PITSELNAS AKREDITASI RUMAH SAKIT KE – V

JCC 5-7 AGUSTUS 2019

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia,
1970
Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Lahir : Magister Hukum Kesehatan
Magelang
5 Nov 1943 Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
 Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS sejak th 2014
 Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
 Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
 Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,
2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP
 Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005
 KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
 Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
 Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
 Penghargaan :
 *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
 *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
 Definisi
Survei Terfokus (Surfok) adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup,
konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang,
suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik, atau pelayanan
yang berisiko tinggi.

 Survei terfokus terdiri dari:

A. Survei terfokus pelayanan berisiko tinggi
1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko tinggi
2. Survei terfokus sistem pelayanan berisiko tinggi
B. Survei terfokus khusus
1. Survei terfokus penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 %
2. Survei terfokus atas rekomendasi surveior.
3. Survei terfokus berdasarkan laporan masyarakat, instansi pemerintah, media
massa/sosial dan lainnya
4. Survei terfokus banding
 Kebijakan Surfok

1. Surfok pelayanan berisiko tinggi bersifat wajib bagi RS yg akan membuka

pelayanan berisiko tinggi yang baru dalam rangka pencegahan (deterrence)
munculnya pelayanan sub standar.
• Bagi pelayanan berisiko tinggi di RS yang sudah terakreditasi tidak diwajibkan
namun dianjurkan dalam rangka mendorong perbaikan mutu pelayanan yg sudah
dilaksanakan (improvement).
• Waktu dan lama hari pelaksanaan Surfok Pelayanan Berisiko Tinggi. Surfok
pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan tersendiri diluar survei akreditasi yang
regular, lama survei 1 (satu) hari sampai dengan 2 (dua) hari dengan 2 orang
Surveior yaitu 1 (satu) orang Surveior dan 1 (satu) orang dari Profesi.
• Hasil surfok pelayanan berisiko tinggi bagi pelayanan berisiko tinggi yang baru:
1) Tersertifikasi
2) Belum tersertifikasi
Dalam hal ini RS dapat mengajukan remedial setelah dilakukan perbaikan
sesuai rekomendasi.
• Hasil surfok pelayanan berisiko tinggi bagi RS yang sudah terakreditasi dan
pelayanan berisiko tinggi sudah berjalan (tidak wajib) adalah sertifikasi best
improvement. Bila RS belum memenuhi kriteria maka RS diminta remedial.
2. Surfok penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 % maka RS tsb harus
meminta untuk dilakukan surfok.
• Surfok penambahan pelayanan/perluasan fasilitas terdiri dari: Perluasan
Fasilitas misalnya penambahan TT atau perluasan bangunan 20% atau lebih
dari total yang ada.
• Permintaan surfok adalah atas inisiatif RS.
• Waktu dan lama surfok penambahan pelayanan/perluasan fasilitas : Surfok
penambahan pelayanan/perluasan fasilitas dilaksanakan lama survei 1 (satu)
hari dengan 1 orang surveior.
• Hasil surfok penambahan pelayanan/perluasan fasilitas:
1) Tersertifikasi
2) Belum tersertifikasi
Dalam hal ini rumah sakit dapat mengajukan remedial setelah dilakukan
perbaikan sesuai rekomendasi.
3. Surfok atas rekomendasi surveior : (contoh) RS pada saat dilakukan survei
akreditasi, tidak meminta survei pada bab IPKP karena RS sebelum survei
melaporkan tak ada peserta didik klinis yg terlibat dalam pelayanan, namun
saat survei ditemukan bukti bahwa ada peserta didik klinis maka surveior harus
membuat rekomendasi untuk surfok terhadap bab IPKP.
• Permintaan surfok ini atas permintaan RS berdasarkan rekomendasi surveior
• Waktu dan lama surfok atas rekomendasi surveior : dilaksanakan lama survei 1
(satu) hari dengan 1 orang surveior.
• Hasil surfok atas rekomendasi surveior:
1) Tersertifikasi
2) Belum tersertifikasi
Dalam hal ini RS dapat mengajukan remedial setelah dilakukan perbaikan
sesuai rekomendasi.
4. Survei Terfokus berdasarkan laporan masyarakat, instansi pemerintah, media
massa/sosial dan lainnya : RS yg sudah terakreditasi kmd dilaporkan oleh
masyarakat dsb, terkait dengan mutu dan keselamatan pasien, kejadian sentinel
atau pelayanan substandar, maka RS tsb dapat dilakukan surfok atas inisiatif
KARS untuk melakukan investigasi terhadap laporan tsb.
• Permintaan surfok ini atas inisiatif KARS berdasarkan hasil keputusan rapat
Dewan Penilai KARS, sehingga biaya ditanggung oleh KARS
• Waktu dan lama surfok berdasarkan laporan masyarakat dst, dilaksanakan
selama 1 (satu) hari dengan 1-2 orang surveior.
• Hasil surfok berdasarkan laporan masyarakat dst:
1) Rekomendasi untuk perbaikan
2) Rekomendasi penghentian sementara pelayanan terkait
3) Rekomendasi untuk membuka kembali pelayanan terkait setelah
dilakukan peninjauan ulang atas permintaan RS sesudah melakukan
perbaikan sesuai rekomendasi
5. Survei Terfokus Banding : RS memiliki hak mengajukan banding atas keputusan
akreditasi yg dianggap merugikan. RS memiliki waktu 10 hari sejak diterimanya
rekomendasi surveior secara resmi dari KARS atau pemberitahuan penarikan
akreditasi, untuk memberitahu KARS secara tertulis atau melalui email, mengenai
niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tsb.

