitor adanya paretese
3. menunjukkan fungsi Instruksikan keluarga untuk
sensori motori cranial mengobservasi kulit jika ada lsi
yang utuh : tingkat atau laserasi
kesadaran mambaik, Gunakan sarun tangan untuk
tidak ada gerakan proteksi
gerakan involunter Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
Bowel Training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup
latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara
rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan