PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

KECAMATAN GUNUNGSITOLI UTARA

DESA TETEHOSI AFIA

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Tetehosi Afia,Kecamatan Gunungsitoli

Utara,kota Gunungsitoli dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ADILIA HAREFA

Tempat/tanggal lahir : 24 April 1964
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : petani

Alamat : Desa Tetehosi Afia

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Desa Tetehosi Afia,Kecamatan
Gunungsitoli Utara,Kota Gunungsitoli dan pernah mengurus Kartu keluarga dengan nomor KK
1278030803110003 atas nama Adilia harefa di dinas Kependudukan dan pencatatan sipil Kota
Gunungsitoli.Namun Kartu Keluarga Yang asli tersebut telah hilang / tercecer.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : …………………………
Tanggal : …………………………

Kepala Desa Tetehosi Afia

FOLALA ZEGA
NIP :