• Ketentuan pengajuan banding sbb:

 Banding hanya boleh diajukan satu kali untuk setiap kegiatan survei akreditasi
 Membayar biaya jaminan/banding sebesar biaya survei akreditasi
 RS menunjukkan bab, standar atau EP yg diajukan banding dan tidak
diperkenankan menambah bukti pelaksanaan kegiatan.
 RS diberi waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data dan informasi yg dapat
diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke pihak KARS, secara tertulis
atau melalui email.
 Ketua Eksekutif KARS……
 Ketua Eksekutif KARS menugaskan DP (Dewan Penilai) untuk meninjau dan
mengevaluasi materi yg diserahkan dalam waktu 30 hari dari penerimaan, dan DP
dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. DP meninjau dokumen banding
yang terkait, menyiapkan analisis, dan menyajikan rekomendasinya pada Ketua
Eksekutif KARS.
 KARS akan melakukan surfok untuk bab yg diajukan banding
 RS menanggung biaya akomodasi dan transport surveior.
 Surveior memberikan laporan hasil surfok.
 Bila hasil surfok sama dgn atau berkurang dari hasil survei sebelumnya, maka
banding tidak diterima dan status akreditasi seperti semula yg ditetapkan, dan biaya
banding sebesar biaya survei akreditasi tidak dikembalikan.
 Bila hasil surfok lebih baik dan dapat mencapai nilai 80%, maka banding diterima
dan status akreditasi dapat berubah sesuai hasil surfok. Atas kondisi ini KARS akan
mengembalikan biaya banding tsb ke RS.
• Surfok ini dilaksanakan berdasarkan pengajuan banding oleh RS
• Permintaan surfok ini atas atas permintaan RS
• Waktu dan lama surfok banding dilaksanakan selama 1 (satu) hari dengan
1-3 orang surveior.
• Hasil surfok banding:
1) Kelulusan tetap tidak berubah (uang jaminan tidak dikembalikan)
2) Perbaikan kelulusan (uang jaminan kembali)
 Jenis Surfok Pelayanan Berisiko Tinggi

A.1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko tinggi

1. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)
2. Hemodialisis Buku
3. Hiperbarik Surfok
4. Kateterisasi Jantung A
5. MRI dan/atau CT Scan
6. Radiologi Intervensional
A.2. Survei terfokus sistem pelayanan berisiko tinggi
1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
2. HCU Buku
3. ICU Surfok
4. Luka Bakar B
5. Pelayanan Neonatal
6. Pelayanan Stroke

A.2. Survei terfokus sistem pelayanan berisiko tinggi

1. Kemoterapi
2. Onkologi Radiasi Buku
3. Senter Pelayanan Jantung Surfok
4. Sterilisasi Sentral C
5. Thalasemia
6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)
 Instrumen Akreditasi Surfok Pelayanan Berisiko Tinggi
terdiri dari:
1) Form A : Skrining Surfok : Berisikan persyaratan dari Peraturan
Perundang-undangan / standar Profesi, dan sebagainya.
2) Form B : Skenario Surfok : Skenario berisi daftar topik telusur, standar,
Elemen Penilaian dan kode Redowsko, yang bersumber dari 338 standar
dan 1353 EP dari SNARS edisi 1.1. form ini digunakan untuk telusur.
3) Form C : Instrumen Surfok : form C digunakan untuk Skoring. Form C
dibuat per Bab dengan materi form B, dan ada tambahan kolom telusur
surfok.
4) Form D : Tabel Rekapitulasi Standar dan elemen penilaian Surfok serta
lampiran berupa ceklis
 Berkas B Skenario Surfok
Acuan Susunan Topik Skenario
(Pengelompokkan Standar-EP)

