BAB I

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon,

suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya.(1)
Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran
keluar (ductus exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin
ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis (pituitaria), kelenjar pineal,
kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus, pulau-pulau
langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal, ovarium,
testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine
precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Hormon yang
dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik. Hormon ini tidak
langsung mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi
hormon endokrin lain (target gland). Ilmu bedah endokrin adalah
ilmu bedah yang mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik
pembedahan, dan perawatan pasca bedah kelenjar.
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan,
terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di
antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar
endokrin yang paling sering ditemukan.(2)
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid sebesar 5-10 %. Prevalensi
keganasan pada multinodulat tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya
mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing prevalensi untuk nodul
tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis
papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis karsinoma
anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah 30 tahun dengan nodul
tiroid dingin mempunya risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding orang
dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.
(2)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI TIROID

I. Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-
kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu
antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh
darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal
kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan
oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang
berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm dan
tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan
masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –30
gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi
dan hamil.

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah

besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia
pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga
perempat lingkaran.
Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar
tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat
erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan
lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang
berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein teriondinasi,
iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel bervariasi dalam
ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh
pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf
simpatis.
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler
tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel
parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung
jawab terhadap homeostasis kalsium).

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan

tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada
tulang laryngeal. Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian
superior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan
kartilago tiroid.
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari
kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum
suspensorium posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju
laring, nervus laringeal rekuren biasanya melewati ligamentum Berry atau
antara ligament utama dengan sisi lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan
dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan.
 Pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya
kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat
inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan
di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada
garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid
menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat
sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih

pada bagian bawah dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan

m.sternotiroid bergabung pada garis tengah oleh fasia avaskuler. Kelenjar
tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak
dibagian bawah leher.

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri

yang utama,yaitu :
 2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri,
(cabang a. karotis eksterna)
 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri
(cabang a.subclavia)
Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:
 v. tiroidea superior
 v.tiroidea media
 v. tiroidea inferior
Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis
komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak
bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid.
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk
 laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk
ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;
arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis
eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior
kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea superior
berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A.
tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap
folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler
(beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan
jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima,
cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal
dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan
membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama
arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena
tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan
5 ml/gram kelenjar/ menit.

II. Fisiologi
Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat
metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu
tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang
sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian
kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. 1
Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel
(tirosit) yang mengelilingi kelenjar tiroid. Sintesisnya dicapai dalam
beberapa langkah, yang setiap langkahnya dapat mengalami gangguan.
Iodin penting dalam sintesis hormon dan harus tersedia dalam makanan.
Iodin diambil dari darah dan dibawa kedalam epitel folikel melalui
transporter yang terangkai dengan Na+. Di membran apikal sel, iodin
melewati lumen folikel melalui eksositosis dan dioksidasi di tempat ini.4
 Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar
tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasan
selanjutnya dirangsang oleh tiroliberin (TRH) dari hipotalamus. Stress dan
estrogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid,
somatostatin dan dopamin akan menghambatnya.4
Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam
serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di
serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan.
Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum
yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia
kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit.
Proses pembentukan hormon tiroid adalah:
(a) Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa
ini dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam
darah;
(b) Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein
besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;
(c) Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu
oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.
(d) Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan
menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat
terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin
benzena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim
iodinase agar lebih cepat.
 (e) Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah
teriodinasi (jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan
monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin)
Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi).
Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi
triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi
tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid
tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus
oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering
disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan
hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari
protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya
lebih lemah. 3

2.2 NEOPLASMA TIROID

I. Definisi
Neoplasma (tumor) tiroid adalah pertumbuhan tumor baik jinak (benign)
maupun ganas (malignan). Contoh tumor tiroid benign yaitu adenoma tiroid.
Adenoma tiroid merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel folikel.
Sedangkan tumor tiroid malignan yaitu kanker tiroid yang berasal dari sel folikel
tiroid. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi papiler, folikuler, medular dan
anaplastik.
2. Epidemiologi
Adenoma tiroid sangat umum dan 80 % mengenai orang dewasa. Banyak
ditemukan pada wanita. Hampir 80 % kanker tiroid tipe papilar dan 15 %
folikular, kedua tipe ini perumbuhannya lambat dan dapat disembuhkan jika
dideteksi dini, 3% medular, pertumbuhannya lambat dan dapat dikontrol jika
dideteksi dini, 2 % anaplastik yang banyak menyebabkan kematian.

