FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

( FAI P)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional

Persatuan Insinyur Indonesia
Gedung AdMail Lt. 2 Jl. Percetakan Negara No. 19 Jakarta Pusat 10570
Telpon: (021) 21481780

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 64

 e-Mail: info@pii.or.id - Website: http://www.pii.or.id
I. DATA PRIBADI
PERIODA : 2014 s/d 2019
I.1 Umum
Nama Lengkap Salim, S.Si., M.P.
Tempat & Tanggal Lahir Palu, 07 Januari 1990
No. KTA
Badan Kejuruan Pertanian
Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan)
Nama Lembaga : Fakultas Peternakan dan Perikanan, Universitas Tadulako

Jl. Cemangi No. 18. Kel. Duyu, Kec. Tatanga, Jabatan di Lembaga : Dosen
Alamat
Kota Palu - Sulteng

Jl. Soekarno Hatta KM. 9 Sulawesi Tengah

Kota : Palu Kode Pos : 94118 Kota : Palu Kode Pos : 94117

Komunikasi Telepon : - Faksimil : - Telepon : - Faksimil : -

Telex : - Telex : -

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 2 dari 64

 Komunikasi lainnya Telepon Seluler : +6285241283616 E-Mail : iimbahmid@yahoo.co.id

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 3 dari 64

I.2 Pendidikan Formal W2
NO S1 S2 S3 PPI
Nama Perguruan Tinggi Institut Teknologi Sepuluh Universitas Tadulako Universitas Program Profesi
Nopember (ITS) (UNTAD) Tadulako Insinyur
(UNTAD)
Universitas
Mulawarman
Fakultas MIPA Pascasarjana Pascasarjana Teknik
Jurusan Biologi Ilmu-ilmu Pertanian Ilmu-ilmu PS PPI
Pertanian
Kota Surabaya Palu Palu Samarinda
Negara Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia
Tahun Lulus 2014 2017 (sedang kuliah) 2019
Gelar S.Si MP. - Insinyur
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/ Pemetaan Konsentrasi Particulate Evaluasi Kesesuaian Lokasi Optimasi RPL
Disertasi Matter 10 µm (PM10) dan Budidaya Rumput Laut dan Pemanfaatan
Penentuan Nilai Air Pollution Ikan Kerapu di Perairan
Pulau Kecil
Tolerance Indeks (APTI) Pada Teluk Tomini, Kecamatan
Tanaman Angsana (Pterocarpus Kasimbar Kabupaten Parigi Berbasis Daya
indicus Willd.) di Jalan Raya ITS Moutong Dukung (Studi
Kasus Pulau
Togean, Taman
Nasional
Kepulauan
Togean)
Uraian Singkat Tentang Materi, Analisis pemetaan konsentrasi Analisis kesesuaian perairan Pemanfaatan RPL
TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi Particulate Matter 10 µm (PM10) bagi peruntukan kegiatan secara optimum

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 4 dari 64

 terhadap aktivitas jalan raya dan budidaya laut berupa pulau kecil
juga penentuan nilai Air Pollution budidaya rumput laut dan berdasarkan pola
Tolerance Indeks (APTI) Pada ikan kerapu di Perairan
spasial (tata
Tanaman Angsana (Pterocarpus Teluk Tomini. Hasil yang
indicus Willd.). Hasil yang diperoleh berupa peta ruang) berbasis
diperoleh berupa peta kontur kesesuaian lokasi budidaya kemampuan
persebaran konsentrasi PM10 dan rumput laut dan ikan kerapu lingkungan (daya
menentukan kemampuan tanaman beserta dengan penjelasan dukung) untuk
angsana dalam mereduksi PM10 di karakteristik perairan di
Jalan Raya ITS Teluk Tomini wilayah aktivitas
administrasi Kecamatan perikanan
Kasimbar, Kabupaten Parigi budidaya,
Moutong perikanan
tangkap dan
pariwisata di
Pulau Togean,
Taman Nasional
Kepulauan
Togean
Nilai Akademik Rata-rata 2,72 3,88 -
Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 5 dari 64

I.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W1
NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA JABATAN AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
1 CSS MoRA ITS Surabaya 2009-2010 Ketua Bidang  Organisasi yang berada W.1.1.1
W.1.1.2
dibawah naungan KEMENAG W.1.1.3
RI bagi penerima Program W.1.1.4
Beasiswa Santri Berprestasi
(PBSB) di ITS Surabaya
2 CSS MoRA Nasional 2007-2013 Anggota  Organisasi yang berada W.1.1.1
W.1.1.2
dibawah naungan KEMENAG W.1.1.3
RI bagi penerima Program W.1.1.4
Beasiswa Santri Berprestasi
(PBSB) di tingkat nasional
3 HIMABITS 2009-2010 Anggota  Organisasi mahasiswa W.1.1.1
W.1.1.2
keprofesian yang bergerak di W.1.1.3
bidang biologi kelautan di W.1.1.4
tingkat departemen
4 BEM FMIPA ITS 2010-2011 Ketua Bidang  Organisasi mahasiswa W.1.1.1
W.1.1.2
keprofesian yang bergerak di W.1.1.3
bidang sains teknologi di W.1.1.4
tingkat fakultas

