Perawatan Luka Ulkus Dekubitus

Definisi:
Luka akibat penekanan dalam jangka waktu yang lama.
Pengkajian:
1. Lokasi lesi
2. Ukuran lesi (dalam cm). Ukuran lesi meliputi panjang, lebar, dan kedalaman
dari kepala sampai kaki, dan luas dari bagian sisi kanan ke sisi kiri. Untuk
mengukur kedalaman dapat dilakukan dengan cara memasukkan jari yang
terpasang sarung tangan steril, atau stik khusus kebagian yang paling dalam
luka, dan kemudian ukur sesuai dengan petunjuk pengukuran.
3. Adanya luka dibawah kulit atau saluran sinus.
4. Derajat ulkus dekubitus.
5. Warna bagian dasar luka dan nekrosis atau jaringan parut.
6. Kondisi bagian tepi luka.
7. Integritas kulit di sekeliling luka.
8. Tanda klinis infeksi seperti kemerahan, adanya suhu hangat, pembengkakan,
nyeri, bau dan eksudat.

Perawatan:
Perawatan ulkus dekubitus menggunakan metode debdrimen yaitu pengangkatan
jaringan mati atau nekrotik. Metobe debdrimen terdiri dari:
 Debdrimen mekanik: menggunakan kasa basah kering untuk mengeringkan
luka.
 Debrimen autolitik: menggunakan balutan sintetik yang diletakkan di atas luka
yang memicu timbulnya enzim untuk memakan luka.
 Debdrimen kimiawi: jaringan nekrotik di angkat menggunakan enzim topikal.
 Pembedahan: pengangkatan jaringan nekrotik melalui pembedahan.
 Pengkajian Luka

Definisi:
Luka adalah gangguan integritas pada jaringan tubuh. Luka dapat terjadi akibat intensi
(pembedahan) dan unintensi (karena insiden tertentu).

a. Berdasarkan proses terjadinya luka

Jenis Penyebab Karakteristik
Insisi Benda tajam (seperti pisau atau pisau bedah) Luka terbuka; dalam atau
dangkal
Memar Tumbukan dari benda tumpul Luka tertutup, terdapat
ekimosis (memar) karena
kerusakan pembuluh darah
Abrasi Penggoresan permukaan (seperti lutut yang Luka terbuka yang
tergores akibat jatuh) mengenai kulit

Luka Luka tembus ke dalam kulit dan sering kali Luka terbuka
tusuk mengenai jaringan yang di bawahnya akibat
benda tajam
Luka Jaringan terbuka luas, sering kali akibat Luka terbuka; pinggir luka
laserasi kecelakaan (contoh kecelakaan akibat mesin) sering kali tidak beraturan

Luka Luka tembus ke dalam kulit dan jaringan di Luka terbuka

tembus bawahnya, biasanya fragmen tidak disengaja
(seperti luka akibat peluru atau benda besi)

b. Berdasarkan letaknya
No Letak Luka Deskripsi
1. Luka Luar luka yang terlihat dari luar karena kulit tidak utuh akibat luka
tersebut.
2. Luka Dalam luka tidak terlihat luka dari luar karena kulit masih utuh. Luka
dalam dapat terjadi akibat terkena benda tumpul. Kulit bisa tidak
robek namun benda mencederai jaringan tubuh yang ada di dalam

c. Berdasarkan penyebabnya
No Jenis Luka Deskripsi
1. Mekanik disebabkan oleh benda-benda atau aktivitas yang melukai tubuh.

2. Kimia luka yang diakibatkan oleh asam dan basa. Bila konsentrasi asam
maupun basa cukup besar, dapat mengakibatkan nekrosis.
3. Radiasi diakibatkan oleh radiasi alami/buatan, (matahari, sinar x,
inframerah, dan gama). Tingkat keparahan: besar radiasi, durasi
terpapar radiasi, dan bagian tubuh yang terkena radiasi.

