Nama : NIM : Kelas :

LEMBAR KERJA PHARMACEUTICAL CARE

A. Patient Assesment B. DRP Assesment
Nama Pasien : Nn Indah TB : - BB : - No. R/ 3 Skrining Administratif :
L/P

Alamat : No. Telp : -

Jl. Kalimantan No. 543 Yogyakarta
TTL : -
Keluhan Utama
Data Subjektif Data Objektif
DRP
Nyeri ketika kencing, warna urin sedikit kemerahan, - Jenis DRP Permasalahan DRP Rekomendasi
demam 3 hari dan tidak bisa menahan kencing.
Unnecessary Drug
Diagnosa :
ISK akut
Riwayat Penyakit Terdahulu : Need Aditional
Asma
Drug Therapy

Riwayat Pribadi / Keluarga :

-
Ineffective Drug
Status Kehamilan : ⃝ ya ⃝ tidak Status Menyusui : ⃝ ya ⃝ tidak
Sedang hami : ............. minggu Sedang menyusui anak umur ...........
Riwayat Alergi : Kebiasaan / Gaya hidup : Dosage too Low
Makanan : - Merokok : ....................... batang /hari
Obat : golongan beta laktam Kopi : .............................. gelas / hari
Lain-lain : - Alkohol : ......................... 2x sehari
Lain-lain : -
Dosage too High Coamoksiklav
Riwayat Penggunaan resep Dokter (selama 6 bulan terakhir) :
- Adverse Drug
Riwayat Penggunaan obat OTC (selama 6 bulan terakhir) : Reaction
salbutamol inhaler
Riwayat Penggunaan Suplemen / Herbal / Jamu (selama 6 bulan terakhir) :
Noncompliance
-
Kesimpulan :
 Nama : NIM : Kelas :
LEMBAR KERJA PHARMACEUTICAL CARE
C. Pharmaceutical Care Planning
Tujuan dan Indikasi Terapi Obat Parameter Pencapaian Target Terapi
D. Monitoring and Evaluation
Mengurangi nyeri ketika kencing Nyeri berkurang
Rencana Monitoring
Mengurangi demam Demam berkurang Monitoring Efek Terapi Monitoring Efek Samping
Obat
Parameter Metode Parameter Metode

Analisis Interaksi Obat :

Rekomendasi
Obat Lain Jamu Lambung Ginjal Hepar Hamil Keterangan
Obat
Coamoksiclav Salbutamol -
inhaler
Buscopan Salbutamol -
inhaler
Pamol Salbutamol -
inhaler
Rencana KIE
Nama Obat Aturan & Efek samping Cara Edukasi lain
Interaksi
& Indikasi Cara pakai & monitoring penyimpanan (Habbit, dll)
Coamoksiclav
Rekomendasi terapi :
Nama Obat Dosis Frekuensi Jumlah Rute Buscopan
Coamoksiclav 500mg 2x sehari 1 tab oral
Pamol
Buscopan 10 mg 3x sehari 1 tab oral

Pamol 500mg 3-4x sehari 1 tab oral

Nama : NIM : Kelas :