5 ILM-MIPA 2011-2012 Anggota  Organisasi mahasiswa yang W.1.1.1

W.1.1.2
bergerak di bidang sains W.1.1.3
terapan lintas perguruan tinggi W.1.1.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 6 dari 64

 NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA JABATAN AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
di tingkat nasional
6 Global Volunteer 2012-2013 Ketua  Organisasi kepemudaan di W.1.1.1
W.1.1.2
bidang sosial pemberdayaan W.1.1.3
masyarakat yang bergerak di W.1.1.4
wilayah regional Jawa Timur
7 Sikola Pomore 2014-2018 Anggota  Organisasi kemasyarakatan di W.1.1.1
W.1.1.2
bidang pendidikan W.1.1.3
W.1.1.4
W.1.2.1
W.1.2.2
W.1.2.3
W.1.2.4
W.1.2.5
8 Yayasan Al-Kahfi 1818 2018-2021 Sekretaris  Organisasi kemasyarakatan W.1.1.1
W.1.1.2
yang bergerak di bidang W.1.1.3
pemberdayaan masyarakat W.1.1.4
muslim Kompleks Masjid Al- W.1.2.1
W.1.2.2
Kahfi di Kelurahan Duyu, Kota W.1.2.3
Palu W.1.2.4
W.1.2.5
Himpunan Mahasiswa 2019-2021 Anggota  Organisasi kemahasiswaan W.1.1.1
9 W.1.1.2
Pascasarjana UNTAD Divisi yang berada dibawah naungan W.1.1.3
Penelitian Program Pascasarjana UNTAD W.1.1.4
W.1.2.1
W.1.2.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 7 dari 64

 NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA JABATAN AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
W.1.2.3
W.1.2.4
W.1.2.5
10 Persatuan Insinyur Indonesia 2019-Sekarang Anggota  Mengembangkan profesi W.1.1.1
(PII) keiinsinyuran yang W.1.1.2
W.1.1.3
Jakarta berkelanjutan untuk W.1.1.4
kepentingan dan pertumbuhan W.1.1.5
masyarakat. W.1.2.1
W.1.2.2
 Mematuhi kode etik dan W.1.2.3
peraturan -peraturan W.1.2.4
keanggotaan lainnya dari W.1.2.5
organisasi PII W.1.2.6
W.1.2.7
 Mengikuti Sertifikasi Insinyur W.1.2.8
Profesional W.1.3.1
W.1.3.2
 Mengutamakan keselamatan, W.1.4.1
kesehatan dan kesejahteraan W.1.4.2
masyarakat
 Bekerja sesuai dengan
kompetensinya
 Menghindari terjadinya
pertentangan kepentingan
dalam tanggung- jawab
tugasnya
 Membangun reputasi profesi
berdasarkan kemampuan
masing- masing

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 8 dari 64

 NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA JABATAN AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
 Memegang teguh kehormatan,
integritas dan martabat profesi
 Mengembangkan kemampuan
profesionalnya


Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

I.4 Tanda Penghargaan yang Diterima W1

NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA KOMPE- Diisi oleh MP
PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA TENSI *) P Q R T
1 2007- Penerima Program Kemenag RI W.1.2.1
W.1.2.2
2013 Beasiswa Santri Surabaya W.1.2.3
Berprestasi (PBSB) W.1.2.4
W.1.2.5
W.1.2.6
W.1.2.8
2 2017 Lulusan terbaik Universitas Tadulako W.1.2.1
W.1.2.2
Program Studi Magister Palu W.1.2.3
Ilmu-ilmu Pertanian W.1.2.4
W.1.2.5
UNTAD

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 9 dari 64

 W.1.2.6
W.1.2.8
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 10 dari

64
I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T
16 Jam ?? W.2.2.1
Training of Trainer (TOT) Dosen 6-7 Juli 2019
W.2.2.2
Pembimbing Lapangan (DPL) KKN W.2.2.4
1 W.2.2.5
UNTAD
LPPM Universitas Tadulako W.2.2.6
8 Jam ?? W.2.2.1
3rd International Biology Conference 15 Oktober
W.2.2.2
(IBOC) 2016 W.2.2.4
2 W.2.2.5
Institut Teknologi Sepuluh
Nopember W.2.2.6
8 Jam ?? W.2.2.1
Seminar Nasional Biologi 8 6 November
W.2.2.2
Institut Teknologi Sepuluh 2010 W.2.2.4
3
Nopember W.2.2.5
W.2.2.6
8 Jam ?? W.2.2.1
1st Annual Coral Reef Seminar 2 Juni 2012
W.2.2.2
Institut Teknologi Sepuluh W.2.2.4
4
Nopember W.2.2.5
W.2.2.6
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 11 dari 64