3. Etiologi
 Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar tiroid. Sel
tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular,
karsinoma medular dan karsinoma anaplastik.
Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid,
terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari anak-anak yang
terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat
perang dunia ke 2. Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom pada pulau
Marshall, setelah kecelakaan pada Chemobyl. Pasien dengan pengobatan terapi
radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid.
Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada tiroid,
namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi
terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik5

4. Faktor resiko
Tumor tiroid benign :
 Riwayat keluarga penyakit autoimun (cnth. Hasimoto tiroiditis)
 Riwayat keluarga nodul tiroid benign atau gondok
 Disfungsi hormonal tiroid (cnth. Hipotiroidsm, hipertiroidsm)
 Nyeri pada nodul
 Lunak dan nodul mobil
Tumor tiroid malignan :
 Umur lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun
 Wanita
 Dihubungkan dengan disfagia atau disfonia
 Riwayat terpapar radiasi
 Riwayat karsinoma tiroid
 Keras, nodul immobile
 Pencitraan servical terdapat limfadenopati

5. Klasifikasi
a. Patologi adenoma tiroid
Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma
folikukar pada pemeriksaan biopsi jarum halus, maka pendiagnosisnya disebut
dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor berbatas tegas dan berkapsul
jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran
 seragam. Pada pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang
disertai dengan perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun
dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsul yang
tebal.
b. Patologi karsinoma tiroid
1. Karsinoma papilar
Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering
ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan
mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya.1
2. Karsinoma folikular
Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat
terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling
umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma
papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga
banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak
menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan
kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke
paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi
pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.
Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada
ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup
10 tahun untuk tumor yang non invasif 86 persen dan untuk yang invasif 44
persen.1

3. Karsinoma medular
Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang
memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan.
Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan
pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan
endokrin lainnya. 1
4. Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik)
Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma ang berdiferensiasi
baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak
 pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian
membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah
telinga dan suara serak karena infiltrasi n.rekuren. 1

c. Kalsifikasi klinis TNM karsinoma tiroid :

1. T (Tumor primer)
T0 tidak terbukti ada tumor
Tx tumor tidak dapat dinilai
T1 <1cm
T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran
berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal
(misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi
ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea,
esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik
terbatas pada tiroid (intra tiroid)
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh
mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik
berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

2. N (Kelenjar getah bening regional)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a hanya ipsilateral
N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

3. M (Metastasis jauh)
Mx metastasi tidak dapat dinilai

M0 tidak terdapat metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

6. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

 1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan
menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan
sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.
3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)
4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
paru-paru bagi jenis folikular)
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang
dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi,
sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga
o Pertumbuhan tumor cepat
o Nodul teraba keras
o Fiksasi daerah sekitar
o Paralisis pita suara
o Pembesaran kelenjar limfe regional
o Adanya metastasis jauh
Kecurigaan sedang adalah:
o Usia > 60 tahun
o Riwayat radiasi leher
o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter
o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar
o Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan
diatas.

7. Diagnosis 6
 Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :
A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan laboratorium
C. Pemeriksaan USG
D. Pemeriksaan radiograpi, CT, MR, pencitraan nuklir
E. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid
F. Pemeriksaan needle biopsy
G. Pemeriksaan potong beku.
H. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB

belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.
A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat
menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara
klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut :

o Anamnesa :

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50
tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ±

33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

o Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

o Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

o Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

o Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

 Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri
(dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit

yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II
(phaeochromocitoma,mucosal neuroma dan ganglioneuromatosis,
paratiroid hiperplasia)

o Pemeriksaan Fisik :

 Inspeksi:

 Adanya benjolan di leher depan atau lateral

 Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

 Palpasi:

 Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan
akan ikut ke atas.

 Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras
bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa
yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan
konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

 Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas,
kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya
dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor
akibat penekanan pada trakea.

 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta

tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
 Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun
pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya
keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila
salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang
lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan
nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada
penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke
dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan
kemungkinan besar suatu karsinoma.
Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan
mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun
apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada
kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu
keganasan dengan anak sebar.
Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi
tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar
82,6 % untuk keadaan :
o Batas nodul yang tidak tegas
o Nodul dengan konsistensi keras
o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher
o Letak nodul di isthmus
o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu
diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada
karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk
diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah
menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif)
dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid
normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak
menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.
 Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi
antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila
disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik
uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin
terdapat keganasan..
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup
sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan
pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar
tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi.
Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik,
karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat
keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin
perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare
atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan
sebagai pemeriksaan rutin.
Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi,
kecurigaan pada rekurensi / metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg
serum normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada
keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak
menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.

