I. Karakteristik Responden
1. No. Responden :
2. Nama (Inisial) :
3. Usia :
4. Jenis kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
5. Pendidikan : (1) Tidak sekolah (2) SD
(3) SMP (4) SMA
(5) Perguruan tinggi (6) Lainnya ...
III. Alamat :
IV. Pengetahuan Keselamatan penyelaman
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap paling benar dan tepat.
1. Salah satu persiapan bagi seorang penyelam adalah ?
a. Menggunakan pakaian yang pas dan tidak ada kerutannya
b. Menggunakan pakaian yang baru dan ada kerutannya
c. Menggunakan pakaian yang longgar
d. Menggunakan pakaian yang tidak pas dan ada kerutannya
8. Lama menyelam yang ideal bagi seorang penyelam yang baik adalah ?
a. 2-6 jam/hari
b. 8-12 jam/hari
c. Lebih dari 12 jam/hari
d. Tidak ada ketentuan waktu
9. Perubahan tekanan saat menyelam akan berakibat terutama pada sakitnya gendang
telinga, untuk itu penyelam harus melakukan penyesuaian melalui ?
a. Naik ke permukaan dulu
b. Equalizing (menyamakan tekanan)
c. Tetap di kedalaman
d. Peregangan telinga
11. Jika anda mengalami kehabisan udara pada saat menyelam dan anda tidak dapat
melihat keadaan sekitar, maka anda harus ?
a. Meluncur naik permukaan
b. Naik ke permukaan sambil menahan panas
c. Naik ke permukaan secara terkontrol
d. Mencari tempat yang bisa melihat keadaan di sekitar dengan jelas
12. Jika penyelam yang sedang berada dikedalaman dan merasa tidak mampu berfikir baik
dan tidak mampu mengambil keputusan dengan cepat, maka ini adalah gejala ?
a. Keracunan zat kimia
b. Keracunan air
c. Keracunan oksigen
d. Keracunan makanan
13. Seperti apa bentuk penutup kepala yang baik digunakan bagi seorang penyelam ?
a. Menutupi semua bagian kepala
a. Tidak menggunakan penutup kepala
b. Penutup kepala yang tidak ada lubangnya di daerah telinga
c. Penutup kepala yang ada lubangnya di daerah telinga
14. Cara yang baik untuk ekualisasi (menyamakan tekanan) saat menyelam adalah ?
a. Bernafas terus menerus pada saat naik
b. Tetap bernafas secara bertahap
c. Pijit hidung dan tutup mulut
d. Pijit hidung dan tutup mulut kemudian menghembuskan melalui hidung secara
wajar
A. Tuli Konduktif
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda merasakan adanya gesekan pada telinga ?
2 Apakah anda pernah mengalami nyeri hingga mengakibatkan
keluarnya cairan pada telinga anda ?
3 Pada saat menyelam kedalaman 2 meter apakah anda pernah
mengalami rasa tersumbat pada telinga anda ?
4 Apakah anda pernah mengeluarkan sumbatan tersebut hingga
mengakibatkan keluarnya cairan pada telinga anda ?
5 Apakah anda pernah mengalami nyeri yang diikuti dengan
masuknya air dingin ke dalam telinga anda ?
B. Tuli Sensorineural
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
6 Apakah anda pernah mengalami nyeri pada telinga hingga
menyebabkan pusing dan mual ?
7 Apakah anda sering mendengar suara keras, seperti suara mesin
kapal ?
8 Apakah anda jelas mendengar saat pengucapan huruf “s” dan
“ch”?
9 Apakah anda mengalami telinga berdenging ?