1.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) W 4, P 10
NO NAMA PENDIDIKAN/ BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PELATIHAN,
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T

1 W.4.1.1
W.4.1.4
W.4.2.2
W.4.2.4
W.4.3.1
P.10.1.3
P.10.2.1
P.10.2.5
P.10.3.2
P.10.4.2
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)
CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 12 dari

64
 II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)

W1
NO NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN
1 Prof. Dr. Ir. Mahfudz, MP., IPU., Perumahan Dosen UNTAD Blok D4 No.19, Kel. Tondo, Rektor UNTAD
ASEAN.Eng Kec. Mantikulore
basircyio@yahoo.com
HP. +62811455343
2 Prof. Dr. Ir. Muhammad Basir, Perumahan Dosen UNTAD Blok D5 No.5, Kel. Tondo, Dosen di S2 dan S3
SE., MS., IPU, ASEAN.Eng Kec. Mantikulore
mahfudzuntad62@gmail.com
HP. +6281314261997
3 Dr. Ir. Muhardi, M.Si., IPM., Perumahan Dosen UNTAD Blok D3 No.11, Kel. Tondo, Dosen
ASEAN.Eng Kec. Mantikulore
bedepe_ad@yahoo.co.id
HP. +6281341032570

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 13 dari

64
II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
W1
KOMPE- Diisi oleh MP
Maksud dan tujuan kode etik ialah untuk mengatur dan memberi kualitas kepada pelaksanaan profesi serta untuk W.1.1.1
menjaga kehormatan dan nama baik organisasi profesi serta untuk melindungi publik yang memerlukan jasa jasa W.1.1.2
baik professional.
Kode etik jadinya merupakan mekanisme pendisiplinan, pembinaan, dan pengontrolan etos kerja anggota - anggota W.1.1.3
organisasi profesi. W.1.1.4
Mempercayai bahwa pengemban profesi akan memberi pelayanan profesionalnya secara bermutu dan bermartabat W.1.1.5
serta tidak akan menyalahgunakan situasinya, melainkan secara bermartabat.
W.1.2.1
Dan, secara bermartabat akan mengarahkan seluruh pengetahuan dan keahlian berkeilmuannya dalam menjalankan
profesionalnya. W.1.2.2
W.1.2.7
ISI DENGAN PENDAPAT PRIBADI DAN MASUKKAN UNSUR K3 LH (LINGKUNGAN HIDUP) W.1.3.1
W.1.3.2
W.1.3.6
W.1.4.2
W.1.4.3

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 14 dari

64
 III. KUALIFIKASI PROFESIONAL
III.1 Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2) W 2, W 3, W4, P 7
NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
1. 2019 Anggota Tim ?? W.2.1.1
Menyusun borang pendirian program studi
W.2.1.2
Manajemen Sumberdaya Perairan W.2.1.3
Program Studi Akuakultur, UNTAD W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 15 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
2. ?? W.2.1.1
Februari Pendampingan pemanfaatan sampah kayu Anggota tim
W.2.1.2
- Maret mangrove menjadi barang bernilai ekonomis di pendamping
W.2.1.3
2010 Wonorejo, Surabaya W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
3. ?? W.2.1.1
April Pelatihan surveyor ekologi di bidang spesifik Peserta
W.2.1.2
2010 identifikasi, pengambilan (sampling) data dan
W.2.1.3
pengolahan data komunitas mangrove W.2.1.4
W.2.3.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 16 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
4. ?? W.2.1.1
Septemb Pendampingan pemanfaatan buah mangrove Anggota tim
W.2.1.2
er - sebagai produk makanan untuk meningkatkan pendamping
W.2.1.3
Oktober pendapatan masyarakat di Kecamatan Mulyorejo, W.2.1.4
2010 Surabaya W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 17 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
5. ?? W.2.1.1
Januari – Pendampingan sosialisasi jalur (trayek) Anggota tim
W.2.1.2
Februari ekoeduwisata mangrove di Hutan Wonorejo pendamping
W.2.1.3
2011 Surabaya W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 18 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
6. ?? W.2.1.1
Juni – Pemantauan kondisi terumbu karang buatan Anggota
W.2.1.2
Agustus (artificial reef) di Desa Ampibabo, Kecamatan
W.2.1.3
2011 Ampibabo, Kabupaten Parigi Moutong W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 19 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
P.7.5.2

