1

LAMPIRAN 1

DENAH APOTEK KIMIA FARMA 11 BANDUNG

Keterangan:

1. Ruang Pelayanan 14. Mushola

2. Ruang Peracikan 15. Kamar mandi wanita
3. Ruang Administrasi 16. Kamar mandi pria
4. Ruang Swalayan dan Ruang Tunggu 17. Ruang Praktek Dokter Gigi
5. Ruang Optik 18. Ruang Praktek Dokter THT
6. Ruang Kerja Apoteker 19. Ruang Praktek Dokter Penyakit Dalam
7. Ruang Praktek Dokter Syaraf 20. Ruang Praktek Dokter Kulit dan Kelamin
8. Ruang Praktek Dokter Mata 21. Ruang Praktek Dokter Umum
9. Gudang 22. Ruang Tunggu
10. Ruang Fisioterapi 23. Taman
11. Ruang Fisioterapi 24. Tempat parkir
12. Dapur 25. Tempat parkir
13. Kamar Mandi
 LAMPIRAN 2

STRUKTUR ORGANISASI APOTEK KIMIA FARMA 11 BANDUNG

Keterangan :
Manajer Apotek Pelayanan : Drs. Zainal Arifin, M.M.,Apt.
Apoteker Pendamping : Pranita Kusumawarni, S.Farm., Apt.
Ghery Budiana Malik, S.Si., Apt.
Supervisor Pelayanan : Ibu Dwi Lestari
Bagian Administrasi : Ibu Desany Frisdianti
Asisten Apoteker : Hilda
Ari
Bunga
Wulandari
Asep somantri
Hari Nurdin
Andri
Shelly Sucianti
Juru Resep : Pak Tatang
Pak Yasa
Pak Yadi

LAMPIRAN 3

2
ALUR PELAYANAN RESEP TUNAI

LAMPIRAN 4

3
ALUR PELAYANAN RESEP KREDIT

LAMPIRAN 5

4
BLANKO BON PINJAMAN

LAMPIRAN 6

5
BLANKO KARTU STOK BARANG

LAMPIRAN 7

6
BLANKO NOMOR RESEP KREDIT

LAMPIRAN 8

7
BLANKO PERMINTAAN OBAT UPDS

LAMPIRAN 9

8
SKRINING RESEP

LAMPIRAN 10

9
 KWITANSI

LAMPIRAN 11

10
SALINAN RESEP

LAMPIRAN 12

11
 ETIKET

LAMPIRAN 13

12
 FORM 1a

LAYANAN INFORMASI UNTUK PASIEN DENGAN RESEP DOKTER

LAMPIRAN 14

13
 FORM 1b

LAYANAN INFORMASI UNTUK PASIEN SWAMEDIKASI

LAMPIRAN 15

14
 FORM 2

TANGGAPAN PASIEN TERHADAP

LAYANAN INFORMASI OBAT OLEH APOTEKER

LAMPIRAN 16

FORMULIR MONITORING PENGGUNAAN OBAT

15
 LAMPIRAN 17

FORMULIR MONITORING OBAT BARU

16
 LAMPIRAN 18

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

17
 LAMPIRAN 19

FORMULIR SKRINING RESEP

18
 LAMPIRAN 20

SURAT PESANAN NARKOTIKA

19
 LAMPIRAN 20

SURAT PESANAN NARKOTIKA

LAMPIRAN 21

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

20
 LAMPIRAN 22

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

21
APOTEK KIMIA FARMA 11

NO. SIA :

ALAMAT :

BULAN : TAHUN :

PENERIMAAN DARI PENGGUNAAN

STOK STOK
NO KODE SEDIAAN SATUAN
AWAL AKHIR
KODE SARANA JML UNTUK JUML

BANDUNG, NOVEMBER 2013

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Cap apotek

Drs. Zainal Arifin, Apt

LAMPIRAN 23

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

22
APOTEK KIMIA FARMA 11

NO. SIA :

ALAMAT :

BULAN : TAHUN :

PENERIMAAN DARI PENGGUNAAN

STOK STOK
NO KODE SEDIAAN SATUAN
AWAL AKHIR
KODE SARANA JML UNTUK JUML

BANDUNG, NOVEMBER 2013

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Cap apotek

Drs. Zainal Arifin, Apt

23