Lampiran 1 : Format Seleksi Administrasi

FORMAT SELEKSI ADMINISTRASI (PORTOFOLIO)

PEMILIHAN GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

Nama
Nama :
NUPTK
NUPTK :
UnitKerja
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota :
Provinsi
Provinsi :
KEABSAHAN
DOKUMEN KETERANGAN
NO KOMPONEN VERIFIKASI
*)
Ya Tidak

1 Fotokopi/scan identitas kependudukan (KTP)

2 Fotokopi/scan Kartu Pegawai

3 Fotocopy/scan ijazah

4 Fotocopy/scan Surat Keputusan pengangkatan sebagai

guru PNS atau Non-PNS

5 Fotocopy/scan piagam/sertifikat diklat

6 Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (latar

belakang merah)

7 Fotocopy/file Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

(RPP) 3 Kompetensi Dasar (KO)

8 Fotocopy/scan Bukti pengalaman menjadi pengurus

organisasi (bila ada) dengan membuat makalah best
practice.

9 Fotocopy/scan Bukti sertifikat penghargaan dalam

bidang pendidikan (bila ada)

10 Penilaian dedikasi dari peserta didik

11 Penilaian dedikasi dari teman sejawat

12 Penilaian dedikasi dari atasan langsung (kepala sekolah)

*) Ko/om keterangan dapat diisi dengan catatan tentang kondisi buktifisik dan/atau data kuantitas
dokumen
Jakarta, ..... ............................... 2019
Verifikator,

(........................................)
 Lampiran 4. Biodata Peserta

BIODATA PESERTA
PEMILIHAN GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

(Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas)

1. Nama (dengan gelar) :

2. NIP/NIY :
3. Jabatan :
4. NUPTK :
5. Pangkat, Gol. Ruang :
6. Masa kerja/TMT :
7. Tempat, tanggal lahir :
8. Agam :
9. Jenis kelamin :
10. Tugas mengajar (di kelas :
11. Pendidikan terakhir :
12. Fakultas/jurusan :
13. Alamat rumah
a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota *) :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Nomor Te1p.Rumah :
h. Nomor HP :
i. Alamat e-mail :
14. Alamat sekolah
a. Nama sekolah :
b. Jalan :
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota *) :
f. Provinsi :
g. Nomor Telp. Sekolah :
Kode Pos.........,................................................

(tempat & tanggal) .............., 2019

(tandatangan)
(NIP. ..,.....,...........................„....
Pas Photo
Warna 4 x 6

) Coret yang tidak perlu.

**) apabila tempat yang disediakan kurang, dapat ditulis pada kertas lain.
Lampiran 5. Deskripsi Tugas

DESKRIPSI TUGAS
GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

1. Nama :
2. NIP/NUPTK :
3. Deskripsi
Tugas

a. Jumlah
Guru

1) Guru PNS : Orang

2) Guru Non PNS : Orang

b. Lokasi
Sekolah

1) Dari ibu kota kecamatan : Km

a. Akses ke Lokasi melalui : Darat/Laut/Sungai/Rawa/Udara (pesawat)*

2) Dari Ibukota Kab/Kota : Km

a. Akses ke Lokasi melalui : Darat/Laut/Sungai/Rawa/Udara (pesawat)*

3) Dari Ibukota Provinsi Km

a. Akses ke Lokasi melalui : Darat/Laut/Sungai/Rawa/Udara (pesawat)*
Lampiran 7. Format Surat Pernyataan Aktif Mengajar

(Kop surat sekolah)

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : .......... ...................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP / NUPTK :
Pangkat/Golongan Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIP / NUPTK :
Pangkat/Golongan Jabatan :
Unit Kerja :

Masih aktif melaksanakan tugas mengajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Adapun tugas
mengajar yang bersangkutan adalah sebagai berikut.

Mengajar Nama
No Tahun Pelajaran Jumlah Jam No. SK Mengajar
Kelas Sekolah

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumbis, .. 2019
Kepala Sekolah,

Muhammad Idrus, S.Pd.,M.AP

NIP: 19810805 2005021004
 KUESIONER UNTUK PESERTA DIDIK
PENILAIAN DEDIKASI
PEMILIHAN GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap Guru yang Dinilai :

2. Jabatan :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Sekolah :
5. Kabupaten/Kota :
6. Provinsi :

Petunjuk
Berilah penilaian terhadap dedikasi dari guru di tempat sekolah Anda, dengan cara
melingkari angka pada kolom skor 1 — 10.
No. Aspek yang Dinilai Skor
A Kemampuan Pedagogik
Senantiasa melakukan pembinaan dan bimbingan kepada peserta
1. didik tanpa membedakan status 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Memberikan pelayanan yang baik dan sungguh-sungguh kepada

