Ventilator Associated Pneumonia

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas

bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran napas.

Kriteria :

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

- Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.

- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental
yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut :

- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat sputum.

- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O 2 (PaO2 / FiO2 ≤
240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.

Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial
infiltrate baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun.

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator

Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam

Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya

Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau
 terpasang Ventilator) x 1000

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 5,8 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8 ‰  skor = 100

5,8 ‰ < Hasil ≤ 8,3 ‰  skor = 75

8,3 ‰ < Hasil ≤ 10,8 ‰  skor = 50

10,8 ‰ < Hasil ≤ 13,6 ‰  skor = 25

Hasil > 13,6 ‰  skor = 0

PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / Tim PPI

Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention

Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)

Definisi Operasional Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari
pemasangan kateter > 48 jam.

Kriteria:

A. Gejala dan Tanda :

Umum : demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah.
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10 leukosit / mL atau >
3 leukosit / LBP dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Numerator Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK)

Denominator Jumlag lama hari pemakaian kateter urin menetap

Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam

Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam

Formula (Jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian kateter urin
menetap) x 1000

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 4,7 ‰  skor = 100

4,7 ‰ < Hasil ≤ 5,2 ‰  skor = 75

5,2 ‰ < Hasil ≤ 5,7 ‰  skor = 50

5,7 ‰ < Hasil ≤ 6,2 ‰  skor = 25

Hasil > 6,2 ‰  skor = 0

PIC Ka unit pelayanan rawat inap / Ketua Komite / panitia / Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention

KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rawat inap

Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang melakukan cuci tangan
setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar WHO
tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥ 80%.

Bagian Unit Komite PPI

Person in Charge Ketua Komite PPI

Kebijakan Mutu Cepat dan tepat

Rationality / Alasan untuk Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam memberikan pelayanan /
ukuran (indikator) pemilihan tindakan medis dan keperawatan pada pasien di rumah sakit.
Formulasi untu kalkulasi

Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu pemantauan

Denumerator Jumlah seluruh petugas selama waktu pemantauan

Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung

pengumpulan data

Tipe dari pengukuran Proses dan hasil

(indikator)

Sumber data (Audit Tool Name Form monitoring kebersihan tangan

/ File Name)

Waktu pelaporan Tanggal 5 bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua Komite PPI
Frekuensi pengumpulan dara Harian

Bulanan
Target kinerja ≥ 80%

Sample size (n) : Semua petugas di rawat inap

Area monitoring Rawat inap

Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen,

pelaporan hasil data ke staf feedback

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan

Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama
dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle
Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan

Tanda Tangan

KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)

Definisi Operasional Kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat penggunaan kateter
vena sentral yang dibuktikan dari hasil kultur darah dengan tanda klinis
 yang jelas serta tidak terjadi infeksi di tempat lain dana tau dokter yang
merawat menyatakan infeksi.
Bagian Unit Komite PPI

Person in Charge Ketua Komite PPI

Kebijakan Mutu Cepat dan tepat

Rationality / Alasan untuk Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer (IADP) dalam
ukuran (indikator) pemilihan memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien.

Formulasi untu kalkulasi Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer akibat
pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil kultur darah positif.
Numerator

Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam 1 bulan.

Denumerator

Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung

pengumpulan data

Tipe dari pengukuran Proses dan hasil

(indikator)

Sumber data (Audit Tool Name Form ceklis monitoring infeksi

/ File Name)

Waktu pelaporan Tanggal 5 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite
PPI

Frekuensi pengumpulan dara Harian dan bulanan

Target kinerja ≤ 1,5 ‰

Sample size (n) : Pasien yang terpasang kateter vena sentral

Area monitoring Pasien rawat inap

Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen,

pelaporan hasil data ke staf feedback

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan

Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama
dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle
Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan

Tanda Tangan
KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Bagian Unit
Person in Charge
Kebijakan Mutu
Rationality / Alasan untuk
ukuran (indikator) pemilihan
Formulasi untu kalkulasi
Numerator
Denumerator
Metodologi untuk
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Name
/ File Name)
Waktu pelaporan
Frekuensi pengumpulan dara
Target kinerja
Sample size (n) :
Area monitoring
Rencana komunikasi
Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO)
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya
infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai rasa pana (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2
x 24 jam sejumlah ≤ 1,5 %.
Komite PPI
Ketua komite PPI
Cepat dan tepat
Untuk mencegah terjadinya infeksi daerah operasi (IDO) dalam
memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien.
Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan.
Total jumlah operasi bersih dalam 1 bulan.
Concurrent / sedang berlangsung
Proses dan hasil
Form ceklis monitoring infeksi
Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite
PPI
Harian
Bulanan
≤ 1,5 %
Semua pasien yang dilakukan operasi bersih
Pasien rawat inap dan rawat jalan
Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen,
pelaporan hasil data ke staf feedback

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan

Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama
dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle
Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan

Tanda Tangan

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Menyediakan diit pasien yang hygiene dan bebas kuman

Definisi Operasional Makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien dilakukan uji
kuman.

Kriteria :

Angka kuman E.Coli : 0

Angka kuman Salmonella : 0

Frekuensi Pengumpulan Data 3 Bulan / Insidental

Numerator Jumlah angka kuman E. Coli dan Salmonella

Denominator Tidak ada
Inklusi Sample makanan dan minuman yang diberikan kepada pasien

Eksklusi -
Formula Jumlah bakteri atau kuman E.Coli dan Salmonella

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Hasil Uji Kuman Sanitasi

Standar 0
Kriteria Penilaian Jika >0 : perlu dilakukan investigasi sederhana dan atau RCA

PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / panitia / Tim PPI

Referensi 1. Buku Pedoman PPI tahun 2011
2. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
3. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention