KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2018

1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Magetan di Magetan, ditulis tangan dengan
tinta hitam / ballpoint dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3 asli).
Contoh dapat diunduh website bkd.magetan.go.id;
2. Fotocopy Ijasah dan Transkrip Nilai Pendidikan yang dijadikan dasar sewaktu
melakukan pendaftaran (rangkap 3 legalisir) :
- Diploma III (D-III) Perguruan Tinggi Negeri / Swasta terakreditasi dilegalisir oleh
Direktur Program, Dekan, Ketua;
- Sarjana (S1) / Diploma IV Perguruan Tinggi Negeri / Swasta terakreditasi dilegalisir
oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I
Bidang Akademik;
- Dokter Perguruan Tinggi Negeri / Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor,
Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang
Akademik;
3. Fotocopy Ijasah yang dimiliki dari SD s.d. jenjang pendidikan terakhir di bawah
jenjang pendidikan yang digunakan untuk mendaftar(rangkap 1)
4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi pada saat kelulusan yang dilegalisir dan
masa legalisir tidak lebih dari 2 tahun, khusus formasi Cumlaude melampirkan Surat
Akreditasi A PerguruanTinggi dan Prodi pada saat kelulusan yang dilegalisir dan
masa legalisir tidak lebih dari 2 tahun;
5. Fotocopy Akta Mengajar (khusus bagi guru yang memiliki, dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang);
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik (khusus bagi guru yang diakui pada penilaian SKB,
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannnya untuk Tenaga
Kesehatan;
8. Daftar Riwayat Hidup (terlampir, ditulis tangan dengan huruf kapital, bertinta hitam /
ballpoint, bermaterai Rp.6000, rangkap 3 asli, tanggal DRH dibuat sama dengan
tanggal surat lamaran) dapat diunduh website bkd.magetan.go.id;
9. Surat Pernyataan berisi 5 Poin (diberi materai 6000 serta ditandatangani bertinta
hitam, rangkap 3 asli, tanggal dibuat sama dengan surat lamaran) dapat diunduh
website bkd.magetan.go.id;
10. Surat Pernyataan berisi 6 Poin (terlampir, diketik dan diberi materai 6000 serta
ditandatangani bertinta hitam, rangkap 3 asli, tanggal dibuat sarna dengan tanggal
pada surat lamaran) dapat diunduh website bkd.magetan.go.id;
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort /
Kepolisian Daerah terbaru dengan keperluan “untuk persayaratan pengangkatan
CPNS” (asli dan 2 fotocopy dilegalisir);
12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah yang
terbaru dengan keperluan “untuk persayaratan pengangkatan CPNS” dan harus
ditandatangani oleh Dokter (asli dan 2 fotocopy legalisir);
13. Surat keterangan tidak mengkonsumsi, menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dengan
keperluan “untuk persayaratan pengangkatan CPNS” dan ditandatangani oleh Dokter
serta melampirkan hasil laboratorium (asli dan 2 fotocopy legalisir);
14. Pasfoto 4x6 berwarna berlatar belakang merah (5 lembar) dan pasfoto 3x4 hitam
putih (10 lembar) dengan menuliskan nama, tanggal lahir dan formasi jabatan yang
dilamar di balik pas foto tersebut;
15. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah
melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(3 lembar fotocopy legalisir);
15. Khusus formasi Honorer Eks THK-II melampirkan:
a. SK Honorer dari awal sampai akhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
setingkat eselon II;
b. Surat Pernyataan melaksanakan tugas secara terus menerus ditandatangani
pejabat yang berwenang setingkat eselon II
16. Pada saat pemberkasan peserta wajib menunjukkan dokumen asli.
17. Berkas lamaran rangkap 3 (tiga) dimasukkan dalam stopmap plastik berkancing:
a. Warna biru untuk formasi jabatan tenaga pendidik;
b. Warna kuning untuk formasi jabatan tenaga kesehatan;
c. Warna merah untuk formasi jabatan tenaga teknis
18. Di luar Stopmap tertulis :
a. Nama Lengkap;
b. Tempat dan Tanggal Lahir;
c. Nomor Ujian;
d. Jabatan yang dilamar;
e. Pendidikan;
f. Alamat Sekarang;
g. Nomor Telepon HP yang mudah dihubungi;
h. Alamat Email
19. Keseluruhan dokumen Asli di scan dengan ketentuan ukuran maksimal 2 MB format
PDF (berwarna, tidak boleh terpotong dan harus jelas) dan disimpan dalam Compact
Disk (CD). Adapun Compact Diskdiserahkan kepada Panitia pada waktu
pemberkasan.

