Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi ....................................
...............................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Fotocopy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

...................,..............
Pemohon

....................................