C. USG
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. Misken dan Rosen
pada tahun 1973 pertama kali menggunakan USG pada pemeriksaan kelenjar
tiroid. Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut berada pada
intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat membedakan lesi kistik dari lesi
solid, dengan nilai akurasi diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena
keganasan lebih sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat
menentukan apakah lesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu, dimana hal
ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan tiroid banyak
ditemukan pada lesi tunggal. Penelitian Kim et all (2012) klasifikasi nodul dengan
USG dapat membedakan benign dan malignansi nodul dengan efektif dan
memiliki akurasi dalam kespesifikan yang tinggi dalam mendiagnosis nodul kistis
dan solid.
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang
USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat
membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan
ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid.
Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.

Kalsifikasi keganasan tiroid berdasarkan morfologi/gambaran nodul :

Nodul Solid
No Klasifikasi Morfologi/gambaran
1 Benign  Bentuk bulat telur
 Isoekoik
 Batas halus
 Vascular perifer
2 Borderline  Hipoekoik
 Vaskular kebanyakan ditengah
 Makrokalsifikasi seperti kalsifikasi cangkan telur dan
makrokaslifikasi intranodular yang kemudian dikenal
dengan nodul makrokalsifikasi yang tersebar 1/3 dari
volume nodul
3 Malignan  Hipoekoik
 Batas spikulasi
 Maikrokalsifikasi
 Bentuk lebih tinggi daripada lebar
 Limfadenopati cervical dengan ksitik intranosular atau
mikrokalsifikasi
Nodul Kistik
1 Benign  Konsentrik/esentrik dengan sudut tumpul
 Batas bebas yang halus
 Vascular yang terletak di perifer atau tidak ada
 Tampak seperti bentuk spon
 Tampak ekor komet di intranodular
 Isoekoik
2 Malignan  Esentrik dengan sudut tumpul
 Mikrokalsifikasi
 Makrolobus/batas irreguler
 Infiltrasi perinodular
 Vascular sentripetal pada pedikel
 Limfadenopati cervical dengan kistik intranodular/
 mikrokalsifikasi

Kalsifikasi keganasan tiroid berdasarkan jumlah dan morfologi nodul :

Nodul Solid
No Klasifikasi Jumlah dan morfologi/gambaran
1 Benign  Nodul solid benign ≥ 3
Kelas I  Tidak ada malignan/borderline
2 Kemungkinan  Nodul solid benign 1-2
benign  Tidak ada malignan/borderline

Kelas II
3 Borderline  Nodul solid borderline ≥ 1
Kelas III  Tidak ada malignan
 Abaikan bila ada nodul benign
4 Kemungkinan  Nodul solid malignan 1
malignan  Abaikan bila ada nodul benign dan borderline

Kelas IV
5 Malignan  Nodul solid benign ≥ 2
Kelas V  Abaikan bila ada nodul benign dan borderline
Nodul Kistik
1 Benign  Nodul kistik benign ≥ 3
Kelas I  Tidak ada malignan
2 Kemungkinan  Nodul kistik benign 1-2
benign  Tidak ada malignan

Kelas II
3 Kemungkinan  Nodul kistik malignan 1
malignan  Abaikan bila ada nodul benign

Kelas III
4 Malignan  Nodul kistik benign ≥ 2
Kelas IV  Abaikan bila ada nodul benign

Gambaran nodul solid

 Gambaran nodul kistik

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran
dan jumlah nodul. USG pada nodul sebagian besar akan menghasilkan gambaran
solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk
menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada
individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.
Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus
atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu
hipoekoik, isoekoek atau campuran, hiperekoik.

Keuntungan USG antara lain :

1. Dapat dilakukan kapan saja
2. Tidak perlu persiapan
3. Lebih aman
4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak
D. Pemeriksaan Radiograpi, CT, MRI, pencitraan nuklir
Radiograpi
Pemeriksaan dengan radiograpi terbatas. Plain radiograpi dapat
menunjukkan massa jaringan lunak dan deviasi trakea. Ekstensi retrosternal dan
metastasis paru dapat dideteksi dengan foto thorax.

Kalsifikasi kurvilinear pada adenoma tiroid di leher dextra

X-Ray thorax PA menunjukkan luas goiter retrosternal (G) yang menggantikan

tempat trakea ke kiri (panah)

PA X-Ray thorax menunjukkan belang kalsifikasi (panah lurus) dan kalsifikasi

multiple konglomerat (panah bengkok)

X-Ray abdomen atas menunjukkan belang kalsifikasi multiple konglomerat pada

hipokondrium kanan yang melampaui hipokondrium kiri

Kalsifikasi pada tumor tiroid dapat dilihat pada plain radiografi. Bintik
kalsifikasi pada tiroid menandakan karsinoma, sedangkan kalsifikasi di perifer
menunjukkan lesi jinak. Namun, karena tumpang tindih dalam temuan,
sensitivitas berkurang. Karsinoma medula dan metastasis dapat menjadi
kalsifikasi. Radiografi polos (plain) dapat menunjukkan metastasis di tulang, ke
pembuluh darah dan dapat menyebar tulang.

