PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Rorojongrang Nomor 06, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868409
Website:www.slemankab.go.id, E-mail:dinkes@slemankab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI KE 1

Nomor : 446/9421/1969/III-19

Berdasarkan Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman, memberikan izin praktik sebagai Tenaga Gizi, kepada:

Theodorus Indarto, AMG

Tempat, tanggal Lahir : Wonosobo, 15 April 1969

Alamat Rumah : Prayan Wetan No 98 Kaliwaru, Rt 005 RW
Condongcatur, Depok, Sleman
Nomor STR : 196 /MTKP / IX / 2018
Jenis Faskes : Puskesmas
Nama Faskes : Puskesmas Ngaglik II
Alamat Faskes : Kayunan, Donoharjo, Ngaglik, Sleman

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta standar profesi;
2. Surat izin praktik ini berlaku sampai dengan tanggal 17 Maret 2019;
3. Apabila dalam penetapan ini dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 20 September 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr.JOKO HASTARYO,M.Kes.
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19610723 198803 1 007