7. ?? W.2.1.1
Juni – Pemantauan pelepasan ikan karang untuk Anggota
W.2.1.2
Agustus menunjang keberhasilan terumbu karang buatan
W.2.1.3
2011 (artificial reef) di Desa Ampibabo, Kecamatan W.2.1.4
Ampibabo, Kabupaten Parigi Moutong W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 20 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
8. ?? W.2.1.1
Novemb Pelatihan surveyor ekologi di bidang spesifik Peserta
W.2.1.2
er 2011 pengambilan (sampling), pengukuran dan
W.2.1.3
pengolahan data kualitas fisika kimia perairan W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
9. ?? W.2.1.1
Februari Melakukan analisis pengujian kualitas perairan di Ketua tim surveyor
W.2.1.2
- Maret kawasan Hutan Mangrove Rungkut, Surabaya
W.2.1.3
2012 W.2.1.4
W.2.3.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 21 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
10. ?? W.2.1.1
Mei 2012 Melakukan inventarisasi biota di pesisir di Pantai Anggota tim
W.2.1.2
Balekambang, Malang surveyor
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 22 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
11. ?? W.2.1.1
Oktober Pelatihan surveyor ekologi di bidang spesifik Peserta
W.2.1.2
2012 identifikasi, pengambilan (sampling) data, dan
W.2.1.3
pengolahan data komunitas aves (burung) W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 23 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
12. ?? W.2.1.1
Desembe Melakukan analisis strategi pengelolaan pariwisata Anggota tim
W.2.1.2
r 2012 - pesisir di Pantai Balekambang, Malang surveyor
W.2.1.3
Januari W.2.1.4
2013 W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 24 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
P.7.5.2

13. ?? W.2.1.1
April Pelatihan surveyor ekologi di bidang spesifik Peserta
W.2.1.2
2013 metodologi pengambilan (sampling) data dan
W.2.1.3
pengolahan data udara emisi ambien W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
14. ?? W.2.1.1
Mei - Melakukan analisis distribusi burung di kawasan Anggota tim
W.2.1.2
Juni ekowisata mangrove Wonorejo, Surabaya surveyor

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 25 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.1.3
2013
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
15. ?? W.2.1.1
Maret - Melakukan studi AMDAL Jembatan Suramadu dari Anggota tim
W.2.1.2
April aspek komponen biogeofisik di sisi Surabaya surveyor
W.2.1.3
2014 W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 26 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
16. ?? W.2.1.1
Maret - Melakukan studi AMDAL Jembatan Suramadu dari Anggota tim
W.2.1.2
April aspek komponen sosial ekonomi di sisi Kabupaten surveyor
W.2.1.3
2014 Bangkalan, Madura W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 27 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
17. ?? W.2.1.1
April Melakukan penelitian dasar bagi siswa SMA untuk Ketua tim
W.2.1.2
2016 tata cara pengambilan sampel dan inventarisasi
W.2.1.3
biota perairan pesisir di Pantai Labuan Roto, W.2.1.4
Kabupaten Donggala W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 28 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
18. ?? W.2.1.1
Maret Melakukan sosialisasi kriteria penentuan lokasi Pemateri
W.2.1.2
2016 yang sesuai untuk dilakukan aktivitas kegiatan
W.2.1.3
budidaya ikan kerapu pada pembudidaya di W.2.1.4
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten Parigi Moutong W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 29 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
19. ?? W.2.1.1
April Pendampingan sosialisasi kriteria penentuan lokasi Pendamping
W.2.1.2
2016 yang sesuai untuk dilakukan aktivitas kegiatan lapangan
W.2.1.3
budidaya ikan kerapu pada pembudidaya di W.2.1.4
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten Parigi Moutong W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
20. ?? W.2.1.1
Maret Melakukan sosialisasi kriteria penentuan lokasi Pemateri
W.2.1.2
2016 yang sesuai untuk dilakukan aktivitas kegiatan
W.2.1.3
budidaya rumput laut pada pembudidaya di W.2.1.4
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten Parigi Moutong W.2.3.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 30 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
21. ?? W.2.1.1
April Pendampingan sosialisasi kriteria penentuan lokasi Pendamping
W.2.1.2
2016 yang sesuai untuk dilakukan aktivitas kegiatan Lapangan
W.2.1.3
budidaya rumput laut pada pembudidaya di W.2.1.4
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten Parigi Moutong W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 31 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
22. ?? W.2.1.1
Januari Pelatihan Sistem Informasi Geografis (SIG) tingkat Peserta
W.2.1.2
2017 dasar untuk pemetaan suatu kawasan
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 32 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
23. ?? W.2.1.1
April Melakukan penelitian dasar bagi siswa SMA untuk Ketua tim
W.2.1.2
2017 tata cara pengambilan sampel dan inventarisasi
W.2.1.3
spesimen biota perairan pesisir di Pantai Boneoge, W.2.1.4
Kabupaten Donggala W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 33 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
P.7.2.10
P.7.5.2