1. Organisasi : a.l. tentang Pengorganisasian,Izin, Kepala/Penanggung-jawab & UTW,

Manajemen Kontrak, Pengadaan dan Pengelolaan sumber daya
2. Ketenagaan : a.l. tentang Kredensial, Diklat, Evaluasi kinerja
3. Fasilitas : a.l. tentang ruangan, TT
4. Peralatan : a.l. kalibrasi, pemeliharaan
5. Mutu, Risiko & Keselamatan Pasien : a.l. tentang Indikator mutu, Data, SKP, PPI
6. Pelayanan & Asuhan Pasien: a.l. tentang Pendaftaran, Skrining, Asuhan Pasien, Integrasi
asuhan/pelayanan
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Edukasi & Persetujuan: a.l. tentang Privasi, HPK
9. Lingkungan, Limbah : a.l. tentang limbah B3, Ipal, K3, MFK
10.Pendokumentasian : a.l. tentang Administrasi, Rekam Medis
Total :
 13 hal
 128 EP
Total :
 117 hal

 13 hal
 1. Kemoterapi
2. Onkologi Radiasi
3. Senter Pelayanan Jantung
4. Sterilisasi Sentral
5. Thalasemia
6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)

(852 hal)

(800 hal)

1. ESWL (extracorporeal shock wave (1024 hal)

lithotripsy)
2. Hemodialisis
1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
3. Hiperbarik
2. HCU
4. Kateterisasi Jantung
3. ICU
5. MRI dan/atau CT Scan
4. Luka Bakar
6. Radiologi Intervensional
5. Pelayanan Neonatal
6. Pelayanan Stroke
 SUSUNAN PENYUSUN INSTRUMEN AKREDITASI SURVEI TERFOKUS
Editor : Dr. dr. Sutoto, M. Kes
Co-editor : dr Djoti Atmodjo, Sp A, MARS Buku Surfok
Koordinator : dr Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes A
Kontributor : Kontributor :
1. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 4. Kateterisasi Jantung
a. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS a. Dr. Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM
b. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS b. dr. Nina Sekartina, MHA
c. Didin Syaefudin, SKp, MARS c. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K), Sp.KN
d. Dr. dr. Irfan Wahyudi, SpU(K) d. Dr. dr. Indriwanto Sakidjan Atmosudigdo, Sp.JP, MARS
2. Hemodialisis 5. MRI / CT Scan
a. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes a. dr. Zirmacatra, Sp.THT
b. dr. Pranawa, SpPD, KGH b. dr. Yawestri Pudjiati, MARS
c. Dra. Yulia Trisna, Apt, M.Pharm c. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K), Sp.KN
d. dr. Nina Sekartina, MHA d. dr. Kardinah, Sp.Rad(K)
3. Hiperbarik e. dr. Dahsriati, Sp.KJ
a. dr. Zirmacatra, SpTHT 6. Radiologi Intervensional
b. dr. Tedjo W. Putranto, MM, MARS a. dr. Zirmacatra, Sp.THT
c. dr. Nurul Ainy Sidik, MARS b. dr. Yawestri Pudjiati, MARS
d. dr. Aditya Handoko H.,MKK c. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K), Sp.KN
e. Dr. dr. Harmin Sarana,Sp.B,Sp.Kl,MM d. dr. Dahsriati, Sp.KJ
f. dr. H. Adi Riyono, Sp.Kl
 Editor : Dr. dr. Sutoto, M. Kes
Co-editor : dr Djoti Atmodjo, Sp A, MARS Buku Surfok
Koordinator : dr Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
B
Kontributor : Kontributor :
1. ERIA (Emergensi, Rawat Intermediet dan Rawat Intensif Anak) 3. Intensive Care Unit (ICU)
a. Dr. Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM a. Dr. Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM
b. dr. Tini Sekarwati, MM b. dr. Tini Sekarwati, MM
c. Dr. Widaningsih, SKp, M.Kep c. Dr. Widaningsih, SKp, M.Kep
d. dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD d. dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD
e. Saida Simanjuntak, SKp, MARS e. Saida Simanjuntak, SKp, MARS
f. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, MARS f. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, MARS
g. dr. Yogi Prawira, SpA(K) g. Dr. dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, KMN, M.Kes
h. Dr. dr. Ririe Fachrina Malisie, SpA(K) h. dr. Iwan Abdul Rahman, SpAn-KNA, M.Kes
i. Dr. dr. Rinawat, SpA(K)
j. Dr. dr. Antonius H. Pudjiat, SpA(K) 4. Pelayanan Luka Bakar
2. High Care Unit (HCU) dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS
a. dr. Tini Sekarwat, MM b. dr. Nina Sekartna, MHA
b. Dr. Widaningsih, SKp, M.Kep c. Poniwati acub, SKM
c. dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD d. Dr. dr. R. Yefa Moenadjat, SpBP(K)
d. Dr. dr. Meliana Zailani, MARS
e. Saida Simanjuntak, SKp, MARS
f. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS
g. dr. Iwan Abdul Rachman, SpAn, KNA, M.Kes
 Buku Surfok
Kontributor :
B
5. Pelayanan Neonatal
a. Dr. Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM
b. dr. Tini Sekarwati, MM
c. Dr. Widaningsih, SKp, M.Kep
d. dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD
e. Saida Simanjuntak, SKp, MARS
f. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, MARS
g. Dr. dr. Rinawati, SpA(K)
h. dr. Azhary, SpA