Computed Tomography
Demikian pula untuk MRI, CT bukanlah teknik yang sensitif untuk menunjukkan
lesi intrathiroid. Namun, CT berguna dalam mengevaluasi limfadenopati, ekstensi
tumor lokal, dan ekstensi ke mediastinum atau wilayah retrotracheal. Oleh karena
itu, USG digunakan untuk deteksi primer lesi intrathyroid, dan CT atau MRI
digunakan untuk klasifikasi klinis. Upaya untuk membedakan jinak dari nodul
ganas dengan mengukur kandungan yodium dan karakteristik peningkatan nodul
pada CT scan telah gagal.
CT tiroid tidak cukup sensitif atau cukup spesifik untuk memungkinkan
karakterisasi nodul tiroid. Kanker tiroid ditegakkan ketika pola kalsifikasi tertentu
terlihat dalam massa tiroid dan ketika ekstensi pada jaringan lunak sekitarnya
divisualisasikan. Limfadenopati regional dalam hubungan dengan massa tiroid
juga diidentifikasikan sebagai keganasan tiroid.

10 mm CT melalui thorax menunjukkan massa heterogen (m) pada akar leher kiri
yang menggantikan trakea ke kanan

Massa tumbuh ke caudal dan mencapai arkus aorta (panah)

CT menunjukkan massa di mediastinum posterior (P) yang menggantikan posisi

esofagus yang terisi udara ke kanan (panah)
Magnetic Resonance Imaging
 MRI tidak sensitif seperti USG dalam menggambarkan lesi intrathyroid.
Kepastian awal mengenai penggunaan MRI dalam diagnosis lesi intrathyroid
dibantahkan. Namun, MRI sangat membantu dalam evaluasi ekstansi lokal
neoplasma tiroid atau penyebaran penyakit ke dalam mediastinum atau wilayah
retrotracheal. Selain itu, MRI berguna dalam menilai limfadenopati.
Spektroskopi resonansi magnetik telah dicoba dengan FNA dan spesimen
yang dibedah. Spektroskopi hidrogen pada 360 MHz telah menunjukkan rasio
puncak pada 1,7 dan 0,9 ppm, dan dapat digunakan untuk membedakan lesi jinak
dari ganas. Nilai yang lebih tinggi daripada rasio 1,1 normal, dan rasio yang lebih
rendah dari 1,1 menunjukkan keganasan. Selain itu, jaringan normal dapat
dibedakan dari karsinoma papiler dan medula, dengan sensitivitas sekitar 95%.
Memlakukan teknik ini mungkin berguna dalam membedakan keganasan dari lesi
jinak folikel ketika analisis sitologi sulit.
Kekhasan MRI tidak cukup untuk menghalangi pencitraan lebih lanjut
atau FNA. Setelah diagnosis telah dicapai dengan menggunakan metode alternatif,
MRI sangat baik untuk mendeteksi ekstensi tumoral ke dalam jaringan sekitarnya,
khususnya trakea dan kerongkongan.

Seorang pria 56-tahun menjalani tiroidektomi subtotal untuk karsinoma meduler

familial 2 tahun sebelumnya. Pada pemeriksaan rutin, massa terasa di tiroid. Koronal,
T1- MRI menunjukkan kekambuhan karsinoma (R) dan kelenjar getah bening (L)
bermetastasis.
Pencitraan nuklir
Di masa lalu, pencitraan radionuklida dilakukan untuk membedakan
keganasan dari lesi jinak. Dengan pencitraan radionuklida, 4% dari nodul panas
terbukti mengandung tumor, dibandingkan dengan 16% dari nodul dingin. Dengan
demikian, pencitraan radionuklida tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi
adanya kanker. Saat ini, beberapa radionuklida digunakan dalam skintigrafi tiroid.
Pencitraan radionuklida tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi
adanya kanker. Namun, kanker metastatik yang dicitrakan dengan baik dengan
menggunakan yodium-123, karena 1/2 dari papiler dan 2/3 dari karsinoma
folikular yang cukup yodium avid untuk memungkinkan mengvisualisasi.
Skintigrafi menyediakan alat pencitraan khusus untuk studi tiroid fungsional dan
untuk menunjukkan kelainan jaringan tiroid dan nodul. Penelitian Gallium-67
dapat berguna dalam menilai limfoma tiroid, tetapi pekerjaan mereka tidak
menghalangi penggunaan FNA.