24. ?? W.2.1.1
Maret Sosialisasi dan pelatihan teknis perikanan tangkap Pemateri
W.2.1.2
2018 di Desa Maninili, Kabupaten Parigi Moutong
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
25. ?? W.2.1.1
Juni Pendampingan masyarakat Cara Budidaya Ikan Pendamping
W.2.1.2
2018 yang Baik (CBIB) di Desa Maninili, Kabupaten Lapangan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 34 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.1.3
Parigi Moutong
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
26. ?? W.2.1.1
Maret Melakukan pelatihan diversifikasi pengolahan hasil Anggota tim
W.2.1.2
2019 perikanan di Kelurahan Mamboro, Kota Palu
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 35 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
27. ?? W.2.1.1
April Sosialisasi pemanfaatan rumput laut sebagai Anggota tim
W.2.1.2
2019 sumber energi pembangkit listrik di Pantai Desa
W.2.1.3
Tambu, Kabupaten Donggala W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 36 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
28. ?? W.2.1.1
Mei 2019 Pengukuran analisis dinamika pasang surut air laut Anggota tim
W.2.1.2
di Pantai Desa Tambu, Kabupaten Donggala
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 37 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
29. ?? W.2.1.1
Juli 2019 Pembuatan produk makanan berbahan baku hasil Anggota tim
W.2.1.2
perikanan di Kecamatan Banawa, Kabupaten
W.2.1.3
Donggala W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 38 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
30. ?? W.2.1.1
Agustus Mengidentifikasi dan merumuskan sistem industri Anggota tim
W.2.1.2
2019 perikanan tangkap terpadu yang optimal
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
31. ?? W.2.1.1
Septemb Gerakan aksi bersih sampah laut serentak se- Anggota
W.2.1.2
er 2019 Indonesia yang dilaksanakan di wilayah Sulawesi
W.2.1.3
Tengah bertempat di Kabupaten Donggala W.2.1.4
W.2.3.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 39 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
32. ?? W.2.1.1
Septemb Gerakan aksi bersih sampah pantai di sepanjang Anggota
W.2.1.2
er 2019 Teluk Palu
W.2.1.3
W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 40 dari

64
 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2
33. ?? W.2.1.1
Septemb Melakukan pelatihan pengolahan hasil laut di Desa Anggota
W.2.1.2
er 2019 Tibo, Kecamatan Sindue Tombusabora, Kabupaten
W.2.1.3
Donggala W.2.1.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.2.3.3
W.2.4.1
W.2.4.2
W.2.4.3
W.3.3.1
W.3.3.3
W.3.5.1
W.3.5.2
W.4.5.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 41 dari

64
NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP
TANG-
,( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
W.4.5.4
W.4.5.6
P.7.2.1
P.7.2.2
P.7.2.3
P.7.2.10
P.7.5.2

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 42 dari

64
III.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P5
NO PERIODA NAMA PERGURUAN JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE- Diisi oleh MP
TINGGI atau LEMBAGA atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI *) P Q R T
dan LOKASI
1. Semester Ganjil P.5.1.1
2018-2019 Program Studi 27 SKS
1. Kimia Dasar P.5.1.2
Akuakultur UNTAD 2. Fisika Dasar
3. Matematika Dasar P.5.1.3
4. Biologi Umum P.5.2.4
5. Agama Islam P.5.2.7
6. Teknologi Budidaya Moluska
P.5.2.8
Semester Genap P.5.2.9
1. Statistika
2. Prinsip Bioteknologi Akuakultur
Mikrobiologi Akuatik
2. Fisika Dasar P.5.1.1
2017-2019 Fakultas Perikanan, 24 SKS
Matematika Dasar P.5.1.2
Universitas Alkhairaat Biologi Umum
P.5.1.3
Kimia Dasar P.5.2.4
P.5.2.7
P.5.2.8
P.5.2.9
3. Biologi P.5.1.1
2014- MA Alkhairaat Pusat 21 jam/minggu
Fisika P.5.1.2
sekarang Palu dalam 1
Matematika P.5.1.3
semester P.5.2.4
(Selama 5,5 P.5.2.7
tahun/9 P.5.2.8

