KEBUTUHAN KETERANGAN

NO ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
REGULASI DOKUMEN SUDAH BELUM
PELENGKAP
1.SK Direktur Tentang Perencanaan
Kebutuhan SDM sesuai dengan rencana
1 EP KKS 1
strategis dan RBA/RKA

1.Bukti tentang hubungan

antara perencanaan SDM
dengan rencana strategis
dan RBA/RKA
2. Bukti rapat tentang
perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan
unit kerja
1.SK Direktur tentang SDM meliputi
penyusunan pola ketenagaan sebagai
dasar penetapan kebutuhan staf di setiap
2 EP KKS 2
unit dan penempatan dan penempatan
kembali staf evaluasi dan pemutakhiran
terus menerus
1.Bukti rapat tentang
penyusunan pola
ketenagaan

2.Bukti pelaksanaan
tentang penempatan dan
penempatan kembali staf
sesuai dengan
perencanaan
 1.Sk direktur tentang evaluasi dan
EP KKS 2.1 pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan
1.BUKTI RAPAT TENTANG
EVALUASI PERENCANAAN
STAF
2. Bukti rapat tentang
revisi perencanaa staf
minimal 1 tahun sekali
1.SK Direktur tentang penetapan jumlah
EP KKS 2.2
staf RS
1.Bukti tentang
kebutuhan staf masing-
masing unit
2.Bukti tentang
perencanaan SDM
mempertimbangkan
rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat
RENSTRA dan RKA/RBA
1.SK Direktur tentang persyaratan
EP KKS 2.3 jabatan, uraian tugas, tanggungjawab
dan wewenang
1.Bukti setiap jabatan
memiliki persyaratan
jabatan
2.Bukti setiap jabatan
memiliki uraian tugas,
tanggungjawab dan
wewenang dilihat pada :
a.File kepegawaian staf
berisi uraian tugas,
tanggungn jawab dan
 wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
b.File kepegawaian
pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas,
tanggungjawab dan
wewenang untuk jabatan
serta SPK dan RKK untuk
tugas klinis
1.SK Direktur tentang pengaturan
penempatan kembali staf dengan
mempertimbangkan :
EP KKS 2.4
a.kompetensi
b.kebutuhan pasien/kekurangan
c.agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
1.Bukti
penempatan/penempatan
kembali staf sesuai
dengan kebutuhan RS
2.Bukti pelaksanaan
tentang penempatan
kembali berdasarkan
pertimbangan agama,
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi
1.SK Direktur tentang proses rekrutmen
EP KKS 3
tersentralisasi dan efisien oleh RS
1.Bukti pelaksanaan
tentang proses rekrutmen
staf tersentraliusasi dan
efisien oleh RS
2.Bukti pelaksanaan
tentang proses rekrutmen
 seragam
1.SK Direktur tentang proses seleksi staf
EP KKS 4
klinis
1.Bukti pelaksanaan
seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
2.Bukti pelaksanaan
evaluasi staf klinis baru
saat mulai bekerja
3.Bukti tentang data
untuk evaluasi staf klinis
tersedia
4.Bukti evaluasi staf klinis
tahunan
1.SK Direktur tentang proses seleksi staf
EP KKS 5
non klinis
1.Bukti pelaksanaan
seleksi staf non klinis RS
dilaksanakan seragam
2.Bukti pelaksanaan
evaluasi staf non klinis
baru saat mulai bekerja
3.Bukti tentang data
untuk evaluasi staf non
klinis tersedia di unit
layanan
4.Bukti evaluasi staf non
klinis tahunan
1.File Kepegawaian
memuat :
EP KKS 6 a.Kualifikasi
b.Pendidikan
c.Pelatihan
 d.Kompetensi staf
2.Bukti tentang file
kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggungjawab dan
wewenang.
3.File kepegawaian berisi
proses rekruitmen
4.File kepegawaian berisi
riwayat pekerjaan
5.File kepegawaian berisi
hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf RS
6.File kepegawaian berisi
salinan sertifikat pelatihan
staf RS
7.File kepegawaian selalu
diperbarui