Odine-123 thyroid scan menunjukkan massa adalah goiter multinodular (G). Massa
mediastinal posterior adalah hernia hiatus (H), gaster (S) ditampilkan. Penyelidikan
lebih lanjut mengungkapkan bahwa tirotoksikosis adalah penyebab gejala pasien.

Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan temuan normal pada kelenjar

tiroid

Technetium-99m pertechnetate thyroid menunjukkan gondok multinodular

Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan nodul dingin di lobus kiri tiroid

(C)

E. Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga
dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum
dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan
iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau
hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-
I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam
evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi
anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut
dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti,
pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk
diagnosa pasti.

F. Pemeriksaan Needle Biopsy (BAJAH)

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum
halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA),
mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan
dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar),
biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya
penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya,
sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.
 BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul
jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau
ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak
adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan
dari operasi.

Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan
hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang
tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya.
Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini
semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan
beberapa alasan antara lain :

o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat

walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.
o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi
di kulit.
o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat
diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim.
o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai
akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

1. Jinak
2. Mencurigakan
3. Ganas
4. Tidak adekuat.
Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah
operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit
(kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.
Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan
mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau
menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul
tiroid yang sulit.
 Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,
medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk
membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vaskuler.

G. Pemeriksaan Potong Beku

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas
waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi
definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan
encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai
sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika
secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka
dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal
mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan
operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.

H. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan
definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan
biopsi insisi.
Ada 4 tipe histologi mayor :
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary
carcinoma)
2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
 4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

8. Diagnosa Banding
1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala
hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak
keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik
Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut
Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi
simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan
otalgia.
4. Tiroiditis riedel
Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,
paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau
papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan
kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.
5. Struma hashimoto
Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai
dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa
rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid
Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
7. Karsinoma paratiroid
Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu
ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma malignum
 9. Penatalaksanaan
Untuk adenokarsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda unilateral,
dengan diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher (dengan kemungkinan
prognosis baik), dapat dipertimbangkan untuk dilakukan istmolobektomi, yaitu
hemitiroidektomi. Bila skor buruk, dianjurkan untuk tiroidektomi total. Jika telah
terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, kemungkinan besar telah terjadi
penyebaran,maka harus dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher
pada sisi yang sama. 1

10. Prognosis
Prognosis yang bisa ditetapkan tergantung dari tipe keganasannya. Tipe
karsinoma tiroid anaplastik memiliki prognosis yang paling buruk diantara yang
lainnya, dengan ketahanan hidup <5 tahun. Yang kemudian diikuti dengan
karsinoma meduler, karsinoma folikuler dan karsinoma papiler.7
 BAB IV
KESIMPULAN

Karsinoma tiroid berasal dari folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompookan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk
papiler, folikuler, atau campuran keduanya. Karsinoma meduler yang berasal dari
sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik
dapat terjadi terutama pada usia lanjut.
Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali jenis
anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien
khususnya dengan nodul yang besar mengeluhkan penekanan pada esofagus dan
trakea. Biasanya nodul tiroid tidak nyeri kecuali adanya perdarahan dalam nodul
atau kelainan tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan adalah suara
serak.
Ada beberapa faktor yang menentukan apakah sebuah nodul tiroid ganas
atau tidak. Usia pasien saat pertama kali nodul ditemukan, riwayat radiasi sinar
pengion, jenis kelamin merupakan faktor-faktor penentu keganasan. Jenis kelamin
laki-laki, meskipun prevalensi lebih rendah, tetapi kecenderungan menjadi ganas
lebih tinggi daripada wanita. Respon terhadap pengobatan dengan hormon tiroid
juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2005. 691-695.
2. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4. Vol.2.Jakarta;
EGC. Juni 2006. Hal 1981
3. Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor:
Irawati S – Ed 9 – Jakarta: EGC. 1997 Hal.1188
4. Silbernagl, Stefan. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007. Hal
280
5. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview
6. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851966-overview
7. Gardner, David G, Dolores Shoback. Lange: Basic and Clinical
Endocrinology.International Ed.8th. The McGraw-Hill. 2007. Pg.270-278
8. Cobin, Rhoda H. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical
Practice: Management of Thyroid Carcinoma. June 2001. Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf
9. Kim DW, Park JS, In, HS, Choo HJ, Ryu JH, Jung SJ. 2012. Ultrasound-
based diagnostic classification for solid and partially cystic thyroid
nodules. ANJR. 33:1144-49
10.