semester) P.5.2.9

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 43 dari

64
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 44 dari

64
III.3 Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P 6, P 9
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
1. Februari - Biologi ITS Anggota tim Pendampingan pemanfaatan sampah P.6.1.2
P.6.1.4
Maret 2010 pendamping kayu mangrove menjadi barang P.6.2.1
bernilai ekonomis di Wonorejo, P.6.2.3
P.6.3.2
Surabaya P.6.3.3
P.6.5.1
2. April 2010 Ecolabs-ITS Peserta Pelatihan surveyor ekologi di bidang P.6.1.2
P.6.1.4
spesifik identifikasi, pengambilan P.6.2.1
(sampling) data dan pengolahan data P.6.2.3
P.6.3.2
komunitas mangrove P.6.3.3
P.6.5.1
3. September - Biologi ITS Anggota tim Pendampingan pemanfaatan buah P.6.1.2
P.6.1.4
Oktober pendamping mangrove sebagai produk makanan P.6.2.1
2010 untuk meningkatkan pendapatan P.6.2.3
P.6.3.2
masyarakat di Kecamatan Mulyorejo, P.6.3.3
Surabaya P.6.5.1
4. Januari – Biologi ITS Anggota tim Pendampingan sosialisasi jalur P.6.1.2
P.6.1.4
Februari pendamping (trayek) ekoeduwisata mangrove di P.6.2.1
2011 Hutan Wonorejo Surabaya P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 45 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
5. Juni – Dinas Kelautan dan Perikanan Anggota Pemantauan kondisi terumbu karang P.6.1.2
P.6.1.4
Agustus Provinsi Sulawesi Tengah buatan (artificial reef) di Desa P.6.2.1
2011 Ampibabo, Kecamatan Ampibabo, P.6.2.3
P.6.3.2
Kabupaten Parigi Moutong P.6.3.3
P.6.5.1
6. Juni – Dinas Kelautan dan Perikanan Anggota Pemantauan pelepasan ikan karang P.6.1.2
P.6.1.4
Agustus Provinsi Sulawesi Tengah untuk menunjang keberhasilan P.6.2.1
2011 terumbu karang buatan (artificial reef) P.6.2.3
P.6.3.2
di Desa Ampibabo, Kecamatan P.6.3.3
Ampibabo, Kabupaten Parigi Moutong P.6.5.1
7. November Ecolabs-ITS Peserta Pelatihan surveyor ekologi di bidang P.6.1.2
P.6.1.4
2011 spesifik pengambilan (sampling), P.6.2.1
pengukuran dan pengolahan data P.6.2.3
P.6.3.2
kualitas fisika kimia perairan P.6.3.3
P.6.5.1
8. Februari - Biologi ITS kerjasama Badan Ketua tim Melakukan analisis pengujian kualitas P.6.1.2
P.6.1.4
Maret 2012 Lingkungan Hidup (BLH) Jawa surveyor perairan di kawasan Hutan Mangrove P.6.2.1
Timur Rungkut, Surabaya P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 46 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
9. Mei 2012 Biologi ITS kerjasama LPPM Anggota tim Melakukan inventarisasi biota di P.6.1.2
P.6.1.4
ITS surveyor pesisir di Pantai Balekambang, P.6.2.1
Malang P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
10. Oktober Ecolabs-ITS Peserta Pelatihan surveyor ekologi di bidang P.6.1.2
P.6.1.4
2012 spesifik identifikasi, pengambilan P.6.2.1
(sampling) data, dan pengolahan data P.6.2.3
P.6.3.2
komunitas aves (burung) P.6.3.3
P.6.5.1
11. Desember Biologi ITS kerjasama LPPM Anggota tim Melakukan analisis strategi P.6.1.2
P.6.1.4
2012 - ITS surveyor pengelolaan pariwisata pesisir di P.6.2.1
Januari 2013 Pantai Balekambang, Malang P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
12. April 2013 Departemen Teknik Lingkungan Peserta Pelatihan surveyor ekologi di bidang P.6.1.2
P.6.1.4
ITS kerjasama Badan spesifik metodologi pengambilan P.6.2.1
Lingkungan Hidup (BLH) Jawa (sampling) data dan pengolahan data P.6.2.3
P.6.3.2
Timur udara emisi ambien P.6.3.3
P.6.5.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 47 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
13. Mei - Juni Ecolabs-ITS Anggota tim Melakukan analisis distribusi burung P.6.1.2
P.6.1.4
2013 surveyor di kawasan ekowisata mangrove P.6.2.1
Wonorejo, Surabaya P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
14. Maret - April Biologi ITS Anggota tim Melakukan studi AMDAL Jembatan P.6.1.2
P.6.1.4
2014 surveyor Suramadu dari aspek komponen P.6.2.1
biogeofisik di sisi Surabaya P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
15. Maret - April Biologi ITS Anggota tim Melakukan studi AMDAL Jembatan P.6.1.2
P.6.1.4
2014 surveyor Suramadu dari aspek komponen sosial P.6.2.1
ekonomi di sisi Kabupaten Bangkalan, P.6.2.3
P.6.3.2
Madura P.6.3.3
P.6.5.1
16. April 2016 MA Alkhairaat Pusat Palu Ketua tim Melakukan penelitian dasar bagi siswa P.6.1.2
P.6.1.4
SMA untuk tata cara pengambilan P.6.2.1
sampel dan inventarisasi biota perairan P.6.2.3
P.6.3.2
pesisir di Pantai Labuan Roto, P.6.3.3
Kabupaten Donggala P.6.5.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 48 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
17. Maret 2016 Program Pascasarjana UNTAD Pemateri Melakukan sosialisasi kriteria P.6.1.2
P.6.1.4
penentuan lokasi yang sesuai untuk P.6.2.1
dilakukan aktivitas kegiatan budidaya P.6.2.3
P.6.3.2
ikan kerapu pada pembudidaya di P.6.3.3
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten P.6.5.1
Parigi Moutong
18. April 2016 Program Pascasarjana UNTAD Pendamping Pendampingan sosialisasi kriteria P.6.1.2
P.6.1.4
lapangan penentuan lokasi yang sesuai untuk P.6.2.1
dilakukan aktivitas kegiatan budidaya P.6.2.3
P.6.3.2
ikan kerapu pada pembudidaya di P.6.3.3
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten P.6.5.1
Parigi Moutong
19. Maret 2016 Program Pascasarjana UNTAD Pemateri Melakukan sosialisasi kriteria P.6.1.2
P.6.1.4
penentuan lokasi yang sesuai untuk P.6.2.1
dilakukan aktivitas kegiatan budidaya P.6.2.3
P.6.3.2
rumput laut pada pembudidaya di P.6.3.3
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten P.6.5.1
Parigi Moutong
20. April 2016 Program Pascasarjana UNTAD Pendamping Pendampingan sosialisasi kriteria P.6.1.2
P.6.1.4
Lapangan penentuan lokasi yang sesuai untuk P.6.2.1
dilakukan aktivitas kegiatan budidaya P.6.2.3
P.6.3.2
rumput laut pada pembudidaya di P.6.3.3
Kecamatan Kasimbar, Kabupaten P.6.5.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 49 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
Parigi Moutong