6. Pelayanan Stroke
a. dr. Eka Viora, SpKJ
b. dr. Nurul Ainy Sidik, MARS
c. Poniwati acub, SKM
d. Dr. dr. Andi Basuki Birawa, Sp.S(K), MARS
e. dr. Pukovisa, Sp.S
 Buku Surfok
Editor : Dr. dr. Sutoto, M. Kes
Co-editor : dr Djoti Atmodjo, Sp A, MARS

C
Koordinator : dr Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Kontributor : Kontributor :
1. Kemoterapi 4. Sterilisasi Sentral
a. Dr. Kemala Rita Wahidi, S.Kp, Sp.Kep.Onk, ETN, MARS a. dr. Luwiharsih, M.Sc
b. dr. Sri Rachmani, M.Kes, MH.Kes b. Saida Simanjuntak, SKp, MARS
c. dr. Ayi Djembarsari, MARS c. Fitri Arman, S.Si., M.M., Apt.
d. Dra. Yulia Trisna, Apt, M.Pharm d. Siti Rohani, S.Kep.,Ners., CVRN., M.K.M
e. Drs. Masrial Mahyudin, Apt, MM, PIA e. Nina Kirana Poetri T, S.Kp., MMRS
f. Dr. dr. Tubagus Djumhana Atmakusuma, SpPD, KHOM f. Ammar Widitaputra, S.Farm., Apt.
g. Dr. dr. Noorwati, SpPD., KHOM g. Dra. Laswety Bakar, M.Epid., Apt.
2. Onkologi Radiasi h. Dra. Indah Budiati ., M.Kes., Apt.
a. Dr. Kemala Rita Wahidi, S.Kp, Sp.Kep.Onk, ETN, MARS i. Surya Fitri, S.Si., M.M., Apt.
b. dr. Defrizal, Sp.Rad(K) Onk.Rad. j. Dra. Indarwatie Noorhayati, M.M., Apt.
c. dr. Tini Sekarwati, MM k. Udarto, S.E., M.M.
d. dr. Dahsriati, Sp.KJ l. Chartini, S.ST, MM
e. dr. Fenny Gozal, Sp.Onk.Rad
3. Senter Pelayanan Jantung
a. Dr. Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM
b. Poniwati Yacub, SKM
c. dr. Nina Sekartina, MHA
d. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS
e. Dr. dr. Indriwanto Sakidjan Atmosudigdo, Sp.JP, MARS
 Buku Surfok
C
Kontributor :
5. Thalassemia
a. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp, MARS
b. Poniwati Yacub, SKM
c. dr. Yawestri Pudjiati, MARS
d. dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS
e. Dr. dr. Teny Tjitra Sari, SpA(K)
f. Dr. dr. Tubagus Djumhana Atmakusuma, SpPD, KHOM
g. Dr. dr. Pustika Amalia Wahidiyat, SpA(K)

6. Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB)

a. Dr. dr. Hanny Ronosulistyo, SpOG(K), MM
b. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
c. dr. Ayi Djembarsari, MARS
d. Prof. Dr. dr. Budi Wiweko, SpOG(K), MPH
e. dr. Lia Natalia Hinting, M.Sc
f. Saida Simanjutak, SKp, MARS
g. dr. Gita Pratama, SpOG(K), MRepSc
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
33