VISUM ET REPERTUM

Disusun Oleh:
Vaniseery A/P Subramaniam (110100393)
Riri Oktavani Banjarnahor (130100259)

Pembimbing:
dr. Agustinus Sitepu, M. Ked (For), Sp.F

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2018
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. M. DJOELHAM BINJAI
Jalan Sultan Hasanuddin No. 9, Kota Binjai, Sumatera Utara 20741
Telp. (061) 921372-118

Nomor : B-178/IV/VER/2017 Medan,08 Nopember 2017

Sifat : Rahasia
Lampiran : Foto Lembar Permintaan Visum dan Foto Luka
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n. DUPA YEHEZKIEL MARANATHA SINAGA

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Riri Oktavani Banjarnahor NIP.130100259 adalah
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Dr. R. M. Djoelham Binjai, telah melakukan pemeriksaan pada hari rabu tanggal delapan
nopember dua ribu tujuh belas pukul tujuh belas Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Dr. R. M. Djoelham Binjai,
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Utara Resor Binjai Timur, Nomor Polisi: B/10/XI/2017/SPKT-C tertanggal delapan
nopember dua ribu tujuh belas, yang ditandatangani oleh Urfanizal, pangkat AIPTU, NRP.
66070178, yang pada surat permintaan visum tersebut korban………………………………..
Nama : DUPA YEHEZKIEL MARANATHA SINAGA ........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.. .....................................................................................................
Umur : 18 Tahun ......................................................................................................
Agama : Kristen Protestan ..........................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta ...................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia ......................................................................................................
Alamat : Jl. Ikan Hiu No.18 Lk. II Kel. Tanah Tinggi Kec. Binjai Timur .................

Halaman 1 dari 5
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. M. DJOELHAM BINJAI
Jalan Sultan Hasanuddin No. 9, Kota Binjai, Sumatera Utara 20741
Telp. (061) 921372-118

HASIL PEMERIKSAAN ...........................................................................................................

1. Korban datang ke rumah sakit berjalan kaki bersama penyidik, dalam keadaan sadar, dan
dapat berkomunikasi dengan baik. ...........................................................................................
2. Pada saat pemeriksaan dijumpai keadaan umum korban baik, tekanan darah seratus
sepuluh per delapan puluh tekanan air raksa, nadi delapan puluh delapan kali permenit,
pernapasan dua puluh satu kali permenit, suhu tiga puluh tujuh derajat selsius ......................
3. Dijumpai luka memar berwarna merah kebiruan pada kelopak atas mata kanan dengan
ukuran panjang 5 (lima) sentimeter, lebar luka 1,5 (satu koma lima) sentimeter. Dijumpai
luka memar berwarna merah kebiruan di bawah kelopak bawah mata kanan dengan
ukuran panjang 2 (dua) sentimeter, lebar luka 1 (satu) sentimeter. Dijumpai selaput putih
mata kanan tampak berwarna merah ........................................................................................

KESIMPULAN..........................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan, dijumpai korban mengalami luka memar pada kelopak atas mata
kanan dan di bawah kelopak bawah mata kanan disebabkan karena trauma tumpul dan luka
ini tidak menimbulkan halangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari sebagai seorang
pedagang .......................................................................................................................................

PENUTUP ....................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP)………………………………………………………………..

SMF Kedokteran Kehakiman

A.n Kepala Rumah Sakit Umum Dr. R. M. Djoelham Binjai

(distempel dan ditandatangani)

dr. Riri Oktavani Banjarnahor

NIP. 130100259

Halaman 2 dari 5
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. M. DJOELHAM BINJAI
Jalan Sultan Hasanuddin No. 9, Kota Binjai, Sumatera Utara 20741
Telp. (061) 921372-118

Halaman 3 dari 5
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. M. DJOELHAM BINJAI
Jalan Sultan Hasanuddin No. 9, Kota Binjai, Sumatera Utara 20741
Telp. (061) 921372-118

Halaman 4 dari 5
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. M. DJOELHAM BINJAI
Jalan Sultan Hasanuddin No. 9, Kota Binjai, Sumatera Utara 20741
Telp. (061) 921372-118

Halaman 3 dari 5