1. SK Direktur tentang regulasi umum

EP KKS 7
dan khusus
Bukti orientasi staf baru
meliputi
Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi
dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, Ppi,
serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan
orientasi
Bukti orientasi staf baru
meliputi:
Orientasi khusus:
 TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksanaan
tentang orientasi staf
kontrak, magamng dan
peserta didik meliputi
Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi
dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, Ppi,
serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan
orientasi
Bukti pelaksanaan
tentang orientasi staf
kontrak, magamng dan
peserta didik meliputi
Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
SK Direktur tentang program pendidikan
EP KKS 8
dan pelatihan berdasar data
Bukti pelaksanaan
tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Bukti pelaksanaan
tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Bukti tentang jadwal,
anggaran, materi dan
 fasilitas untuk diklat RS
SK Direktur tentang pelatihan bantuan
EP KKS 8.1
hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
Bukti pelaksanaan
pelatihan tentang
bantuan hidup lanjut
Bukti sertifikasi pelatihan
bantuan hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
Bukti tentang refreshing
bantuan hidup dasar
setiap dua tahun
SK Direktur tentang kesehatan dan
EP KKS 8.2
keselamatan staf
SK Direktur tentang penanganan
kekerasan di tempat kerja
Bukti tentang
pemeriksaan kesehatan
staf dan bukti vaksinasi
Bukti pelaksanaan
tentang tindak lanjut
terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksi
Bukti tentang daftar area
yang berpotensi
terjadinya kekerasan di
tempat kerja
Bukti upaya untuk
mengurangi resiko
Bukti tindak lanjut staf
yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Bukti tentang catatan staf
 yang terpapar infeksi atau
mengalami kekerasan
SK Direktur tentang proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan
EP KKS 9
rekredensial staf medis dalam medical
staf bylaws
Bukti tentang kontrak
klinik dokter dengan RS
Bukti pelaksanaan
tentang kredensial
EP KKS 9.1 Bukti verifikasi
Bukti kredensial
tambahan
Bukti pelaksanaan
EP KKS 9.2 rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Bukti pelaksanaan
pengangkatan setelah
proses verifikasi selesai
Bukti pelaksanaan
supervisi pada staf medis
yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri
meliputi:
1.metode supervisi
2.frekuensi
3.nama supervisor
4.dokumentasinya
5.untuk PPDS, penetapan
level supervisi
SK Direktur tentang penetapan
EP KKS 10 kewenangan klinis berdasar rekomendasi
dari komite medis dalam bentuk SPK dan
 RKK
Bukti tentang penerbitan
SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite
medis
Bukti tentang rekredensial
untuk memberi
kewenangan tambahan
sudah diverifikasi dari
sumber sumber
Bukti tentang SPK dan
RKK staf medis ada di unit
pelayanan
Bukti pelaksanaan
pengawasan untuk
memastikan staf medis
memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
SK Direktur tantang penilaian kinerja
EP KKS 11 untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis
meliputi:
1.perilaku
2.pengembangan
profesional
3.kinerja klinis
Bukti pelaksanaan
tentang review hasil
 pelayanan staf medis
File kredensial staf medis
memuat hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan proses
evaluasi praktik
profesional terfokus dan
tindak lanjutnya
Hasil evaluasi praktik
profesional terfokus
disimpan kedalam file
kredensial
Bukti pelaksanaan
EP KKS 12 SK Direktur tentang rekredensial
rekredensial terkini
Bukti pelaksanaan proses
rekredensial untuk
kewenangan tambahan

1. SK Direktur tentang kredensial staf

13 EP KKS 13
keperawatan
1. Bukti pelaksanaan
kredensial staf
keperawatan
2. Bukti verifikasi
1. SK Direktur tentang penetapan SPK
14 EP KKS 14
dan RKK staf keperawatan
1. Bukti pelaksanaan
proses penetapan SPK
dan RKK staf
keperawatan
2. Bukti file kredensial
setiap staf
keperawatan
15 EP KKS 15 1. Bukti pelaksanaan
 keterlibatan perawat
dalam perawat dalam
upaya peningkatan
mutu meliputi GKM,
PSBH, PSQH, PDSA,
Kaizen dll
2. Bukti penghargaan
terhadap staf
keperawatan yang
memiliki prestasidalam
upaya peningkatan
mutu misal : sertifikat
penghargaan,
tambahan poin pada
remunerasi
3. Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja ada di
file kredensial staf
keperawatan
1. SK Direktur tentang kredensial PPA
16 EP KKS 16
lainnya dan staf klinis lainnya
1. Bukti pelaksanaan
kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
2. Bukti verifikasi
3. Bukti kredensial PPA
lainnya dan staf klinis
lainnya
1. SK Direktur tentang penetapan SPK
17 EP KKS 17 dan RKK PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
1. Bukti pelaksanaan
proses penetapan SPK
 dan RKK PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
2. Bukti file kredensial
setiap PPA lainnya dan
staf klinis lainnya
1. Bukti pelaksanaan
keterlibatan PPA
18 EP KKS 18 lainnya dan staf klinis
lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
2. Bukti Penghargaan
terhadap PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
yang memiliki prestasi
dalam peningkatan
mutu
3. Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja ada di
file kredensial PPA
lainnya dan staf klinis
lainnya