DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPTD PUSKESMAS BELONG

Jln.Roda . No.25 Telp.( 0251 ) 8311361
===============================================================

SURAT KUASA
NOMOR : / /PKM-BL/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Belong, dengan ini
memberikan kuasa kepada :
Nama : Dian Rosmayanti Makmun
Nip : 19750617 199703 2 005
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk melakukan pembayaran pajak tahunan 2 buah motor dinas, dengan

identitas sebagai berikut :
Nomor plat motor/ registrasi : F 3443 A dan F 3445 A
Merk / Type : Yamaha/ T 106 ERD (VEGA DB)
Jenis/ Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan/Perakitan : 2005/2005
Warna KB : Putih
Isi silinder : 102 CC
Bahan Bakar : Bensin
Warna TNKB : Merah
Kode NJKB : R01485107
Nomor Rangka/ NIK : MH34ST2105K0335407 dan MH34st2105K036908
Nomor Mesin : 4ST1394792 dan 4ST1396581
Nomor BPKB : D.8374871-H

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Bogor, 12 Maret 2015

Yang memberikan kuasa Yang diberi kuasa

( Kepala UPTD Puskesmas Belong) ( Pelaksana )

Cyamiati Karolin. M.Kes Dian Rosmayanti. M.

NIP 19600318 198501 2002 NIP.197506171997032 00
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS BELONG
JALAN RODA NO 25 TELPON (0251) 8311361

SURAT TUGAS PERJALANAN

NOMOR : 800 / / PKM-BL/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini PLH kepala UPTD Puskesmas Belong

Nama : drg. Febri Darmastuti

NIP : 19780221 201001 2 005
Jabatan : PLH Kepala Puskesmas Belong

MENUGASKAN

Kepada

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

Ruang
1 Arika Resnawati 19870105 201001 2 015 Penata Muda Tk I/ Analis
III d Laboratorium

Untuk menghadiri pertemuan : Evaluasi Program HIV

Yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 12 Oktober 2017
Tempat : Aula Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah
Jl. Pemuda No.31, Bogor

Demikian surat ini dibuat, agar diperhatikan dan dilaksanakan dengan baik serta penuh
tanggung jawab.

Bogor, 11 Oktober 2017

PLH Kepala UPTD Puskesmas Belong

drg. Febri Darmastuti

NIP : 19780221 201001 2 005
 DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS BELONG
Jln.Roda . No.25 Telp.( 0251 ) 8311361
===============================================================

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / /PKM-BL/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Belong, dengan ini
menyatakan :
Nama : Yulina
Alamat : Pulo Geulis RT 001 RW 004, Kelurahan Babakan Pasar
Bogor Tengah, Bogor.
No. KTP : 3271037004310002
Adalah benar dalam kondisi sakt yang menyebabkan yang bersangkutan tidak
dapat bepergian.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 3 September 2015

Mengetahui,

( Dokter UPTD Puskesmas Belong)

Dr. Silvi Pahlemy

NIP 19760505 201409 2001
 DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS BELONG
Jln.Roda . No.25 Telp.( 0251 ) 8311361
===============================================================

SURAT TUGAS
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Belong

Bogor Tengah Kota Bogor

MENUGASKAN KEPADA

Nama : Cucu Marlina

Jabatan : Kepala PAUD Ceria

Untuk mengikuti Pelatihan SDIDTK (Stimulasi Deteksi dan Intervensi

Dini Tumbuh Kembang) bagi Guru PAUD se Kota Bogor
Demikian surat tugas ini untuk diperhatikan dan dilaksanakan sebaik-
baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Bogor, 25 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Belong

dr. Tri Yuliani

Nip. 197511242007012018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Hesti Purwaningsih

Nomor KTP : 3271016805690007
Tempat/Tgl Lahir : Sragen,28 Mei 1969
Pangkat/Jabatan : Penata/IIIc/Kasubag Tata Usaha
Jl.Skip.Komp.PasPamPres
Alamat :
Grup.C
Blok C No.10 Lawanggintung
Bogor
NPWP : 68.673.255.3-404.000

Menyatakan bahwa :
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan
Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan
Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemebrantasan Tindak Pidana Korupsi dan
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,serta peraturan Perundang-
undangan yang berlaku

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan
saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara
Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan)

harta kekayaan saya dan keluarga, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai
dengan ketentuan hukum dan peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

BOGOR , 25 November 2016

Yang menyatakan

HESTI PURWANINGSIH
NIP.196905281990052001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hesti Purwaningsih

Nomor KTP : 32711016805690007
Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 28 Mei 1969
Pangkat : Penata/IIIc
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Alamat : Jl.Skip Komp.PasPamPres Grup C
Blok C No.10 Lawanggintung Bogor
NPWP : 68.673.255.3-404.000

Menyatakan bahwa :

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam
Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan
sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya
sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi
tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai
Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan
ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi

3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun

pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib
melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Bogort , 25 November 2016

Yang menyatakan

HESTI PURWANINGSIH
NIP.196905281990052001