CONTOH SURAT LAMARAN :

Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani
 ..........., ......... Januari 2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
di-
MAGETAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir;

2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar);
3. Fotocopy Surat Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi yang dilegalisir (semua formasi)
dan Surat Akreditasi A Perguruan Tinggi dan Surat Akreditasi A Prodi yang dilegalisir
(khusus formasi cumlaude);
4. Fotocopy Akta Mengajar yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai);
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang
mempunyai);
6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan);
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Surat Pernyataan 5 Poin;
9. Surat Pernyataan 6 Poin;
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort/
Kepolisian Daerah;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
12. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
13. Pasfoto 4x6 berwarna berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang
hitam putih 10 lembar.
14. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan
telah melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil yang dilegalisir.
15. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai tenaga honorer dari pertama sampai akhir
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang setingkat eselon II (khusus untuk
formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II).
16. Surat Pernyataan melaksanakan tugas secara terus menerus yang ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang setingkat eselon II (khusus untuk formasi Eks
Tenaga Honorer Kategori II).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data / keterangan / data / dokumen yang tidak sesuai / tidak benar dengan
persyaratan dalam pengumuman penerimaan CPNS 2018 maupun peraturan lainnya
selama pelaksanaan seleksi, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Kabupaten Magetan Tahun
Anggaran 2018.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………, ….....Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

ttd

( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi
awal CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT CPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

……………, ….....Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

ttd

( Nama Lengkap )
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :

Telah secara nyata dan sah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer dengan
jabatan .............. pada .........................secara terus-menerus sejak tanggal
......................... s/d sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di pengadilan.

Magetan, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,
.................................... *)

( .................................. )
.............................................
NIP. ............................

*) Tulislah nama jabatan dari Pejabat Eselon II Pimpinan Unit dimana tenaga honorer
yang bersangkutan bekerja.
 UNTUK PANITIA
Nama : ..................................................................................
Formasi : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Nomor Peserta : .................................................................................

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

Keterangan
No. Berkas Catatan
Ada Tidak Ada
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati
Magetan ditulis tangan dengan tinta hitam,
ditandatangani dan bermeterai
2. Fotokopi Ijazah/STTB dilegalisir
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
3. Fotokopi Transkrip nilai yang
dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)
4. Surat Akreditasi Prodi/Perguruan Tinggi yang
dilegalisir
5. Fotocopy Akta Mengajar (bagi guru yang
memiliki dan dilegalisir)
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik (bagi guru yang
memiliki dan diakui dipenilaian SKB)
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (Tenaga
Kesehatan)
8. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel foto
ukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)
9. Surat Pernyataan 5 poin
10. Surat Pernyataan 6 poin
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah
Sakit pemerintah
14. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasil uji
laboratorium dari rumah sakit pemerintah
15. Pas Foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)
16. Pas Foto ukuran 3x4 hitam putih (10 lembar)
17. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/SuratKeterangan telah melakukan
perekaman e-KTP
18. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sah dan
dilegalisir (khusus Formasi dari TH-K2)

Verifikator Pemberkasan

(........................................)
Nama : .................................................................................. UNTUK PESERTA
Formasi : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Nomor Peserta : .................................................................................

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

Keterangan
No. Berkas Catatan
Ada Tidak Ada
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati
Magetan ditulis tangan dengan tinta hitam,
ditandatangani dan bermeterai
2. Fotokopi Ijazah/STTB dilegalisir
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
3. Fotokopi Transkrip nilai yang
dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)
4. Surat Akreditasi Prodi/Perguruan Tinggi yang
dilegalisir
5. Fotocopy Akta Mengajar (bagi guru yang
memiliki dan dilegalisir)
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik (bagi guru yang
memiliki dan diakui dipenilaian SKB)
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (Tenaga
Kesehatan)
8. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel foto
ukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)
9. Surat Pernyataan 5 poin
10. Surat Pernyataan 6 poin
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah
Sakit pemerintah
14. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasil uji
laboratorium dari rumah sakit pemerintah
15. Pas Foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)
16. Pas Foto ukuran 3x4 hitam putih (10 lembar)
17. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/SuratKeterangan telah melakukan
perekaman e-KTP
18. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sah dan
dilegalisir (khusus Formasi dari TH-K2)

Verifikator Pemberkasan

(........................................)
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian

2 Nama *)

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
9 d. Bentuk Muka
Badan

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama STTB / IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Sekolah/ Perguruan Tinggi Tanggal
Nomor Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

No Nama Kursus / Latihan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan
Pejabat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

III. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Tahun
Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang memberikan
No Perolehan
Penghargaan
Nomor Tanggal
IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal
NO NIK NIP** NAMA
Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Tanggal
NO NIK NIP** NAMA
Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal
NO NIK NIP** NAMA
Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

5. Bapak dan Ibu Mertua

Tempat, Tanggal
NO NIK NIP** NAMA
Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

PEMMPIN
Masa Kerja TEMPAT
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI ORGANISASI

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VI. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI & ROHANI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bers€dia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................, ..............................................

Yang membuat,

ttd

(...................................................)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya jika CPNS/PNS Pensiunan PNS.