21. Januari 2017 Fakultas Kehutanan UNTAD Peserta Pelatihan Sistem Informasi Geografis P.6.1.2
P.6.1.4
(SIG) tingkat dasar untuk pemetaan P.6.2.1
suatu kawasan P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
22. April 2017 MA Alkhairaat Pusat Palu Ketua tim Melakukan penelitian dasar bagi siswa P.6.1.2
P.6.1.4
SMA untuk tata cara pengambilan P.6.2.1
sampel dan inventarisasi spesimen P.6.2.3
P.6.3.2
biota perairan pesisir di Pantai P.6.3.3
Boneoge, Kabupaten Donggala P.6.5.1
23. Maret 2018 Fakultas Peternakan dan Pemateri Sosialisasi dan pelatihan teknis P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD perikanan tangkap di Desa Maninili, P.6.2.1
Kabupaten Parigi Moutong P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
24. Juni 2018 Fakultas Peternakan dan Pendamping Pendampingan masyarakat Cara P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD Lapangan Budidaya Ikan yang Baik (CBIB) di P.6.2.1
Desa Maninili, Kabupaten Parigi P.6.2.3
P.6.3.2
Moutong P.6.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 50 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
P.6.5.1

25. Maret 2019 Fakultas Peternakan dan Anggota tim Melakukan pelatihan diversifikasi P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD pengolahan hasil perikanan di P.6.2.1
Kelurahan Mamboro, Kota Palu P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
26. April 2019 Fakultas Peternakan dan Anggota tim Sosialisasi pemanfaatan rumput laut P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD sebagai sumber energi pembangkit P.6.2.1
listrik di Pantai Desa Tambu, P.6.2.3
P.6.3.2
Kabupaten Donggala P.6.3.3
P.6.5.1
27. Mei 2019 Fakultas Peternakan dan Anggota tim Pengukuran analisis dinamika pasang P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD surut air laut di Pantai Desa Tambu, P.6.2.1
Kabupaten Donggala P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
28. Juli 2019 Fakultas Peternakan dan Anggota tim Pembuatan produk makanan berbahan P.6.1.2
P.6.1.4
Perikanan UNTAD baku hasil perikanan di Kecamatan P.6.2.1
Banawa, Kabupaten Donggala P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 51 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
P.6.5.1