2. peserta didik yang membutuhkan bimbingan belajar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Menunjukkan prestasi kinerja yang baik sebagai pendidik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B Kemampuan Sosial
Menunjukkan hubungan sosial yang baik terhadap sesama guru,
4 masyarakat sekolah dan sekitar tempat tinggalnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela membantu masyarakat sekolah dan sekitamya dalam
5 kegiatan sosial, agama, dan kearifan lokal (budaya) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C Kemampuan Kepribadian
6 Rela meluangkan waktu untuk kepentingan pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Mengutamakan pengabdian dalam bidang pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela berkorban dalam bentuk materi dan pikiran untuk
8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
memajukan pendidikan dan pembelajaran
Menunjukkan semangat yang tinggi dan optimisme dalam
9 mencapai tujuan pendidikan meski dengan segala keterbatasan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D Kemampuan Profesional
Melaksanakan profesi sebagai pendidik dengan penuh rasa
10 tanggung jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skor Total = Jumlah Skor/10 ………………………….
 KUESIONER UNTUK TEMAN SEJAWAT
PENILAIAN DEDIKASI
PEMILIHAN GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap Guru yang Dinilai :

2. Jabatan :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Sekolah :
5. Kabupaten/Kota :
6. Provinsi :

Petunjuk
Berilah penilaian menurut pengetahuan Bapak/Ibu terhadap dedikasi guru yang bersangkutan dengan
cara melingkari angka pada kolom skor 1 - 10.
No. Aspek yang Dinilai Skor
A Kemampuan Pedagogik
Senantiasa melakukan pembinaan dan bimbingan kepada peserta
1. didik tanpa membedakan status 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Memberikan pelayanan yang baik dan sungguh-sungguh kepada

2. peserta didik yang membutuhkan bimbingan belajar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Menunjukkan prestasi kinerja yang baik sebagai pendidik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B Kemampuan Sosial
Menunjukkan hubungan sosial yang baik terhadap sesama guru,
4 masyarakat sekolah dan sekitar tempat tinggalnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela membantu masyarakat sekolah dan sekitamya dalam
5 kegiatan sosial, agama, dan kearifan lokal (budaya) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C Kemampuan Kepribadian
6 Rela meluangkan waktu untuk kepentingan pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Mengutamakan pengabdian dalam bidang pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela berkorban dalam bentuk materi dan pikiran untuk
8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
memajukan pendidikan dan pembelajaran
Menunjukkan semangat yang tinggi dan optimisme dalam
9 mencapai tujuan pendidikan meski dengan segala keterbatasan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D Kemampuan Profesional
Melaksanakan profesi sebagai pendidik dengan penuh rasa
10 tanggung jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Skor Total = Jumlah Skor/10 ………………………….

KUESIONER UNTUK KEPALA SEKOLAH
 PENILAIAN DEDIKASI
PEMILIHAN GURU PENDIDIKAN DASAR BERDEDIKASI TAHUN 2019

IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap Guru yang Dinilai :

2. Jabatan :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Sekolah :
5. Kabupaten/Kota :
6. Provinsi :

Petunjuk
Berilah penilaian menurut pengetahuan Bapak/Ibu terhadap dedikasi guru yang bersangkutan
dengan cara melingkari angka pada kolom skor 1 — 10.
No. Aspek yang Dinilai Skor
A Kemampuan Pedagogik
Senantiasa melakukan pembinaan dan bimbingan kepada peserta
1. didik tanpa membedakan status 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memberikan pelayanan yang baik dan sungguh-sungguh kepada
2. peserta didik yang membutuhkan bimbingan belajar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Menunjukkan prestasi kinerja yang baik sebagai pendidik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B Kemampuan Sosial
Menunjukkan hubungan sosial yang baik terhadap sesama guru,
4 masyarakat sekolah dan sekitar tempat tinggalnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela membantu masyarakat sekolah dan sekitamya dalam
5 kegiatan sosial, agama, dan kearifan lokal (budaya) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C Kemampuan Kepribadian
6 Rela meluangkan waktu untuk kepentingan pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Mengutamakan pengabdian dalam bidang pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rela berkorban dalam bentuk materi dan pikiran untuk
8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
memajukan pendidikan dan pembelajaran
Menunjukkan semangat yang tinggi dan optimisme dalam
9 mencapai tujuan pendidikan meski dengan segala keterbatasan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D Kemampuan Profesional
Melaksanakan profesi sebagai pendidik dengan penuh rasa
10 tanggung jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skor Total = Jumlah Skor/10 ………………………….