4. Suhu Suhu yang terlalu ekstrim, panas/dingin. Tingkatan dari derajat

satu untuk yang hanya melukai epidermis hingga derajat empat
yang mencapai tulang dan otot.

d. Berdasarkan kedalamannya
No Jenis Luka Deskriptif
1. Superficial hanya mengenai lapisan epidermis
2. Partial sebagian yang cakupannya hingga dermis
Thickness
3. Full luka cukup dalam melukai hingga jaringan subkutan, hilangnya
Thickness kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan
‘A’ subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya.
4. Full luka dalam yang mengenai jaringan-jaringan di bawah jaringan
Thickness subkutan, yaitu lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
‘B’ destruksi/kerusakan yang luas

e. Berdasarkan waktunya
No Jenis Luka Deskripsi Penyebab
1. Luka Akut Luka dengan masa penyembuhan, yang terjadi Trauma akibat
(Acute akibat proses perbaikan integritas fungsi dan benda tajam
Wound) anatomi secara terus menerus sesuai dengan
konsep penyembuhan yang telah disepakati.

2. Luka Kronik Luka yang mengalami dalam proses Ulkus, luka

(Chronic penyembuhan untuk mengembalikan akibat gesekan,
Wound) integritas fungsi dan anatomi sesuai dengan sekresi, tekanan
tahap dan waktu yang normal. Terjadi karena
faktor eksogen dan endogen.

f. Berdasarkan kontaminasi mikroba

No Jenis Luka Deskriptif
1. Luka bersih luka yang tidak terinfeksi, sehingga tidak terjadi proses
(Sterile Wound) peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari. Luka bersih biasanya
menghasilkan luka yang tertutup.
2. Luka a. Luka terkontaminasi bersih (Clean Contaminated
kontaminasi Wound): Luka dalam kondisi aseptic tetapi melibatkan
(Contaminated rongga tubuh yang secara normal mengandung
Wound) mikroorganisme.
a b. Luka terkontaminasi: Termasuk luka terbuka, luka akibat
kecelakaan, dan operasi yang berhubungan dengan saluran
pencernaan. Luka menunjukkan tanda infeksi.
b c. Luka terkontaminasi kotor atau infeksi (Dirty or
infected Wound): Luka berada dalam kondisi yang
mengandung mikroorganisme, jaringan mati, dan luka
dengan tanda infeksi seperti cairan.

g. Berdasarkan warna
RYB (Red/merah, Yellow/kuning, Black/hitam).
- Merah: luka berada pada fase proliferative (ditemukan jaringan granulasi).
- Kuning: adanya infeksi dimana terdapat eksudat purulent yang berasal dari bakteri.
- Hitam: mengandung jarigan nektrotik

Pengkajian:
A. Pengkajian Untreated Wound (luka setelah cedera)
1. Menilai lokasi dan luasnya kerusakan jaringan (misalnya, ketebalan parsial atau
ketebalan penuh). Mengukur luka panjang, lebar, dan kedalaman.
2. Periksa luka pendarahan. Jumlah perdarahan bervariasi sesuai dengan jenis luka
dan lokasi. Luka tembus dapat menyebabkan perdarahan internal.
3. Periksa luka untuk benda asing (tanah, pecahan kaca, cabik kain, atau benda
asing lainnya).
4. Menilai cedera terkait seperti patah tulang, perdarahan internal, cedera tulang
belakang, atau trauma kepala.
5. Jika luka terkontaminasi dengan bahan asing, menentukan kapan klien yang
terakhir memiliki injeksi tetanus toxoid. Sebuah imunisasi tetanus atau penguat
mungkin diperlukan.

B. Pengkajian Treated Wound

Pengkajian ini dilakukan untuk meniilai proses penyembuhan luka. Penilaian
perawatan luka melibatkan pengamatan yang penampilan, ukuran, drainase, dan
adanya pembengkakan, nyeri, dan status saluran air atau tabung. Dalam beberapa
fasilitas jangka panjang, situasi rumah perawatan, dan klinik rawat jalan, foto-foto
yang diambil mingguan untuk rekaman visual dari kemajuan luka.