29. Agustus Fakultas Peternakan dan Anggota tim Mengidentifikasi dan merumuskan P.6.1.2
P.6.1.4
2019 Perikanan UNTAD sistem industri perikanan tangkap P.6.2.1
terpadu yang optimal P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
30. September Kementerian LHK RI kerjasama Anggota Gerakan aksi bersih sampah laut P.6.1.2
P.6.1.4
2019 PPKPMP UNTAD serentak se-Indonesia yang P.6.2.1
dilaksanakan di wilayah Sulawesi P.6.2.3
P.6.3.2
Tengah bertempat di Kabupaten P.6.3.3
Donggala P.6.5.1
31. September World Clean-Up Regional Anggota Gerakan aksi bersih sampah pantai di P.6.1.2
P.6.1.4
2019 Sulawesi Tengah sepanjang Teluk Palu P.6.2.1
P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3
P.6.5.1
32. September Fakultas Peternakan dan Anggota Melakukan pelatihan pengolahan hasil P.6.1.2
P.6.1.4
2019 Perikanan UNTAD laut di Desa Tibo, Kecamatan Sindue P.6.2.1
Tombusabora, Kabupaten Donggala P.6.2.3
P.6.3.2
P.6.3.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 52 dari

64
 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
P.6.5.1

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan /atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen.
( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 53 dari

64
III.4 Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi dan/atau

Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi. (2) P 7, P 8

NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Manufaktur atau Produksi dan/atau Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 54 dari

64
 ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 55 dari

64
.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10, P 11
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) PROYEK/UNIT, LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 56 dari

64
 ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W4

NO BULAN- JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI *) P Q R T
1 2014 Pemetaan Konsentrasi Jurnal Sains dan Seni ?? W.4.4.1
W.4.4.2
Particulate Matter 10 (POMITS) Vol. 2,
W.4.4.3
µm (PM10) dan No. 1, (2013) 2337-
W.4.4.4
Penentuan Nilai Air 3520 W.4.4.5
Pollution Tolerance Nasional
W.4.4.6
Indeks (APTI) Pada W.4.5.2
Tanaman Angsana W.4.5.3
(Pterocarpus indicus
Willd.) di Jalan Raya
ITS
2 2017 Evaluasi Kesesuaian Repository.its.ac.id ?? W.4.4.1
Nasional W.4.4.2
Lokasi Budidaya
W.4.4.3
Rumput Laut dan Ikan
W.4.4.4
Kerapu di Perairan Teluk W.4.4.5
Tomini, Kecamatan W.4.4.6
Kasimbar Kabupaten W.4.5.2
Parigi Moutong W.4.5.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 57 dari

64
 3 2017 Analisis Kualitas Jurnal Pascasarjana ?? W.4.4.1
W.4.4.2
Perairan Dengan UNTAD
W.4.4.3
Menggunakan Nasional
W.4.4.4
Pendekatan Statistik W.4.4.5
Multivariat Di Perairan W.4.4.6
Teluk Tomini Kecamatan W.4.5.2
Kasimbar Kabupaten W.4.5.3
Parigi Moutong

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W4

NO BULAN - NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 58 dari

64
IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO BULAN, NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI *) P Q R T
1 15 3rd International Biology Institut Teknologi Sepuluh ?? W.2.2.1
W.2.2.2
Oktober Conference (IBOC) Nopember
W.2.2.3
2016 Surabaya
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6
2 6 Seminar Nasional Biologi 8 Institut Teknologi Sepuluh ?? W.2.2.1
W.2.2.2
Novemb Nopember
W.2.2.3
er 2010 Surabaya
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6
3 2 Juni 1st Annual Coral Reef Seminar Institut Teknologi Sepuluh ?? W.2.2.1
W.2.2.2
2012 Nopember
W.2.2.3
Surabaya
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 59 dari

64
IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P6
NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN (KALAU ADA) TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 60 dari

64
 V. BAHASA YANG DIKUASAI
W4
NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE- Diisi oleh MP
AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI *) P Q R T
1 Indonesia Aktif Makalah, Jurnal, Laporan W.4.4.1
W.4.4.2
W.4.4.3
W.4.4.4
W.4.4.5
W.4.4.6
2 Inggris Aktif Makalah, Jurnal, Laporan ISI SKOR TOEFL/IELTS W.4.4.1
W.4.4.2
W.4.4.3
W.4.4.4
W.4.4.5
W.4.4.6
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 61 dari

64
 VI. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat
membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.

……………....................................... 20…..

Rp. 6.000

Salim, S.Si., MP

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 62 dari

64
 LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

ISI LEMBAR LAMPIRAN I INI DENGAN PROYEK YANG PALING MENONJOL/BERKESAN, SEDETAIL
MUNGKIN

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu
pergunakan lembar kertas baru) :

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 63 dari

64
 Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 64 dari

64